椎管内麻醉效果评定及失败的原因分析

椎管内麻醉的效果评定及失败的原因分析高台县中医医院麻醉手术科

鲁惠英一、椎管内麻醉（硬、腰、骶）效果评级标准

Ⅰ级：麻醉完善、无痛、肌松良好、安静，为手术提供良好条件，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。Ⅱ级：麻醉欠完善，有轻度疼痛表现，肌松欠佳，有内脏牵引痛，需用镇静剂，血流动力学有波动。（非病情所致）Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛明显或肌松较差，呻吟躁动，辅助用药后，情况有改善，但不够理想，勉强完成手术。Ⅳ级：需该其他麻醉方法（改变麻醉方式），才能完成手术。二、椎管内麻醉失败原因及对策椎管内麻醉包括硬膜外麻醉、腰麻和腰硬联合，文献报告硬膜外麻醉失败率为0.793%～15.38%，腰麻失败率为2.1%～4.5%

1.硬膜外阻滞失败情况

•阻滞范围过窄或偏于一侧，达不到手术要求；

•阻滞不全（有麻醉平面），病人有痛感或肌松不够；

•完全无效、穿刺不成功；

•呼吸循环严重受抑制而被迫放弃；二、椎管内麻醉失败原因及对策2.硬膜外阻滞失败原因

•麻醉选择欠妥

•硬膜外阻滞操作不当

•硬膜外阻滞管理不佳

3.麻醉选择欠妥的情况

•脊柱畸形、退行性变、韧带钙化、过度肥胖（高度水肿）；

•多次硬膜外阻滞，尤其是脊柱手术、外伤史；

•术前评估不详，访视；

•硬膜外阻滞不能阻滞迷走神经

•术前未了解病人病理生理改变

•精神病、不合作

•局麻药过敏反应

二、椎管内麻醉失败原因及对策

•伴有间歇跛行的高龄患者，多有小关节肥大、椎管狭窄、黄韧带骨化导致硬膜外间隙骨性狭窄而穿刺困难或失败。此类患者常规注药后阻滞平面过低，不能达到手术效果

–避免方法：采用全身麻醉

•肥胖病人由于体表定位困难，穿刺针误入小关节间隙或椎旁间隙机率较大，并且较多时候不能按操作规范进行，所以失败率高

–避免方法：穿刺前认真确定穿刺间隙或改用全身麻醉

二、椎管内麻醉失败原因及对策

•椎板减压或椎髓核摘除术后出现硬膜外间隙粘连，或者椎板切除后软组织增生挤压硬膜囊导致与椎管紧密粘连，穿刺针不能顶开并难以顺利置入导管

–避免方法：避免手术处穿刺

•椎管内壁与硬脊膜粘连，直接将穿刺针误入蛛网膜下间隙，注射大量局麻药产生全脊麻。

–避免方法：禁忌硬膜外单次穿刺注药，坚持置管后注射2-3ml、试验剂量麻醉药5ml;±监测麻醉平面;

关于麻醉选择欠妥的处理•改换麻醉

-局麻

-全麻

•全凭静脉

•气管内插管

硬膜外阻滞操作不当的情况•体位不当，定位和操作失误

•误伤血管神经或多次穿破硬膜

•误入椎旁肌群（出现麻醉平面局限，单侧或两三个脊髓节段现象）

•导管过软或穿刺针不匹配

•导管插入过短或固定不牢

•误入蛛网膜下间隙

•导管未按预期方向插入

•后纵韧带致密而致单侧阻滞

•导管扭折或血块阻塞

•操作中注入过多空气或液体

硬膜外阻滞操作不当的处理•关于穿刺角度

–对病人脊柱的观察，要有整体概念，估测椎管立体位置

–T10以下间隙的穿刺，绝大多数是垂直，主要是能够正确穿过两椎体间、由黄韧带封闭的缺口；

–针顶在骨头，最常见是顶在上下关节附近的椎弓上。这时应完全退针，调整横断面夹角，如不退针，依靠针的硬度强行改变方向，往往达不到目的；

–需要关注脊柱腰突局部的解剖改变，它会使L3上下2-3个间隙矢装角改变，不再是垂直，尤其是矮胖、骨骼粗大，腰部灵活性差的病人，表现更突出；

–除非是患者屈曲体位不能配合，或是棘上、棘间韧带严重钙化，否则在低位的穿刺上，侧入并不比正中入有更多优势（可以转换穿刺针的方向和角度，并非着实里扎）；个别骨科手术本身骨折因素，病人因为疼痛无法正确或屈曲；

硬膜外阻滞操作不当的处理•误伤血管神经或多次穿破硬膜（尤其是置管后回抽见血，可以用盐水或付肾盐水冲洗）；

-改麻醉

•误入椎旁肌群

-重新穿刺；

•导管过软或穿刺针不匹配

-置管困难的处理：使用置管辅助装置、略为退针少许、更换导管，有人利用生理盐水5ml压力冲洗；

•导管插入过短或固定不牢

-重新穿刺

硬膜外阻滞操作不当的处理•误入蛛网膜下间隙

-低位-腰麻，L2以上全麻

-注意判断穿刺针是否到达硬膜外腔（阻力消失法）；

•导管未按预期方向插入

–加大药量也许有用

•后纵韧带致密而致单侧阻滞

–80%以上的导管是走偏的，加大浓度及等待时间可能有效；

硬膜外阻滞操作不当的处理•导管扭折或血块阻塞

–导管内血凝

•避免方法：尽早注射局麻药3-5ml，用胶布固定注射器芯。

-注意发现误入血管，及时推药

-防止导管插入过长

-注意检查体外导管

•操作中注入过多