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文档简介
急性心肌梗死急性心肌梗死:是在冠状动脉硬化的基础上,冠状动脉血供应急剧减少或中断,使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。病因:在冠状动脉严重狭窄的基础上,一旦心肌需血量猛增或冠状血供锐减,使心肌缺血达1小时以上,即可发生急性心肌梗死。大部分心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成,使管腔闭塞。少部分是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛,也可使管腔闭塞。临床表现:先兆表现:约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛,或原有民绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、含服硝酸甘油无效。主要症状:①疼痛是最早最突出的症状,为阵发性胸痛或心前区不适,部位在胸骨体中段或上段,可波及心前区,可放射左肩、左臂内侧,疼痛性质为:常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感,偶可伴有濒死感。一般无明显的诱因,疼痛持续数小时或数天,经休息和含服硝酸甘油无效。②全身症状:一般发生疼痛24~48小时后,出现发热心动过速白细胞增高、血沉增快。可有胃肠道症状如恶心呕吐上腹胀痛,重者可有呃逆。③心源性休克:疼痛时血压下降,如疼痛缓解时,收缩压<80mmhg,同时伴有烦躁不安,面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉膊细速、尿量减少、反应迟钝,则为休克表现,常于心肌梗死后数小至1周内发生。④心律失常:是急性心肌梗死病人死亡的主要原因,多发生于病后1~2天内,前24小时内发生率最高,以室性心律失常最多见。室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。⑤心衰。体征:心率增快或变慢,心尖部可闻及舒张期的奔马率,心音减低。除早期血压可增高外,几乎所有病人血压下降。并发症:栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂等。辅助检查:心电脑改变:出现宽而深的异常Q波,S-T段抬高呈弓背向上,T波倒置,两天内会出现病理性Q波并永久性遗留。血心肌坏死标记物增高是诊断心肌梗死的敏感指标:①肌红蛋白起病后2小时内升高,12小时内达到高峰,24~48小时恢复正常。②肌钙蛋白I或T起病后3~4小时升高,肌钙蛋白I11~24小时达到高峰,7~10天恢复正常。肌钙蛋白T24~48小时达到高峰,10~14天恢复正常。③血清心肌酶测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高,其中肌酸磷激酶是出现最早、恢复最早的酶。④发病24~48小时后WBC升高,中性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少,RBC沉降率增快,C反应蛋白增高。治疗原则:以保护和维持心脏功能,缩小缺血范围,防止梗死面积扩大,及时处理各种并发症为原则。一般治疗:①休息:急性期卧床休息12小时,若无并发症,可在床上活动肢体,再慢慢逐步增加活动。②监护:急性期进行心电图、血压、呼吸监护,密切观察生命体征和心功能变化,防止并发症的发生。③急性期持续吸氧4~6L/min,如发生急性肺水肿,给予6~8L/min,并以35%酒清湿化。④抗凝治疗:无禁忌者可长期嚼服肠溶阿司匹林。解除疼痛:杜冷丁肌注/吗啡皮下注射或罂粟碱肌注,也可用硝酸甘油静脉点滴。心肌再灌注:①经皮冠状动脉介入治疗(PCI)②溶栓疗法:常用药物为尿激酶或链激酶静滴。心律失常的处理:室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射。发生室颤时立即实施电除颤。对房室传导阻滞等缓慢型心律失常,可用阿托品/异丙肾上腺素,来重者需安装人工心脏起搏器。控制休克:补充血容量,应用升压药物及血管扩张剂,纠正酸碱平衡紊乱。治疗心力衰竭:主要是治疗急性左心衰。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。二级预防:对于已患有冠心病/心肌梗死病人预防再梗,防止发生心血管事件的措施属于二级预防。护理问题:①疼痛:与心肌坏死有关②恐惧:与剧烈疼痛造成的濒死感有关③活动无耐力:与心功能下降有关④有便秘的危险:与长时间卧床和排便习惯改变有关⑤潜在并发症:心律失常,心源性休克,猝死,血栓形成。护理措施:保证身心休息:急性期绝对卧床休息,尽量避免搬动,避免诱因减少疼痛发作。同时保持环境安静、整齐,减少探视,避免不良刺激,保证睡眠。改变活动耐力:给病人制定逐渐活动计划,限制最在活动量的指标是病人活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或活动停止后3分钟未恢复。如活动时出现血压异常,胸痛,眩晕应停止活动。病情观察:监测心电图,心率,心律,血压,血液动力学的变化,如异常及时处理。观察尿量,意识改变。观察疼痛性质,遵医嘱及时给予止痛药。防止便秘护理:向病人强调预防便秘的重要性,食用富含纤维食物,注意饮水,遵医嘱长期服用缓泻剂,保证大便通畅。必要时应用润肠剂,低压灌肠等。饮食护理:合理饮食低热量,低脂,低胆固醇,总热量不宜过高,以维持正常体重为度。少量多餐,多食含纤维素和果胶的食物,避免食用刺激性的食物。用药护理:应用抗凝药物,使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原,防止出血,注意观察有无牙龈、皮肤、穿现时点出血和大小便的颜色。如出现大出血时需立即停止溶栓,输鱼精蛋白,输血。经PCI术后护理:防上出血与血栓形成,停用肝素4小时后,复查全血凝固时间,凝血时间在正常范围之内,拔除动脉鞘管,压迫止血,加压包扎,病人继续卧床24小时,术肢制动。同时严密观察生命体征,有无胸痛。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。溶栓治疗护理:溶栓前要建立并保持静脉通道,仔细询问病史,除外溶栓禁忌证病人,溶栓前需检查血常规、出血和凝血时间、血型并配血备用。溶栓治疗中观察病人有无寒战、皮疹、发热等过敏反应。溶栓治疗后应定时记录心电图、检查心肌酶谱,观察胸痛有无缓解。预防并发症:①预防心律失常护理:恶性心律失常要持续心电监护,发现频发室性期前收缩或房室传导阻滞时,应及时通知医生处理,遵医嘱应用利多卡因等抗心律失常药物,周时要警惕发生室颤、猝死。②预防休克护理:尊遵医嘱给予扩容、纠酸、血管活性药物,避免脑缺血、保护肾功能,安置病人平卧位或头低脚高位。③预防心力衰竭护理:在起初最初几天甚至在心肌梗死演变期内,急性心肌梗死的病人可以发生心力衰竭,多表现左心衰竭。因此要严密观察病人有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少等症状,观察肺部有无湿啰音。避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负荷的因素。如发生心力衰竭,即按心力衰竭护理进行护理。健康教育:调整生活方式,缓解压力,克服不良情绪,养成良好生活习惯。避免饱餐、寒冷刺激。洗澡时应注意:不在饱餐和饥饿时洗,水温和体温相当,时间不宜过长以免疲劳与缺氧,洗澡时卫生间不上锁,必要时有人陪同。防治危险因素,积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重属
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