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文档简介

病历书写中易疏漏和特别提醒

（《病历书写规范》和2010版评分表学习、解读）

杭州市病历质控中心张骏

概述病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（卫生部《病历书写规范》第一章、第三条）大分不丢、小分少丢→合格病历。大分丢失一处→即可能为不合格病历。小分累计丢失过多→即可能为不合格病历。扣分不受评分表中的分值限制。等级评审与病历质量等级医院评审检查内容中共有23项与病历有关。范围涉及：二类指标中的综合管理、技术水平。三类指标中的医保服务管理、维权、医疗技术管理、急诊管理、住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉、重症医学、输血管理、临床营养、放射和病案质量管理等。一.书写不规范主诉不规范或不能导出第一诊断。1现病史与主诉不相符（包括起病时间、主要症状等）2现病史完全拷贝首次病程记录内容。5首次病程记录完全拷贝入院记录5或未归纳病例特点2、无诊断依据、鉴别诊断分析2诊疗计划不具体。1体检项目填写要规范，易犯的有四肢脊柱“未检”、“无殊”或不完整、专科检查不完整、肿瘤或诊断需鉴别者未记录区域淋巴结等。2书写不规范上级医师查房内容过于简单，要有诊断、鉴别诊断分析及具体的诊疗计划和注意事项。操作记录内容要规范：包括操作名称、时间、部位、步骤、结果，有无不良反应、及注意事项。1/项（处）术后有关生命体征。2诊疗措施严重违反医疗原则和规范、严重违反用药原则及计量规定。15/处书写不规范例1.脑出血患者，左上、下肢肌力0-1级。体检中四肢“无殊”或“无运动功能障碍”。例2.“强迫体位”，未说明那一种强迫体位，例3.尿储留患者，膀胱已达脐下二横指，腹部包快“未触及”。例4.胸穿记录：患者取坐位，常规消毒铺巾，于B超定位处局麻下进针，抽取淡黄色澄清胸水500ml送检，操作过程中患者无任何不适。二.记录完成时限入院记录在24小时内完成，以执业医师审核签字时间为准。10首程由执业医师书写，入院后8小时内完成。10主治医师48小时内查房记录。5一般病人主治医师查房3天一次、副主任医师以上查房每周一次。2/次诊断不明或疗效不确切者，一周内未会诊、讨论。2记录完成时限抢救记录即时记录或抢救结束后6小时内补记。10/次、可累计。操作记录操作完成后即时记录。10/次普通会诊48小时、1急会

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