自发性腹膜炎治疗指南

自发性腹膜炎〔spontaneousbacterialperitonitis,SBP〕通常在无菌性腹水的根底SBP是根底疾病严峻SBP在肝硬化腹水中的发病率为8％～27％不等，病死率在48％～57％，甚至有高达50％～78％的报道。重型肝炎并SBP的发生率为47％，病死率则高达72.9％。一、病原学与发病机制SBP时的腹腔感染细菌大多具有肠源性特征。在肝硬化腹水并发SBP培育阳性的病例中，大多数为革兰阴性菌。国外一项文献荟萃分析显示，埃希大肠杆菌最常见，为47％，肺炎克雷伯菌次之，为11％，其他需氧革兰阴性菌占11％，链球菌占26％，肠球菌占5％。厌氧菌不常见，仅占5％。SBP系肠道细菌种植至腹腔所致的时机性感染，与宿主免疫力低下直接有关。肝硬化腹水或重型肝炎时，肝细胞功能严峻障碍致使机体不能有效去除细菌，多形核细胞的趋化活性及中性粒细胞的功能下降，血清和腹水中补体水平降低，腹水的抗菌和调理活性低下等因素参与了腹腔细菌接种。丧失了抗菌力量的腹水成为细菌的抱负培育基，细菌在腹水中得以快速生殖。肠道细菌迁徒至腹腔主要与肠道屏障功能损伤有关。肝硬化或重型肝炎时，肠道微生态失调，肠道菌群失衡，双歧杆菌、乳酸杆菌等益生菌数量明显削减，肠杆菌属、肠球菌等细菌过度生长。细菌产生的毒素和代谢产物，尤其是革兰阴性细菌产生的内毒素可致肠上皮细胞受损。近年重视内毒素、TNFa、IL-6等细胞因子以及一氧化氮〔NO〕对肠上皮屏障、肝脏和其他系统的损伤作用。门脉高压所致的肠道淤血、水肿、低灌注等血流淌力学转变亦可引起肠道屏障功能损伤。腹泻、胃肠功能紊乱及上消化道出血均SBP的重要因素。肠道细菌迁徒至腹腔的途径有跨膜迁移和肠道细菌易位两种学说。〔一〕移行至腹腔造成感染。〔二〕肠道细菌易位近年提出肠道细菌〔包括内毒素〕易位的概念，是指肠道细菌及其产物内毒素通过肠上皮细胞进入肠系膜淋巴系统或血液的过程。正常状况下，单核－巨噬细胞系统的吞噬功能80％是由肝脏库普弗细胞完成的。肝硬化或重型肝炎时，库带菌的淋液可自肝包膜漏入腹腔导致腹腔内感染。SBP，亦与脓毒症血行播散有关。静脉置管、腹腔穿SBP医院感染的主要因素。二、临床特点〔一〕临床表现通常可见发热，白细胞〔WBC〕及中性粒细胞增高、腹痛、腹部压痛及反跳痛，但远达不到急性腹膜炎三联征〔腹部压痛、腹壁肌肉痉挛和反跳痛〕的程度。在肝硬化腹水并发SBP“细菌性腹水症”；有局部患者仅有发热而无腹部体症；另有局部患者消灭临床腹膜炎；还有局部患者表现为腹水进展性增多且对利尿剂反响不佳、中毒性臌肠、低血压、肝肾综合征及肝性脑病恶化等。〔二〕SBP的最重要手段。．腹水常规及生化：腹腔穿刺液外观混浊，应高度疑心原发性腹膜炎。以往腹水WBC计数＞0.3×109/L或多形分叶核白细胞〔PMN〕＞25%的诊断指标可能并不行靠。在伴有大量腹水状况下，渗出液被漏出液稀释，腹水细胞数常达不到诊断标准。此时，腹水内毒素阳性、腹水腺苷脱氨酶〔ADA〕＞6000U/L、腹水乳酸脱氢酶〔LDH〕＞血清正常值上限的2/3以及血清-腹水白蛋白梯度＜11g/LSBP的诊断均有肯定的．腹水细菌学培育：多个前瞻性试验显示，当腹水PMN计数≥250/mm3(0.25×109/L)时，按常规方法进展细菌培育只有50％左右的阳性率；如在床边将腹水放入血培育瓶中孵育，则细菌阳性率可高达80％。三、诊断依据2023年国际腹水学会〔IAC〕SBP和细菌性腹水症的诊断标准可供临床诊断参考。〔一〕SBP的诊断标准及处理入院时具有以下任何一项即可诊断1〕局部腹膜炎表现〔肠梗阻2〕全身感染表现〔C增多、脓毒症休克〔〕无明确诱因的肝性脑病4无明确缘由的急进型肾功能损害未予抗生素预防用药的胃肠道出血。PMN＞2.5×108/LPMNRBC比值为1:250。床边用血培育瓶做腹水接种培育，量不少于10ml；同时进展血培育。〔二〕细菌性腹水症的诊断及处理诊断标准：腹水培育阳性，腹水PMN＜2.5×108/L，无局部或全身感染表现。〔1〕假设腹水PMN×L2〕假设腹水重复培育阴性，细菌性腹水症消逝，无3〕PM＜，有局部或全身感染表现，则赐予抗生素治疗。四、鉴别诊断主要与继发性腹膜炎和结核性腹膜炎相鉴别。〔一〕继发性腹膜炎继发于外科急腹症或腹部外科手术后，鉴别要点为：起病急骤，常伴有明显的脓毒症表现，急性腹膜刺激征即“腹膜炎三联征”突出；腹腔穿刺为脓性，可见消化道内容物残渣，腹水生化葡萄糖降低〔＜，白蛋白〔〕和＞血清H)增高，细菌涂片与培养不是单一细菌，多为混合性细菌感染；3．X线平片在空腔脏器穿孔时可见膈下游离气体。4．必要时行内镜、腹腔镜检查，或行剖腹探查术。〔二〕结核性腹膜炎鉴别主要依据患者多有结核病史或其他部位的结核病灶；可伴有午后潮热、盗汗等结核中毒病症；腹部扪诊呈特征性揉面感；腹水淋巴细胞增多、抗酸染色阳性；血沉增快，血清结核抗体阳性；试验性抗痨治疗有效。五、治疗SBP的治疗原则包括抗生素治疗、支持治疗、腹腔局部处理和免疫调整治疗。〔一〕SBP平均病死率为60％，在发病48h内承受治疗者，病情好转率可达60％以上；假设超过48h治疗者，好转率则仅为20％～30％。因而临床诊断一旦确立，应马上赐予静脉抗生素治疗，抗生素治疗前首先进展腹水细菌学培育。假设同时伴有脓毒症表现，应同时进展血培育。抗生素的选用原则为：起始阅历性抗感染治疗：首先选用对SBP的主要致病菌革兰阴性杆菌作用较强的抗生素，如三代头孢菌素头孢噻肟、头孢他定、头孢三嗪、或氟喹诺酮类抗菌药。把握当时当地的流行菌趋势及耐药动向：随着广谱β-内酰胺酶抗生素的大量应用，革兰阴性超广谱β-内酰胺酶〔ESBLs〕耐药菌株不断增加。北京地坛医院2023～2023SBP的流行菌耐药趋势显示，ESBLs阳性的埃希大肠杆菌和肺炎克雷伯菌均在40％以上。对于院内感染的SBP，近期〔3个月内〕因腹腔感染应用抗生素治疗过的SBPSBP，应避开使用头孢菌素、氨曲南等抗菌药物，可以选择β-内酰氨＋酶抑制剂类抗生素如头孢哌酮＋舒巴坦、氧哌嗪青霉素＋他唑巴坦，以及氨基苷类抗生素如肾毒性较低的依替米星等抗菌药物。重症感染者可应用碳青霉烯类抗生素如亚安培南和美罗培南。各地区、各医院的细菌耐药状况不同，应把握当时、当地的流行菌趋势及耐药菌动向。针对性抗感染治疗：用药48～72h后，依据临床疗效反响的微生物学进展重心评估，选用窄谱抗生素。常规抗感染治疗一般为7～10d。目的是为了削减二重感染，防止耐药性产生，削减毒性反响并降低治疗费用。〔二〕掌握血糖〔，对于提高机体免疫力和促进感染恢复有重要作用。〔三〕白蛋白治疗1999Sort等发表的一项争论显示，肝硬化并发SBP的患者，在使用抗生素头孢噻肟的根底上静脉注射白蛋白，可以降低肾功能不全的发病率和病死率。方法为住院首日注射白蛋白〕3天时注射其次次。肝硬化合并SBP以预防肾损害，降低病死率。〔四〕腹腔局部处理腹腔注射抗生素：抗生素局部用药，易诱导细菌多重耐药，目前已不再应用。腹腔穿刺放液及腹膜腔灌洗：肝硬化腹水合并SBP时，如发生利尿剂抵抗，或腹水明显混浊、有絮状物，或呈血性腹水时，可行腹腔穿刺放液及腹膜腔穿刺灌洗。单纯排放腹水易产生低血容量、低钠血症、肾功能损害和肝性脑病等并发症，须在大量放液的同时输入足量的白蛋白扩大血容量，可防止全身血流淌力学和肾功能损害，显著削减1L腹水补给10g白蛋白的比例静脉输注无盐白蛋白。假设每次排放3～5L1L腹水补充6～8g白蛋白的比例赐予。腹腔穿刺放液后，用温生理盐水反复灌洗腹膜腔，直至洗脱液变清为止，可明显SBP的治愈率。其他合成的胶体扩容剂在体内的半衰期低于24h，在血管内存留时间短，因而不能满足地预防排放腹水后的循环功能紊乱。外科手术治疗：如非手术疗法无效，病情恶化或不能排解继发腹膜炎时，或反复发生腹腔感染以致腹膜粘连形成分隔样腹水时，应剖腹探查或隔室切开术。应放置腹腔引流管，保证术后病灶的充分引流。〔五〕免疫调整治疗“促菌”，削减细菌那毒素易位。主要措施包括补充肠道益生菌和补充益生原。补充益生菌：双歧杆菌、乳酸杆菌以及地衣芽孢杆菌制剂，为肠道抗炎微生物，通过抑制有害菌生长，恢复肠道微生态平衡，修复肠道上皮屏障。补充益生原：乳果糖、拉克替醇等口服或高位灌肠，可促进肠道分解糖的有益菌群优势生长，抑制肠道分解蛋白的有害菌群；其酸性代谢产物并可促进肠源性毒素的排出。维护肠道屏障功能：谷氨酰胺〔GLN〕是快速分裂型细胞〔如肠道上皮细胞、淋巴细胞和其他免疫细胞〕的重要能源，是危重症患者的条件必需氨基酸。在肠屏障受损、细菌内毒素易位时，补充GLN可减轻肠膜萎缩，修复肠屏障，降低肠壁通透性，并-降低感染和多器官功能损伤的风险。GLN用量为每日1.5～2.0mg/kg参加至少5倍的氨基酸溶液中静脉滴注，速度不应超过0.1g氨基酸/h，至少连用6d。六、疗效评价及预后48h的重复腹腔穿刺检查对疗效评价具有重要价值，具备以下两条之一者为治愈：腹水细菌培育由阳性转为阴性；用药48h后，腹水中性粒细胞持续下降至原来的50％以下，以后连续下