直肠癌非手术治疗等待观察

直肠癌非手术治疗

—等待与观察（waitandsee）治疗策略

湘雅二医院老年外科周建平教授为什么选择非手术治疗？低位直肠癌部分患者无法保留括约肌功能，排便问题和性功能障碍的发生比率高。新辅助放化疗后15%~25%患者获得病理完全缓解（pCR），5年生存率可高达95%。由于无法保存括约肌，放化疗肿瘤完全消失后相当比例的患者会拒绝手术。非手术治疗的可行性回顾性研究：临床完全缓解者(cCR)接受非手术治疗（观察组）；临床未达到完全缓解者接受标准根治术。观察组和对照组的5年无病生存率为92%和83%；5年总生存率分别为100%和88%。该团队20016年报道了361例采用类似策略选择患者进行非手术治疗，结果非手术治疗组患者的5年DFS和OS分别为85%和92.7%。新辅助放化疗方案HabrgamaA,PerezRO,ProscurshimI,etal.Patternsoffailureandsurvivalfornonoperativetreatmentofstagec0distalrectalcancerfollowingneoadjuvantchemoradiationtherapy.[J].JournalofGastrointestinalSurgery,2006,10(10):1319-1329.非手术治疗的可行性小规模的前瞻性非随机对照试验，比较放化疗后获得cCR者选择性非手术治疗与放化疗后接受根治手术后病理为pCR患者的预后差异。研究结果显示，两组2年DFS（89%比93%）和OS（100%比91%）均无显著性差异如何判断临床完全缓解文献报道cCR预测pCR的准确性为30%~100%。预测准确性差异较大的原因包括：使用的评价手段及标准不一致；影像学技术不一致；接受的治疗不尽相同；不同经验的中心和外科医生判断的准确性也存在一定的差异。直肠指检和肠镜预测cCR的准确性较低。近年的研究显示MRI在评价放化疗疗效具有一定的优势。CEA也是一项提示肿瘤残留的良好指标。其他如PET/CT预测pCR的准确性为57%~96%，但费用负担较大。而粗针穿刺活检虽然能提高预测的准确性，但是仍然难以鉴别完全缓解者与接近完全缓解者。如何判断临床完全缓解目前业界比较一致认可的判断cCR的标准要求满足如下：◆MRI显示显著缩小并无明显肿瘤残留或仅有纤维化；◆MRI未发现可疑淋巴结；◆内镜下未发现肿瘤残留或仅有小残余红斑溃疡或疤痕；◆可疑部位活检阴性；◆直肠指检未扪及肿物，肠壁柔软；◆进人观察之前CEA处于正常状态；◆任何小结节、溃疡、肠壁僵硬或不规则均不应作为非手术治疗的对象。如何判断临床完全缓解（1）直肠指检和内镜应该放在筛查的第一位，如果达不到直肠指检和内镜检査cCR标准，即使MRI考虑cCR也不应作为非手术治疗的对象；（2）MRI仅用于进一步肠壁及区域淋巴结的缓解情况，以发现部分指检及肠镜未能发现的残留病灶。临床不完全缓解新辅助放化疗后7周评价，结肠镜及MRI可见肿瘤残余。临床完全缓解新辅助放化疗后7周评价，结肠镜及MRI未见肿瘤残余。病理完全缓解的影响因素3298名患者回顾性分析显示完全病理患者的影响因素包括：cT级别、放化疗至手术间隔、放疗剂量。cN、分期、化疗方案并非pCR影响因素。HallMD,SchultheissTE,SmithDD,etal.Effectofincreasingradiationdoseonpathologiccompleteresponseinrectalcancerpatientstreated