急性心肌梗死

急性心肌梗死急性心肌梗死:是在冠状动脉硬化的基础上，冠状动脉血供应急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重持久的缺血导致心肌坏死。病因：在冠状动脉严重狭窄的基础上，一旦心肌需血量猛增或冠状血供锐减，使心肌缺血达1小时以上，即可发生急性心肌梗死。大部分心肌梗死是由于粥样斑块破溃、出血、管腔内血栓形成，使管腔闭塞。少部分是由于冠状动脉粥样斑块内或其下出血或血管持续痉挛，也可使管腔闭塞。临床表现：先兆表现：约半数以上病人发病数日或数周前有胸闷、心悸、乏力、恶心、大汗、烦躁、心律失常、心绞痛等前驱症状。以新发生的心绞痛，或原有民绞痛发作频繁且程度加重、持续时间长、含服硝酸甘油无效。主要症状：①疼痛是最早最突出的症状，为阵发性胸痛或心前区不适，部位在胸骨体中段或上段，可波及心前区，可放射左肩、左臂内侧，疼痛性质为：常为压迫感、发闷、紧缩感也可为烧灼感，偶可伴有濒死感。一般无明显的诱因，疼痛持续数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油无效。②全身症状：一般发生疼痛24~48小时后，出现发热心动过速白细胞增高、血沉增快。可有胃肠道症状如恶心呕吐上腹胀痛，重者可有呃逆。③心源性休克：疼痛时血压下降，如疼痛缓解时，收缩压<80mmhg，同时伴有烦躁不安，面色苍白或青紫、皮肤湿冷、脉膊细速、尿量减少、反应迟钝，则为休克表现，常于心肌梗死后数小至1周内发生。④心律失常：是急性心肌梗死病人死亡的主要原因，多发生于病后1~2天内，前24小时内发生率最高，以室性心律失常最多见。室颤是急性心肌梗死早期病人死亡的主要原因。⑤心衰。体征：心率增快或变慢，心尖部可闻及舒张期的奔马率，心音减低。除早期血压可增高外，几乎所有病人血压下降。并发症：栓塞、乳头肌功能不全、心室壁瘤、心脏破裂等。辅助检查：心电脑改变：出现宽而深的异常Q波，S-T段抬高呈弓背向上，T波倒置，两天内会出现病理性Q波并永久性遗留。血心肌坏死标记物增高是诊断心肌梗死的敏感指标：①肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24~48小时恢复正常。②肌钙蛋白I或T起病后3~4小时升高，肌钙蛋白I11~24小时达到高峰，7~10天恢复正常。肌钙蛋白T24~48小时达到高峰，10~14天恢复正常。③血清心肌酶测定出现肌酸磷酸激酶同工酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高，其中肌酸磷激酶是出现最早、恢复最早的酶。④发病24~48小时后WBC升高，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少，RBC沉降率增快，C反应蛋白增高。治疗原则：以保护和维持心脏功能，缩小缺血范围，防止梗死面积扩大，及时处理各种并发症为原则。一般治疗：①休息：急性期卧床休息12小时，若无并发症，可在床上活动肢体，再慢慢逐步增加活动。②监护：急性期进行心电图、血压、呼吸监护，密切观察生命体征和心功能变化，防止并发症的发生。③急性期持续吸氧4~6L/min，如发生急性肺水肿，给予6~8L/min，并以35%酒清湿化。④抗凝治疗：无禁忌者可长期嚼服肠溶阿司匹林。解除疼痛：杜冷丁肌注/吗啡皮下注射或罂粟碱肌注，也可用硝酸甘油静脉点滴。心肌再灌注：①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）②溶栓疗法：常用药物为尿激酶或链激酶静滴。心律失常的处理：室性心律失常应立即给予利多卡因静脉注射。发生室颤时立即实施电除颤。对房室传导阻滞等缓慢型心律失常，可用阿托品/异丙肾上腺素，来重者需安装人工心脏起搏器。控制休克：补充血容量，应用升压药物及血管扩张剂，纠正酸碱平衡紊乱。治疗心力衰竭：主要是治疗急性左心衰。急性心肌梗死24小时内禁止使用洋地黄制剂。二级预防：对于已患有冠心病/心肌梗死病人预防再梗，防止发生心血管事件的措施属于二级预防。护理问题：①疼痛：与心肌坏死有关②恐惧：与剧烈疼痛造成的濒死感有关③活动无耐力：与心功能下降有关④有便秘的危险：与长时间卧床和排便习惯改变有关⑤潜在并发症：心律失常，心源性休克，猝死，血栓形成。护理措施：保证身心休息：急性期绝对卧床休息，尽量避免搬动，避免诱因减少疼痛发作。同时保持环境安静、整齐，减少探视，避免不良刺激，保证睡眠。改变活动耐力：给病人制定逐渐活动计划，限制最在活动量的指标是病人活动后出现呼吸加快或困难、脉搏过快或活动停止后3分钟未恢复。如活动时出现血压异常，胸痛，眩晕应停止活动。病情观察：监测心电图，心率，心律，血压，血液动力学的变化，如异常及时处理。观察尿量，意识改变。观察疼痛性质，遵医嘱及时给予止痛药。防止便秘护理：向病人强调预防便秘的重要性，食用富含纤维食物，注意饮水，遵医嘱长期服用缓泻剂，保证大便通畅。必要时应用润肠剂，低压灌肠等。饮食护理：合理饮食低热量，低脂，低胆固醇，总热量不宜过高，以维持正常体重为度。少量多餐，多食含纤维素和果胶的食物，避免食用刺激性的食物。用药护理：应用抗凝药物，使用过程中应严密观察有无出血倾向。应用溶栓治疗时应严密监测出凝血时间和纤溶酶原，防止出血，注意观察有无牙龈、皮肤、穿现时点出血和大小便的颜色。如出现大出血时需立即停止溶栓，输鱼精蛋白，输血。经PCI术后护理：防上出血与血栓形成，停用肝素4小时后，复查全血凝固时间，凝血时间在正常范围之内，拔除动脉鞘管，压迫止血，加压包扎，病人继续卧床24小时，术肢制动。同时严密观察生命体征，有无胸痛。观察足背动脉搏动情况、鞘管留置部位有无出血、血肿。溶栓治疗护理：溶栓前要建立并保持静脉通道,仔细询问病史,除外溶栓禁忌证病人,溶栓前需检查血常规、出血和凝血时间、血型并配血备用。溶栓治疗中观察病人有无寒战、皮疹、发热等过敏反应。溶栓治疗后应定时记录心电图、检查心肌酶谱，观察胸痛有无缓解。预防并发症：①预防心律失常护理：恶性心律失常要持续心电监护，发现频发室性期前收缩或房室传导阻滞时，应及时通知医生处理，遵医嘱应用利多卡因等抗心律失常药物，周时要警惕发生室颤、猝死。②预防休克护理：尊遵医嘱给予扩容、纠酸、血管活性药物，避免脑缺血、保护肾功能，安置病人平卧位或头低脚高位。③预防心力衰竭护理：在起初最初几天甚至在心肌梗死演变期内，急性心肌梗死的病人可以发生心力衰竭，多表现左心衰竭。因此要严密观察病人有无咳嗽、咳痰、呼吸困难、尿少等症状，观察肺部有无湿啰音。避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负荷的因素。如发生心力衰竭，即按心力衰竭护理进行护理。健康教育：调整生活方式，缓解压力，克服不良情绪，养成良好生活习惯。避免饱餐、寒冷刺激。洗澡时应注意：不在饱餐和饥饿时洗，水温和体温相当，时间不宜过长以免疲劳与缺氧，洗澡时卫生间不上锁，必要时有人陪同。防治危险因素，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重属