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文档简介

省直工伤保险协议机构申请表申请单位：申请时间：社会保险中心统一印制机构名称法人代表机构类别所有制形式注册资金机构等级营业面积单位地址申请工伤门诊服务□申请工伤住院服务□申请工伤康复服务□辅助器具配置机构申请辅助器具配置服务□联系人联系电话工伤医疗管理部门卫生技术人员构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计上年业务和收支年门诊人次次均门诊医疗费年住院人次平均住院日人均住院费人均日住院费年业务收入年度业务支出药品数量总数《药品目录》内的数量西药中成药中药饮片合计科室设置及病床数科室床位数科室座位数科室床位数大型医疗仪器设备清单科室设备名称适应症单项次收费备注注：大型医疗仪器设备是指单项次收费在200元以上的设备。申请省

直

工伤协议服

务

情

况

说

明

申请说明（基本情况，医疗机构特色）（申请单位印章）法人代表签字年月日填写说明：1.本表要求字迹工整，内容真实。2.“机构等级”一栏由医院或辅助器具配置机构填写。3.“工伤医疗管理部门”一栏是指协议医疗机构负责工伤保险服务管理的部门。

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