糖尿病诊断治疗进展

糖尿病诊断治疗进展

西山社区卫生服务中心戴德伟随着对糖尿病发病机制认识的不断进步，糖尿病的分类也在不断发展，直到20世纪90年代末，基本形成了延用至今的糖尿病分型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠期糖尿病。在这里，我们着重了解四种特殊类型的糖尿病。暴发性1型糖尿病暴发性1型糖尿病(Fulminanttype1diabetes)是日本学者Imagawa等在2000年提出的T1DM的新亚型，目前对暴发性1型糖尿病的报道多集中在东亚人群，其病因和发病机制尚不十分清楚。暴发性1型糖尿病诊断标准1)高血糖症状1周内出现酮症或酮症酸中毒;2.)血清空腹C肽<0.1nmol/L和餐后2小时C肽<0.17nmol/L;3)初诊首次血糖>16mmol/L和HbA1c<8.5%。以上三条需同时符合方可诊断为暴发性1型糖尿病。此外，出现高血糖症状到酮症酸中毒的时间很短，多在1周内，起病时有严重高血糖，但HbA1c水平近乎正常而伴胰岛功能衰竭是暴发性1型糖尿病的显著特点。脆性糖尿病又称“不稳定型糖尿病”，主要见于1型糖尿病以及某些胰岛功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，约占1型糖尿病病人的5%。一般认为是患者胰岛功能完全衰竭所致。由于患者完全依赖外源性胰岛素控制血糖，而后者在药代动力学特点以及调控方面均与生理性胰岛素分泌有显著区别，再加上缺乏有效的辅助调节功能，因此，很容易出现血糖忽高忽低、大幅波动的现象。临床表现：患者多消瘦，营养不良；对胰岛素异常敏感，胰岛素剂量的微小变化可以引起血糖剧烈波动；在饮食量、运动量和胰岛素剂量恒定情况下，病情也极不稳定，出现低血糖—高血糖—酮症酸中毒—昏迷，反复变化。脆性糖尿病诊断标准连续数月保持恒定进食量、运动量及胰岛素用量和注射方法不变，如果患者仍同时出现以下5种情况：1）反复测定每天早上空腹血糖日差变动在5.5mmol/L以上，变动百分率呈V型曲线者；2）每日间尿糖排出量在30g以上范围内波动者；3）不能预期的低血糖发作；4）频繁地出现尿酮体阳性；5）日内血糖波动幅度达11mmol/L以上，而且无明确原因可查（但须除外somogyi效应及黎明现象）；即可诊断脆性糖尿病。脆性糖尿病根据血糖情况分为高血糖（酮症）型，低血糖型，混合型。单基因糖尿病一组遗传异质性单基因突变糖尿病的统称，是特殊类型糖尿病中最主要的类型，主要包括青年发病成人型糖尿病（MODY）和线粒体糖尿病（MIDD），其共同的病理学通路为胰岛β细胞胰岛素分泌受损。单基因突变糖尿病的典型特征为诊断年龄轻（<25岁），有糖尿病家族史，非肥胖，糖化血红蛋白值不高以及胰岛素自身抗体阴性，确诊只能靠基因检测。成人隐匿性自身免疫性糖尿病遗传学特征：LADA患者可同时存在1型和2型糖尿病的某些易感基因。在中国人群中，HLA-DQ易感基因型频率呈现由经典1型糖尿病、LADA向2型糖尿病的递减趋势，其中最常见的易感基因单体型为DQAl*03-DQBl*0303及DQAl*03-DQBl*0401，有别于高加索人群。免疫反应：LADA的体液免疫反应主要表现为血液循环中存在胰岛自身抗体，包括谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶2抗体(IA一2A)、胰岛素自身抗体(IAA)及锌转运体8抗体(ZnT8A)等，其中GADA阳性最常见。抗体联合检测可以提高LADA的检出率。GADA高滴度的LADA患者常伴自身免疫甲状腺疾病。推荐在中国LADA患者中常规筛查自身免疫甲状腺疾病。成人隐匿性自身免疫性糖尿病诊断标准糖尿病诊断成立后，排除妊娠糖尿病或其他特殊类型糖尿病，并具备下述3项：1)胰岛自身抗体阳性(GADA)为首先推荐检测的抗体，联合IA-2A、IAA、ZnT8A可提高检出率)；2)年龄≥18岁[如年龄<18岁并具有(1)和(3)者则诊断为LADY（latentautoimmunediabetesintheyoung，青年人隐匿性自身免疫糖尿病）]；3)诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。

口服、吸入胰岛素还难实现

口服、吸入等胰岛素剂型一直是全球各大药厂研发的目标。事实上，吸入型胰岛素2年前已经在美国上市了，但让人遗憾的是，由于存在肺癌风险，该药被美国食品和药品管理局（FDA）加了黑框警告，已于去年退出了市场。所谓吸入型胰岛素，就是把药制成极细的粉末，再使用特殊的装置吸到肺中。由于胰岛素是外来的蛋白质，容易造成气管损伤。现在，虽然一种吸入型胰岛素退出了市场，但还有新的产品在研发之中。口服、吸入胰岛素胰岛素能不能做成口服药片，更是患者关注的焦点。一直以来有企业在研究口服胰岛素，但目前都没有成功。其主要原因是，药物的生物利用度难过关。研究表明，口服胰岛素的利用度仅仅是注射方式的1%。这就是说，假如要口服，就要用打针剂量的100倍，这对患者来说经济负担太大了。并且，人的个体差异很大，就更无法评估。糖尿病患者用胰岛素治疗，是要一个单位一个单位精细调节的，这一点口服胰岛素根本做不到。所以，口服胰岛素现阶段难以获得突破性进展。

聪明降糖药按需分泌胰岛素

虽然胰岛素方面的消息或多或少让人有些遗憾，但新降糖药方面的消息还是让人欢欣鼓舞。近两年来，一类名为“胰升糖素样多肽（GLP-1）相关药物”相继上市。GLP-1又叫“肠促胰素”，是由肠道分泌的。人吃饭以后，肠道就会分泌这种物质来刺激胰岛素生成，从而降低血糖。而且这种物质是根据血糖高低“按需分泌”的，因此不会导致低血糖。除此以外，GLP-1还通过促进胰岛β细胞增生、抑制胰高血糖素分泌、抑制肝脏产生葡萄糖等途径来降糖，并让人产生饱腹感，减低食欲，达到减肥的目的。

聪明降糖药

由于人体自身产生的GLP-1量很少，并且稍纵即逝，因此科学家们就如何延长其作用时间、增加其生物活性进行了研究。据悉，目前有多种该类药物在研发之中，其中既有口服药，也有注射剂，已经至少有2种药物在国外上市了。我国已经有上千名患者参加了该类药物的临床试验，接受了长达半年到1年的观察。谈到GLP-1相关药物的疗效，专家的评价是：总体有效，相对安全。其降糖效果不如二甲双胍及磺脲