围术期血压管理

前言:麻醉期间必须维持足够的组织灌注,可是不容易评定组织灌注。心输出量和肺动脉楔压是有用的监测手段，但现在我们常把血压和心率作为重要的血流动力学指标。择期术前低血压并不常见，碰到术前低血压，我们应当认真分析因素并对症解决。手术过程中低血压可能与麻醉有关，而术后以高血压为主。围手术期低血压解决应当快速、安全、有效并明确一种最优管理方案以避免并发症的发生。1、围手术期低血压定义、测量1.1围手术期低血压定义基础血压的定义:是指在基础代谢下测得的血压。所谓基础代谢就是安静状态，指人体产生的能量只维持生命（心跳、呼吸、体温…）时。几乎是一种很难达成的条件，但是我们普通测得的血压能够等同于基础血压。临床工作中通用的基础血压是指患者半小时内禁烟、禁咖啡、排空膀胱，安静环境下在有靠背的椅子安静休息最少5分钟，最少测量2次，应间隔2分钟重复测量，取2次读数的平均值。如果2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量成果。Robert等回想分析比较了06月到12月耶鲁大学医学院2807例日间手术（DOS）病人手术当天和术后6个月初级保健血压值的变化，成果发现DOS收缩压（SBP）比随即的初级保健收缩压高出5.5mmHg，DOS舒张压（DBP）比随即的初级保健舒张压高出1.5mmHg。作者认为SBP偏差5.5mmHg比预想的小,而DBP1.5mmHg的偏差在临床上是微局限性道的。现在定义围术期血压基础值的办法是患者在术前等待区测量的血压和进手术室后第一次测量的血压值的平均值。医生依靠什么判断手术过程中的最低容忍血压，现在还没有“一种尺寸”适合全部患者，术中低血压还没有统一的定义，不同文献报道采用不同的原则。诸多测量指标被用于分析如收缩压（SAP）、平均动脉压（MAP）、各参数基线变化和组合、低血压持续时间、液体或血管升压药的使用，但一向没有用舒张压来定义过。Bijker等综合四大麻醉杂志发现有不不大于50种的定义，根据现在所使用的定义，麻醉管理中有5%—99%的患者发生围术期低血压。根据低血压多个不同定义，椎管内麻醉下剖宫产术低血压发生率在7.4%和74.1%之间。最惯用的定义是：1、

收缩压较基础血压下降20%，占13%的文章2、

收缩压不大于100mmHg或者基础血压下降不不大于30%，占8%的文章3、

收缩压不大于80，占7%的文章只有50%文章定义了基础血压，大多数是麻醉诱导前的血压。大多数的文章都提及了血压测量的次数，只有10%的文章特别提出低血压维持多少时间才是低血压。即使我们认为低血压与并发症有关，但造成并发症的低血压阈值和持续时间并没有明确。普通围手术期低血压定义为收缩压减少20%以上。1.2

围手术期血压测量血压测量可采用有创或无创测量办法。比起无创血压监测，有创动脉血压能够观察到血压的急性变化，当患者需要持续监测时有创动脉血压是首选办法。另外，测量的位置可引发血压读数的明显差别。在血压下降时，股动脉比桡动脉更能精确地预测平均动脉压，而我们普通在桡动脉处进行有创血压测量。我们需要懂得的一点是胳膊、脚踝和小腿处所测的血压是不一致的：在小腿和脚踝处测的平均动脉血压比在手臂处要高（分别高4和8mmHg）。2、围手术期血压影响因素2.1高血压患者术前抗高血压药品的影响在术前解决中，绝大多数高血压患者抗高血压药品应持续到手术当天，只有肾素-血管紧张素系统拮抗剂需要停用。2.1.1钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂不会造成麻醉诱导后过大的反映性低血压。他们能够安全地继续使用到手术当天，但患者围手术期心室功效受损和/或血容量局限性时应谨慎。2.1.2肾素-血管紧张素系统的拮抗剂肾素-血管紧张素转换酶克制剂（ACEIs）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARAS）和麻醉之间的互相作用是有争议的。全身麻醉时ACEIs或ARAS可能增加顽固性低血压的发生率。尽管如此，ACEIs与β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗之间低血压的发生率无统计学意义，在近来的一项动物实验中，卡托普利治疗比未使用卡托普利治疗的老年大鼠异丙酚解决后体现出更低的平均动脉压。这项研究表明ACEI通过非NO依赖性途径增强异丙酚舒血管作用，与之前异丙酚典型血管反映路过相反。现在国际准则提出手术当天应停用ACEIs和ARAS药。然而Sear建议手术当天继续降压治疗，特别是对于门诊手术患者，ACEI治疗不会进一步加剧小手术全凭静脉麻醉的血压下降状况。ACEIs或ARAS和椎管内麻醉之间的互相作用研究较少。2.1.3利尿剂利尿药术前不须停用但围手术期间应谨慎使用，由于利尿剂可能与血容量局限性和低钾血症有关。2.1.4高血压药品联合应用患者服用几个降压药品更容易发生术中低血压。利尿剂与ACEIs或ARAS联合应用增加非心脏手术患者低血压的发生率。患者在服用三个或更多的抗高血压药品时全身麻醉过程中需要更多的升压药。2.2全身麻醉对血压的影响2.2.1全身麻醉低血压常见于全麻诱导后与手术开始之间。低血压定义为MAP下降超出40％和MAP不大于70mmHg或单纯MAP不大于60mmHg,低血压发生率预计在ASAI-II患者为7.7％和ASAIII-V12.6％。麻醉诱导后低血压预测因素涉及：ASAIII-V、基础MAP<70mmHg、年纪不不大于50岁、麻醉诱导时芬太尼和丙泊酚使用量增加。2.2.2静脉注射剂丙泊酚引发的低血压是由于克制了交感神经系统和压力感受性反射调节机制。但即使减少丙泊酚剂量，其比依靠咪酯降压作用还是更明显。依靠咪酯通过维持交感神经和植物神经反射而保持血流动力学稳定。严重主动脉瓣狭窄患者，依靠咪酯比异丙酚麻醉诱导后较少发生低血压。2.2.3挥发性麻醉剂挥发性麻醉剂可用于诱导和/或麻醉维持。它们与心肌保护作用有关联并改善离体心脏缺血后细胞水平恢复，有心肌缺血风险患者非心脏手术挥发性麻醉剂全身麻醉维持含有稳定的血流动力学，对心肌保护是有利的。2.3椎管内麻醉对血压的影响椎管内麻醉克制交感神经使全身血管阻力减少，从而造成静脉回流减少引发血压减少。交感神经阻滞的范畴由脑脊液中麻醉药的头侧分布拟定，麻醉药量影响阻滞程度。病人体位对椎管内麻醉的影响已经在产科得到了较好的评价。产妇区域麻醉时当收缩压低于100mmHg或低于基础血压的20％以上时为低血压，常见于椎管内麻醉的患者。减少低血压风险的办法涉及静脉补液、避免压迫静脉以及注旨在施行区域麻醉后血压监测的间隔时间。与坐位相比，进行椎管内麻醉的剖腹产侧卧位时较少发生低血压。与此相反，椎管内麻醉的剖腹产术，坐位保持5分钟将造成较低的感觉阻滞水平和麻黄素需求的减少。2.4其它影响围手术期血压的因素2.4.1

心肌收缩力、心律失常麻醉药、心血管药品、急性心功效障碍影响心肌收缩力造成血压下降。

2.4.2全身血管阻力（SVR）减少麻醉期间使用的多个药品均可造成SVR减少。交感神经阻滞、严重的低氧血症、肾上腺功效不全等也可造成SVR减少，从而影响血压。

2.4.3静脉回流局限性血容量为血压变化的一种核心因素。失血或脱水造成血容量减少是围手术期低血压的常见因素。手术操作、妊娠子宫等压迫腔静脉和胸内压增加影响静脉回流，造成回心血量减少2.4.4围手术期的体位和手术技术直立坐位或沙滩椅位与低血压的发生率和脑缺血风险有关。在沙滩椅位时行肩部手术，术前服用降压药品增加术中低血压的发生。肥胖患者手术气腹能够造成心输出量急剧减少但不会影响MAP。2.4.3机械通气机械通气特别是呼气末正压通气，胸腔内血管床和心脏容量减少，并通过Franck-Starling定律减少心脏充盈量和心输出量。事实上机械通气减少右心室前负荷（静脉回流）并增加右心室后负荷（肺血管阻力）和左心室后负荷，这些效应可能会造成低血压。2.4.4过敏和败血症当不明因素急性低血压时必须考虑过敏引发。在重度脓毒症患者，围手术期复苏最基本原则是液体治疗、升压药、强心剂和抗生素治疗。3、围手术期血压管理目的 3.1神经外科手术管理坐位手术患者时，血压应以外耳道水平为校正点进行调零并且使MAP维持在60mmHg以上。对下列状况应主动维持血压：新近脊髓损伤、存在脊髓受压或受伤的危险、某种疾病引发的血管受压（普通是颈部脊髓硬化伴或不伴后纵韧带硬化），或某种特定的手术引发脊髓受牵拉的患者。期间血压尽量维持在苏醒状态的平均血压水平或波动范畴在10％以内。3.2创作患者复苏目的复苏早期维持收缩压在80-100mmHg。休克患者液体疗法维持收缩压在80-90mmHg。后期复苏的目的，维持收缩压高于100mmHg。全部创作患者中最含有挑战性的是严重TBI（创作性脑损伤）同时存在出血性休克的患者。创作性脑损伤（TBI）患者的预后不良与轻度的低血压和低氧血症有关.适宜的血压是多少？许多研究，特别是爱丁堡大学的研究表明当CPP不大于70mmHg时脑灌注开始下降。Roberstson等进行了一项临床研究，比较了TBI患者在ICU治疗中维持颅内灌注压（CPP=MAP-ICP）在70mmHg与50mmHg,其成果显示前者提高脑生存率，但是预后并没有明显差别，这可能与维持CPP在70mmHg时出现有关心肺事件的发病率有关。脑外伤基金会给临床医师最新的建议是推荐CPP目的值在50-70mmHg。重度TBI后单次发作低血压（定义为收缩压低于90mmHg）可使患者发病率明显增加，并且死亡率上升一倍。低血压合并低氧可使死亡率增高2倍。因此收缩压应避免低于90mmHg，目的值为MAP不不大于70mmHg，直到建立ICP监测和CPP（脑灌注压）能达成目的值，治疗目的是成人颅脑外伤后48小时内通过支持循环和控制颅内压来维持颅内灌注压（CPP）在60mmHg以上，以确保正常脑血液灌注。严重TBI患者开始ABCDE解决后，就应开始采用办法逐步维持CPP，其现在建议的目的范畴是50-70mmHg。3.3血管外科手术麻醉3.1.1血管外科疾病患者两臂的动脉压可能有很大差别，因素是锁骨下动脉和腋动脉可能存在粥样硬化病变，造成患侧的动脉压低，拟行颈动脉手术者两臂血压不等的发病率最高。为避免出现低血压假象，应当对两臂的血压进行核算，术中监测应选择血压高的手臂。也有两臂都有病变而造成血压值低的可能，此状况下经股动脉测压的最佳选择。外周血管疾病患者应尽量避免股动脉穿刺。3.1.2颈动脉阻塞性疾病与脑卒中的联系已经非常明确。普遍接受的做法是，为增加侧循环血流，防止脑缺血，术程中将血压控制在正常范畴的较高水平，在颈动脉阻断期间尤应如此。当患者对侧颈内动脉阻塞或严重狭窄时，同时颈动脉阻断期间没有神经生理学监测，可实施诱导性高血压，即使血压高于基础水平10-20％。颈动脉内膜剥脱术后低血压的发生率几乎与高血压相称，区域麻醉后低血压更为常见。颈动脉窦压力感受器的过分反映或再激活起重要作用。应当及时纠正低血压，以避免造成脑缺血和心脏缺血。3.4

脑死亡器官供体术中管理当脑功效丧失后，必然引发一系列病理生理变化。如果不采用适宜的干预方法，可在数日内造成潜在供体器官的死亡。并且确认一种可能的供体的器官、宣布脑死亡、订立同意书以及到最后获取器官还需要几天时间。因此，围术期血液动力学的稳定对避免供体器官的损伤或功效丧失至关重要。从最初的高血液动力学反映之后会出现低血压、心排出量减少、心肌功效障碍.管理指南规定收缩压＞100mmHg（平均动脉压70-110mmHg），治疗低血压时首先要补充液体，输入晶体和胶体溶液，偶然也输血，尽快纠正低血容量以增加尿量。摘取肺和胰腺时，输胶体优于输晶体。3.5有关老年患者控制性低血压与否有害的问题也不清晰。有研究表明老年患者在骨外科手术期间能安全地接受控制性降压麻醉（平均动脉压45-55mmHg），而并不增加危险.4、围手术期低血压管理进展围术期血压波动与多个急性机械性和生理性的干扰有关，像气管插管、体外循环、全身炎症反映、主动脉夹闭、儿茶酚胺过分释放（手术应激反映）、再灌注损伤、血容量快速变化、周边血管收缩、心脏反射变化和麻醉局限性等。这些变化造成微血管血液流速变化，增加心肌耗氧量，左室舒张末期张力，心内膜下冠状动脉灌注局限性等。术中低血压是围手术期心血管并发症的危险因素，除了能够引发心律失常，心脏衰竭，和/或肾功效衰竭外，最值得注意的是心肌梗塞。SachinKheterpal等研究发现与现在的危险分层指数（年纪>68，体重指数>30，急诊手术，以前的冠状动脉介入治疗或心脏手术，充血性心脏衰竭，脑血管疾病，高血压，手术时间>3.8小时，术中使用1个或多个单位红血细胞）比较，术中MAP下降40%和MAP不大于50mmHg（每10分钟计算一次）与心脏不良事件有关。在正常或去神经支配肾，当平均动脉压维持在60-160mmHg时，都能维持肾的自主调节。Walsh等在一项观察性研究涉及33300例非心脏手术中具体统计血压值和临床结局成果显示术中平均动脉压平均动脉压不大于60有急性肾损伤（AKI）的风险，不大于55有急性心肌损伤的风险。他们进一步报告MAP上升到55毫米汞柱时间（1-5，6-10，11-20和>20分钟）都增加了AKI和心肌梗死的风险，阐明术中短暂一段时间MAP不大于55mmHg也与急性肾损伤和心肌损伤有关。另外，不大于55毫米汞柱MAP超出20分钟与30天死亡率明显有关。作者建议术中的平均动脉压不不大于55mmHg。Little等回想性分析了149例肾移植患者，成果发现任何时间统计平均动脉压（MAP）不大于70毫米汞柱与移植肾功效延迟（DGF）明显关联，而中心静脉压（CVP）不大于8厘米水柱与DGF没有有关性。围手术期脑卒中和低血压的阈值和持续时间还不完全清晰。低血压是术中或者术后卒中的重要因素。在一项回想性的研究中，普通外科术后42个患者（0.1%）发生了卒中，术中、术后10天内发生的缺血性卒中与平均动脉压相对于术前基础值减少30%有关。Limburg等指出术后低血压更容易出现在卒中。相对于术中监测，我们术后血压监测管理并没有予以足够的重视。现在的合理办法是控制平均动脉血压在25-30%内的波动。Lam等报告二例术中低血压病例。第一例50岁健康男性沙滩椅位全麻下行肩部手术，术后出现脑卒中。术中收缩压保持90毫米汞柱10分钟与术后脑部影像学提示Willis环的解剖变异被认为是重要因素。第二例19岁女性，椎管内麻醉复合全麻下行回肠肛门再造术，术后第4天发现硬膜外感染。作者认为术中MAP维持在50-55mmHg2.5小时和头高脚低位造成脊髓供血局限性是重要因素。DeMariaSJr等回想性调查了827例肝移植患者以拟定血流动力学变化与不良后果之间的联系。每5分钟计算了平均动脉压（MAP）。肝移植中血压波动是常见的，但可能与不良后果有关。成果显示30天死亡率和移植失败血流动力学预测因素涉及MAP持续时间<50mmHg和BP不稳定时MAP变化>25％。DanielI.Sessler等回想性调查发现低MAC和低MAP组合能够明显预测死亡率，当尚有低BIS时，死亡风险更大。三低组合（低MAC、低MAP、低BIS）是住院停留时间和术后死亡率的预测因素，并且这种关联特别重要，由于每项低阈值（MAP不大于75毫米汞柱、BIS不大于45和MAC不大于0.8）是在许多麻醉师容忍的范畴内。但是近来Miklos等研究了杜克大学医学中心1月和12月之间16263例（53±16岁）非心脏手术，发现“三重低”状态持续时间与围手术期或术后中长久非心脏手术死亡率之间没有关联。尚有许多因素影响围手术期血压，例如患者有关的因素（年纪、心血管状态和术前抗高血压药品治疗）和手术有关的因素（手术类型、麻醉方式及手术时间点）。5、如何避免围手术期低血压5.1全身麻醉药品滴定为限制静脉药品所致低血压，麻醉可根据临床反映滴定用药，特别是在老年人或脓毒症患者。在重度脓毒症患者，相比麻醉诱导药的选择，麻醉药品管理更重要，脑电双频指数（BIS）监测可能是有协助的，BIS能够监测麻醉深度。深度麻醉(BIS不大于45)与术后并发症和死亡率有关。5.2低血压治疗必须保持正常血容量以避免术中低血压。低血压时必须快速予以静脉升压药和减少麻醉深度来减少低血压的持续时间（图1）。5.2.1病因必须根据因素解决术中低血压，因此核心是要拟定围手术期低血压病理生理过程：麻醉药作用、血容量减少、体位或外科方面、心脏病、机械通气作用或过敏性反映。另外，低血压的严重程度、有关症状和初始治疗的效果可用于指导后续治疗。麻醉诱导后低血压重要与血管扩张（麻醉药的效果）和机械通气有关。术中低血压可能与血容量局限性、高剂量的麻醉药和心力衰竭有关。短效升