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病案首页质控制度及质控考核细则资料病案首页质控制度及质控考核细则一、背景为了提升医院病案质量，保证医疗服务质量，建立病案首页质控制度及质控考核细则非常必要。二、病案首页质控制度（一）制度概述病案首页质控制度是指按照病历书写规范及医疗行为规范和管理要求，通过专门的质控人员对病案首页内容进行检查、评估、统计，以保证病案首页记录的真实性、准确性、完整性和规范性。（二）病案首页质控的内容1、病案质量控制评价为了保证医疗服务质量，对病案的质量进行评估。需要进行病案首页的规范化制定、记录病程、病情转归等全方面的内容。2、病案流程控制病案主判审核，在填写病案时，需对病案的内容进行再次核对。病案管理审核，对于病案的质量，需按照一定程序进行保证。另外，所有检查和治疗结果的附件材料都要归档。3、病案查询和审核医院设立病案查询和审核机构，经过审核后方能出院，将病案进行归档保存。同时医院病案档案员需要密切配合，保证病案查询和审核的顺利进行。（三）病案首页质控的流程1、病案检查医院设立专门的质控人员，负责对病案首页内容进行检查，确认病案的条目是否齐全、准确、规范。2、病案统计质控人员对病案首页内容进行统计，对病案记录的指标进行量化。对数据进行分析，以时刻了解当前病例的质量状态。3、病案管理病案管理人员根据质控人员反馈的情况，对病案进行管理。通过病案评估和质量分析，及时发现并处理病历中的问题和差错。（四）病案首页质控制度的效果1、优化医疗服务质量通过规范病历书写内容，要求严格的病历书写规范，可以显著提升医疗服务质量，降低差错率。2、减轻医疗事故的风险无论是在病案编写过程中还是在病案审核过程中，一旦出现任何问题，都有可能会导致医疗事故。通过严格的病案质控制度，可以减轻医疗事故的风险。三、病案首页质控考核细则（一）考核内容1、病案录入准确率2、质量合格率3、病案审核准确率4、病案质量得分5、病案索引符合规范6、医嘱审签符合规范（二）考核标准1、病案录入准确率病案录入准确率=100%*(录入正确条目数量/总条目数)2、质量合格率质量合格率=100%*(质量合格条目数/总条目数)3、病案审核准确率病案审核准确率=100%*(审核准确条目数/总条目数)4、病案质量得分病案质量最高得分为100分，根据病历书写规范、临床记录规范、病案管理规范、医疗服务规范等方面进行评估，得到质量得分的百分比。5、病案索引符合规范符合规范：100分不符合规范：0分6、医嘱审签符合规范符合规范：100分不符合规范：0分（三）考核方法1、基础评估即对病案首页内容进行检查，确认病案的条目是否齐全、准确、规范。2、定量评估对病案首页内容进行统计，对病案记录的指标进行量化，对数据进行分析，以时刻了解当前病例的质量状态。3、管理评估通过病案质控、病案评估和质量分析，及时发现并处理病历中的问题和差错。4、效果评估根据得出病案首页质量得分，对考核结论进行定量科学的评估和记录。四、总

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