危重患者病情观察要点

主讲人：孙璐日期：2019.10.30危重患者病情观察要点一、病情观察的定义及意义二、病情观察的要求三、病情观察的基本方法四、病情观察的内容五、消化系统观察要点

目录一、定义及意义病情观察定义

指医护人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程。要求：整体性连续性病情观察的意义

及时发现病情变化预见病情变化为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间二、要求病情观察的要求01020304051、广博的医学知识2、严谨的工作作风3、高度的责任心4、训练有素、敏锐的观察能力5、五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录三、基本方法病情观察的基本方法利用感觉器官观察观察病人的方法。包括视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊、询问。（一）直接观察法（二）间接观察法通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息。借助仪器获得疾病信息。四、内容意识病情观察内容瞳孔生命体征肢体活动、肌力各种管路（一）意识意识的定义意识障碍的几种类型

意识障碍程度的评估意识意识大脑觉醒的程度对外界刺激做出判断的能力中枢神经对刺激做出应答能力意识的内容定向力、感知力、注意力、记忆力、情感和行为意识障碍嗜睡:持续睡眠状态，能被叫醒，醒后勉强配合检查及回答简单问题，停止刺激后即又入睡中昏迷浅昏迷昏睡嗜睡深昏迷以觉醒度改变为主的意识障碍昏睡:处于沉睡状态，但对语言的反应能力尚未完全丧失，高声呼唤可唤醒，并能含糊、简单而不完全的答话，停止刺激后又复沉睡。对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应浅昏迷：意识丧失，仍有较少的无意识自发动作。对周围事物及声、光刺激全无反应，但对较强刺激如疼痛有反应。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射仍然存在。生命体征无明显改变中昏迷：对各种刺激均无反应，自发动作较少。对强度刺激的防御反射、角膜和瞳孔对光反射均减弱，生命体征已有改变，大小便潴留或失禁深昏迷：对外界任何刺激全无反应，各种反射消失，生命体征已有明显改变，呼吸不规则，血压或有下降，大小便多失禁（二）瞳孔正常瞳孔直径为3—4mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏生理情况下，偶有瞳孔不等大者，但两侧差别一般＜0.25mm。瞳孔散大＞5mm瞳孔缩小＜2mm瞳孔瞳孔变化双瞳时大时小不定

脑干损伤ACB一侧瞳孔扩大中脑受压双侧瞳孔不等大

脑疝（三）生命体征

体温

脉搏

呼吸

血压体温

医学上所说的体温是指机体深部的平均温度，体温的相对恒定是机体新陈代谢和生命活动正常进行的必要条件。

正常腋温36—37℃体温低热：37.3—38℃

发热程度的划分（以口温温度为标准）中等热：38.1—39℃高热：39.1—41℃超高热：41℃以上体温吸收热一般在38℃以下，加强生活护理，不需特殊处理感染热中枢热应用抗生素治疗，采取相应的措施以减少脑细胞耗氧量，包括酒精擦浴头置冰袋或冰帽发热可分为：脉搏脉搏脉率：成人为60—100次/分脉搏的强弱：取决于动脉充盈程度和脉压的大小脉律：正常的脉律搏动均匀规则，间歇时间相等脉搏B2、节律异常：间歇脉、二联律、绌脉C3、脉搏强弱异常：洪脉、丝脉D4、紧张度的异常：动脉硬化时管壁可变硬失去弹性A1、频率异常：速脉、缓脉异常脉搏：呼吸z正常成人呼吸：16—20次/分呼吸中枢位于延髓、脑桥呼吸形态图异常呼吸名称特点疾病异常呼吸频率异常呼吸过速＞24次/分高热、甲亢呼吸缓慢＜10次/分颅内压增高深度异常深度呼吸（库斯莫呼吸）深而大糖尿病酮症酸中毒浅快呼吸浅快而不规则肺胸膜疾病或濒死患者节律异常潮式呼吸（陈施氏呼吸）潮水般起伏多见于中枢神经系统疾病间断呼吸（毕奥呼吸）呼吸和呼吸暂停交替出现常发生在临终前声音异常蝉鸣样呼吸蝉鸣样音响多见于喉头水肿、异常等鼾声呼吸呼吸时粗大的鼾声多见于昏迷患者形式异常胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹部呼吸肋骨骨折、肋骨神经痛腹式呼吸↓胸式呼吸↑胸式呼吸大量腹水、腹腔巨大肿瘤血压血压：是血管内流动着的血液对单位面积毛细血管壁的侧压力（压强）。正常血压范围：成人在安静时收缩压90—139mmHg舒张压60—89mmHg脉压差30—40mmHg血压目前高血压测定方法包括诊室血压、家庭血压及动态血压测量，其中诊室血压测定是高血压诊断“金标准”。

高血压诊断分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）高血压诊室≥140≥90家庭≥135≥85动态血压24小时≥130≥80白天≥135≥85夜间≥120≥70血压（四）肢体活动、肌力肌力：是指肌肉的收缩力，一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、内收、旋前和旋后等功能，适用于上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪。六级（0—5级）肌力记录法0级完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体运动2级肢体可移动位置，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做对抗阻力的运动，但肌力减弱5级肌力正常1度需要使用设备或器械（如拐杖，轮椅）2度需要他人的帮助，监护和教育3度既需要他人的帮助，也需要设备和器械4度完全不能独立，不能参加活动肢体活动能力3、人工气道（口咽通气管、气管插管）（五）各种管路的观察2、留置尿管1、留置胃管适应症：凡不适合经口进食者如昏迷、口腔疾患消化道大出血者为防止误吸、治疗用药、观察出血情况胃管

肠内营养护理要点：判断导管正确位置病人的体位：床头抬高30—45°营养液的输注：分为定时灌注、连续输注和间歇输注适应症：昏迷的患者，应该留置尿管有利于保持皮肤的完整性能够精确地评估出入量观察颜色、性质防止尿潴留和充溢性尿失禁长期导尿的患者应每天进行护理尿管尿潴留的护理：心理护理隐蔽的环境：关闭门窗、屏风遮挡，无关人员回避促进诱导排尿：如调整体位、听流水声、按摩、热敷及针灸等建立良好的排尿习惯必要时给予利尿药上述措施无效可采取导尿人工气道口咽通气管注意事项：1、通气管长度合适：太短不能有效抬起舌根，太长，可能达到咽喉部抵触会厌，引起咳嗽和喉痉挛。2、注意口腔清洁，做好口腔护理。3、有呕吐病人，要及时吸出口腔内呕吐物，以免误吸。4、放置通气管时不利于咳嗽，故气道梗阻好转，要及时拔除。人工气道气管插管固定的注意事项：1、固定后注意听诊双肺呼吸音是否一致2、每24h更换牙垫，并将导管位置从口腔一侧移至另一侧3、若口腔内分泌物浸潮固定胶布，随时更换胶布重新固定4、应尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点的压迫，要充分利用呼吸机管路的支架（三）人工气道吸痰的注意事项1、吸痰管长度应选择以深入气管插管下方1—2cm为宜。2、宜选择吸痰管内径的1/2粗细或小于人工气道内径1/2。3、过去常规2h吸痰一次，经验证明这样更易损伤血管；不必要的刺激反而会使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸不畅，通气量下降、窒息。所以按需吸痰是保持呼吸道通畅的关键。听诊气道压力报警SPO2下降血气分析胸片按需吸痰的标准人工气道不当吸痰的后果气道黏膜损伤肺不张加重缺氧心律失常哮喘患者，诱发支气管痉挛五、观察要点消化系统的观察

消化系统观察要点有无恶心、呕吐、呕吐物的量或性状观察腹部症状：有无腹胀、压痛、反跳痛、大便次数及其性质、肠鸣音变化情况观察肝脾有无肿大、腹水胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。消化系统的观察01大便颜色观察：柏油样便—提示上消化道出血陶土色—提示胆道梗阻02暗红色血便—提示下消化道出血03果酱样便—肠套叠、阿米巴痢疾04粪便表面有鲜红色血液—痔疮或肛裂白色米泔水样便—霍乱、副霍乱0506出血量的判断大便隐血试验（+）提示每天出血量＞5—10ml出现黑便提示每天出血量＞50—100ml胃内积血达250—300ml可引起呕血出血量＞400—500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状出血量＞1000ml，出现急性周围循环衰竭的表现，严重者引起失血性休克继续或再次出血的判断：1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色。2、黑便次数增多，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进。3、补液、输血好转后又恶化，中心静脉压不稳定。4、血红蛋白、红细胞、血细胞比容进行性下降。5、网织红细胞持续增高。6、补液与尿量正常时，血尿素氮持续升高。7、门脉高压病人原有脾大，出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大提示出血未止。消化道息肉切除术后的观察要点饮食指导病情观察用药护理生活指导心理护理饮食指导饮食指导：消化道息肉切除者，术后禁食24—72h如无异常，流食或半流食3—4天

饮食原则：清淡易消化，少量多餐，逐渐过渡到普食病情观察监测生命体征和意识的变化，特别是血压和脉搏的变化可以直接反应是否有活动性出血以及出血程度。观察呕血与黑便的次数、量、性状及伴随症状。观察有无腹痛及腹痛的部位、性质、程度和时间。生活及心理指导生活指导心理护理术后耐心向患者说明术后注意事项，帮助患者树立信心，使其得到温暖，能更好的配合治疗和护理。＜0.5cm的小息肉术后卧床休息6h，较大息肉，嘱患者绝对卧床休息2—3天，2周内避免剧烈运动。加强口腔卫生保持口腔清洁。并发症的观察√√并发症1、出血2、穿孔若腹部疼痛加剧，有便血且出血量多，伴面色苍白、四肢发冷、速脉、血压下降等，应及时报告医生。如剧烈腹