中国重症肌无力专家共识

中国重症肌无力诊疗和治疗专家共识【定义】重症肌无力（myasthengravis,MG）是指乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参加，重要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性本身免疫性疾病。【病因】本身免疫、被动免疫（临时性新生儿重症肌无力）、遗传性（先天性肌无力综合征）及药源性（D-青霉胺等）因素。重症肌无力在各个年纪阶段均可发病，发病率呈现双峰现象，在40岁之前，女性发病高于男性（男:女为3:7），在40-50岁之间男女发病率相称，在50岁之后，男性发病率略高于女性（男:女为3:2）。【临床体现和分类】1．临床体现某些特定的横纹肌群体现出含有波动性和易疲劳性的肌无力症状，普通眼外肌受累最常见，晨轻暮重，持续活动后加重、休息后可缓和。眼外肌无力所致非对称性上睑下垂和双眼复视是MG最为常见的首发症状（见于50%以上的MG患者），还可出现交替性上睑下垂、双侧上睑下垂、眼球活动障碍等，瞳孔大小正常。面肌受累可致鼓腮漏气、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、苦笑或面具样面容。咀嚼肌受累可致咀嚼困难。咽喉肌受累出现构音障碍、吞咽困难、鼻音、饮水呛咳及声音嘶哑等。颈部肌肉受累以屈肌为著。肢体各组肌群均可出现肌无力症状，以近端为著。呼吸肌无力可致呼吸困难、发绀等。2．临床分类：改良Osserman分型Ⅰ型：眼肌型，病变仅局限于眼外肌，无其它肌群受累和电生理检查的证据。Ⅱ型：全身型，有一组以上肌群受累。ⅡA型：轻度全身型，四肢肌群轻度受累，伴或不伴眼外肌受累，普通无咀嚼、吞咽和构音障碍，生活能自理。ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，普通有咀嚼、吞咽和构音困难，自理生活困难。Ⅲ型：重度激进型，起病急、进展快，发病数周或数月内累及咽喉肌，六个月内累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。Ⅳ型：迟发重度型，隐袭起病，缓慢进展，两年内逐步由Ⅰ、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。Ⅴ型：肌萎缩型，起病六个月内可出现骨骼肌萎缩。【辅助检查】1．药理实验：甲基硫酸新斯的明实验时，成人皮下注射1-1.5mg，可同时皮下注射阿托品0.5mg以消除其M胆碱样副作用；小朋友可按0.02-0.03mg/kg，最大用药剂量不超出1mg。注射前可参考重症肌无力临床绝对评分原则（见表1）。统计一次单项肌力状况，注射后每10分钟统计一次，持续统计60分钟。以改善最明显时的单项绝对分数，根据公式计算相对评分。相对评分=（实验前该项统计评分-注射后每次统计评分）/实验前该项统计评分×100%，作为实验成果鉴定值。其中<25%为阴性，25%-60%为可疑阳性，>60%为阳性。2．电生理检查：①低频重复电刺激（RNS）：使用低频重复电刺激（2-5Hz），常规检查面、腋、尺神经，持续时间为3秒，成果判断用第4或5波与第1波相比，波幅衰竭50%以上。服用胆碱酯酶克制剂的患者需停药8-12小时后做此项检查。②单纤维肌电图（SFEMG）：使用特殊的单纤维针电极通过测定“颤动”（Jitter）研究神经-肌肉传递功效，“颤动”普通15-20微秒；超出55微秒为“颤动”增宽，一块肌肉统计20个“颤动”中有2个不不大于55毫秒则为异常。3．血清学检查：①乙酰胆碱受体（AChR）抗体：约在30-50%的单纯眼肌型重症肌无力患者血中可检测到AChR抗体，约在80-90%的全身型重症肌无力患者血中可检测到AChR抗体。抗体检测阴性者不能排除重症肌无力的诊疗。②抗骨骼肌特异性受体酪氨酸激酶（抗-MuSK）抗体：约在50%的乙酰胆碱受体抗体阴性的全身型重症肌无力患者血中可检测到抗-MuSK抗体。其它患者可能存在某些神经肌肉接头未知抗原的抗体或因抗体水平/亲和力过低现有手段无法检测的抗体。③抗横纹肌抗体：涉及抗titin抗体、抗RyR抗体等。重症肌无力患者伴有胸腺瘤或病情较重且对治疗不敏感的患者这类抗体阳性率较高。4．胸腺影像学检查：约15%左右的重症肌无力患者同时伴有胸腺瘤，约60%重症肌无力患者伴有胸腺增生；纵膈CT胸腺瘤检出率可达94%；约20-25%胸腺瘤患者出现重症肌无力症状。【诊疗与鉴别诊疗】1．诊疗（1）临床特性：某些特定的横纹肌群肌力体现出波动性和易疲劳性，普通以眼外肌最常受累，肌无力症状晨轻暮重，持续活动后加重，经休息后缓和。（2）药理学特性：皮下注射胆碱酯酶克制剂甲基硫酸新斯的明后，以改善最明显时的单项绝对分数计算相对评分，各单项相对评分中有一项阳性者，即定为新斯的明实验阳性。（3）电生理学特性：低频重复频率刺激可使波幅衰竭50%以上；单纤维肌电图测定的“颤动”增宽。（4）血清学特性：可检测到AChR抗体，或抗-MuSK抗体。临床可能：典型的临床特性、同时含有药理学特性和/或电生理学特性，并排除其它可能疾病。临床确诊：在临床可能的基础上，同时含有血清学特性。2．鉴别诊疗（1）眼肌型重症肌无力的鉴别诊疗：见表2。（2）全身型重症肌无力的鉴别诊疗：见表3。表1：重症肌无力临床绝对评分原则项目绝对评分原则0分1分2分3分4分上睑无力评分（左、右眼分别计分）平视正前方时上睑遮挡角膜水平为11-1点平视正前方时上睑遮挡角膜水平为10-2点平视正前方时上睑遮挡角膜水平为9-3点平视正前方时上睑遮挡角膜水平为8-4点平视正前方时上睑遮挡角膜水平为7-5点上睑疲劳实验评分（左、右眼分别计分）持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间>60秒（以上睑遮挡角膜9-3点为原则）持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间为31-60秒持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间为16-30秒持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间为6-15秒持续睁眼向上方注视，出现眼睑下垂的时间≤5秒眼球水平活动评分（左、右眼分别计分）同侧眼外展加内收露白毫米数之和≤2毫米同侧眼外展加内收露白毫米数之和为3-4毫米同侧眼外展加内收露白毫米数之和为5-8毫米同侧眼外展加内收露白毫米数之和为9-12毫米同侧眼外展加内收露白毫米数之和>12毫米上肢疲劳实验评分（左、右侧分别计分）双臂侧平举不不大于120秒，出现上肢疲劳双臂侧平举不不大于61-120秒，出现上肢疲劳双臂侧平举不不大于31-60秒，出现上肢疲劳双臂侧平举不不大于11-30秒，出现上肢疲劳双臂侧平举0-10秒，出现上肢疲劳下肢疲劳实验评分（左、右侧分别计分）仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后不不大于120秒出现下肢疲劳仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后61-120秒出现下肢疲劳仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后31-60秒出现下肢疲劳仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后11-30秒出现下肢疲劳仰卧位双下肢同时屈髋屈膝90次后0-10秒出现下肢疲劳面肌无力评分正常闭目力稍差，埋睫征不全闭目力差，埋睫征消失闭目不能，鼓腮漏气撅嘴不能，面具样面容咀嚼、吞咽功效评分（×2）正常进食进普食后疲劳，时间延长，不影响每次进食量进普食后疲劳，时间延长，影响每次进食量不能进普食，只能进半流食鼻饲管进食呼吸肌功效评分（×2）正常轻微活动时气短平地行走时气短静坐时气短人工辅助呼吸表2：眼肌型重症肌无力的鉴别诊疗病名病因症状和体征辅助检查新斯的明实验AchR-Ab检测电生理检查其它Miller-Fisher综合征属于Guillain-Barré综合征变异型急性眼外肌麻痹，共济失调和腱反射消失阴性阴性可有周边神经传导速度减慢脑脊液蛋白-细胞分离现象慢性进行性眼外肌麻痹（CPEO）属于线粒体脑肌病双侧无波动性眼睑下垂，可伴有近端肢体无力阴性阴性可有肌源性损害，部分可伴周边神经传导速度减慢血乳酸轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊疗眼咽型肌营养不良（OPMD）属于进行性肌营养不良症可伴无波动性的睑下垂，斜视明显但无复视阴性阴性可有肌源性损害肌酶轻度增高，肌肉活检和基因检测有助于诊疗眶内占位病变眶内肿瘤、脓肿或炎性假瘤等眼外肌麻痹，可伴有结膜充血、眼球突出、眼睑水肿阴性阴性正常眼眶MRI、CT或超声检查有助于诊疗脑干病变如滑车、外展和部分动眼神经麻痹、核间性眼肌麻痹、一种半综合征等眼外肌麻痹，可伴有对应的中枢神经系统症状和体征阴性阴性脑干诱发电位可有异常头颅MRI检查有助于诊疗Graves眼病属于本身免疫性甲状腺病限制性眼外肌无力不伴眼睑下垂，可有眼睑退缩症状阴性阴性正常眼眶CT显示眼外肌肿胀，甲状腺功效亢进或减退表3：全身型重症肌无力的鉴别诊疗病名病因症状和体征辅助检查新斯的明实验AchR-Ab检测电生理检查其它Guillain-Barré综合征免疫介导的急性炎性周边神经病弛缓性肢体肌肉无力，腱反射减低或消失，无病理反射阴性阴性运动神经传导潜伏期延长、速度减慢、传导阻滞、异常波形离散等脑脊液蛋白细胞分离现象慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病（CIDP）免疫介导的慢性运动感觉周边神经病弛缓性肢体肌肉无力，套式感觉减退，腱反射减低或消失，无病理反射阴性阴性运动、感觉神经传导速度减慢、传导阻滞、异常波形离散等脑脊液蛋白细胞分离现象Lambert-Eaton综合征免疫介导的累及神经肌肉接头突触前膜电压依赖性钙通道的疾病肢体近端无力、易疲劳，患肌短暂用力后肌力有所增强，持续收缩后又成病态疲劳部分有阳性反映阴性低频重复电刺激使波幅减低，高频重复电刺激可使波幅增高多继发于小细胞肺癌，也可并发于其它恶性肿瘤进行性脊肌萎缩（PSMA）属于运动神经元病的亚型弛缓性肢体肌肉无力和萎缩、肌束震颤、腱反射减低或消失，无病理反射阴性阴性呈神经源性损害，可有明显的纤颤电位、运动单位减少和巨大电位可有肌酶轻度增高，肌活检为神经源性损害进行性肌营养不良症（PMD）原发于肌肉组织的遗传病进行性加重的弛缓性肢体肌肉无力和萎缩，腱反射减低或消失，无病理反射阴性阴性呈肌源性损害肌酶升高、肌肉活检和基因检测有助于诊疗（续上表）病名病因症状和体征辅助检查新斯的明实验AchR-Ab检测电生理检查其它多发性肌炎多个因素造成的骨骼肌间质性炎性病变进行性加重的弛缓性肢体肌肉无力和疼痛，无病理反射阴性阴性呈肌源性损害肌酶明显升高、肌肉活检有助于诊疗肉毒中毒肉毒杆菌毒素累及神经肌肉接头突触前膜所致疾病病前有进食污染食品病史，眼外肌麻痹、瞳孔扩大和对光反射迟钝，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体对称性弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌部分有阳性反映阴性低频重复电刺激无明显递减，高频重复电刺激可使波幅增高或无反映，取决于中毒程度对食物进行肉毒杆菌分离肌毒素鉴定有机磷中毒（中间期肌无力综合征IMS）有机磷类化合物克制乙酰胆碱酯酶所致疾病病前有明确的毒物接触史，可出现胆碱能危象，吞咽、构音、咀嚼无力，肢体弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌，腱反射减低或消失部分有阳性反映阴性高频重复电刺激可出现类重症肌无力样波幅递减现象多于有机磷类化合物急性中毒后1-7天出现蛇咬伤神经毒素作用于神经肌肉接头突触前膜，产生肉毒杆菌毒素样作用，或作用于神经肌肉接头突触后膜，产生箭毒样作用病前有明确的蛇咬伤史，可出现吞咽、构音、咀嚼无力，肢体弛缓性瘫痪，可累及呼吸肌部分有阳性反映阴性重复频率刺激可出现类肉毒中毒或类重症肌无力样变化通过齿痕早期判断，通过血清学检测早期确诊【治疗】1．药品治疗（1）胆碱酯酶克制剂治疗溴化吡啶斯地明是最惯用的胆碱酯酶克制剂，用于改善临床症状，是全部类型重症肌无力的一线用药，特别是新近诊疗患者的初始治疗，并可作为单药长久治疗轻型患者（C级推荐，Ⅲ类证据）。其使用剂量应个体化，不适宜单独长久使用，普通应配合其它免疫克制剂或/和免疫调节剂联合治疗。药名惯用量持续时间等效剂量（mg）使用方法甲基硫酸新斯的明1.0-1.5mg/次0.5-1小时1.0注射溴化吡啶斯地明90-720mg/天2-8小时120.0口服溴化新斯的明22.5-180mg/天3-6小时30.0口服美斯的明60mg/天4-6小时10.0口服（2）免疫克制和调节药品①糖皮质激素：需要使用免疫克制剂治疗的重症肌无力患者，口服糖皮质激素，如强的松等是一线选择药品，能够使70-80%的患者得到缓和或明显改善（D级推荐，Ⅳ类证据）。联合使用双磷酸盐类药品或抗酸药品能够减少骨质疏松、胃肠道并发症（Ⅳ类证据）。口服强的松可从0.5-1mg/kg/d晨顿服开始，视病情变化状况调节。如病情稳定并趋好转，可维持4-16周后逐步减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。如病情危重，可使用糖皮质激素冲击，期间须严密观察病情变化，因糖皮质激素可使肌无力症状在4-10天内一过性加重并有可能促发肌无力危象。甲基强的松龙使用办法为1000mg/天，持续静脉注射3天，然后改为500mg静滴2天，或者地塞米松10-20mg/天，持续静脉注射1周后改为强的松1mg/kg/d晨顿服。症状缓和后，维持4-16周后逐步减量，每2-4周减5-10mg，至20mg后每4-8周减5mg，直至隔日服用最低有效剂量。药名相称抗炎作用（mg）潴钠作用等效剂量（mg）氢化考的松1.0++30.0考的松0.8++25.0强的松4.0+5.0甲基强的松龙5.0-5.0地塞米松30.0-0.75②硫唑嘌呤：硫唑嘌呤与糖皮质激素联合使用比单用糖皮质激素效果更加好（A级推荐，Ⅰ类证据），单独使用硫唑嘌呤时虽有免疫克制作用但不及糖皮质激素（Ⅲ类证据）。多于使用后4-12个月起效，6-24个月后达成最大疗效。其使用办法为：小朋友1-3mg/kg/d，成人2-4mg/kg/d分2-3次口服，可长久使用。③甲氨蝶呤：重要用于一线免疫克制药品无效的患者，但现在缺少在重症肌无力患者中使用的证据。其使用办法为：20-50mg静脉滴注，每4天1次，连用2-4周。④环磷酰胺：重要用于糖皮质激素与硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯或环孢菌素联合使用不能耐受或无效的患者。与糖皮质激素联合使用能够明显改善肌无力症状，并减少糖皮质激素使用剂量（B级推荐，Ⅱ类证据）。其使用办法为：成人1000mg静脉滴注每5天1次，200mg静脉滴注每七天2-3次，或100mg/d口服，直至总量10g；小朋友3-5mg/kg/d（不不不大于100mg）分2次口服，好转后减量，用2mg/kg/d维持（不不不大于50mg）。⑤环孢菌素：重要用于硫唑嘌呤不能耐受或无效的患者。能够明显改善肌无力症状，并减少血中乙酰胆碱受体抗体的浓度（B级推荐，Ⅱ类证据）。其使用办法为：6mg/kg/d口服12个月。⑥霉酚酸酯：能够试用于硫唑嘌呤不能耐受或无效的患者，但其在重症肌无力患者中的治疗作用未经明确证明（B级推荐，Ⅱ类证据）。⑦FK506：病例报道和小的开放性研究表明能够改善临床症状，试用于临床症状控制不好，特别是RyR抗体阳性患者（C级推荐，Ⅲ类证据）。⑧针对白细胞抗原的抗体治疗：病例报道使用针对不同淋巴细胞亚群的单克隆抗体，如抗CD20抗体和抗CD4抗体，能够改善难治性重症肌无力患者的症状（Ⅳ类证据），但在推荐之前仍需更多的证据。在使用上述免疫克制剂时定时检查肝、肾功效和血常规。如果免疫克制剂对肝、肾功效和血常规影响较大，如转氨酶升高或白细胞、血小板减少较明显，则应停用或者选用其它药品。（3）静脉注射用丙种球蛋白：使用适应症与血浆交换相似，重要用于病情急性进展患者、胸腺切除术前准备、以及作为辅助用药。与血浆交换疗效相似但副作用更小（A级推荐，Ⅰ类证据）。在稳定的中、重度患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量（Ⅰ类证据）。多于使用后10-15天起效，作用可持续约60天或更长。其使用办法为400mg/kg/d，持续静脉注射5天。（4）血浆交换：合用于短期治疗，重要用于病情急性进展患者、肌无力危象患者、肌无力患者胸腺切除术前和围手术期解决、以及免疫克制治疗初始阶段（B级推荐，Ⅳ类证据）；长久重复使用并不能增加远期疗效（B级推荐，Ⅰ类证据）。普通1周内起效，持续1-3个月。血浆交换第一周隔日1次，共3次，其后每七天1次。交换量每次用健康人血浆1500ml和706代血浆500ml。需要注意的是在丙种球蛋白使用后三周内不进行血浆交换。（5）胸腺摘除手术治疗：确诊胸腺瘤患者应行胸腺摘除手术，而不考虑重症肌无力的严重程度，早期手术治疗能够减少肿瘤扩散的风险（A级推荐）。对于不伴有胸腺瘤的重症肌无力患者，轻型者（Osserman分型Ⅰ-Ⅱ）不能从手术中获益，而相对较重患者（Osserman分型Ⅱb-Ⅳ）特别是全身型合并乙酰胆碱受体抗体阳性的重症肌无力患者则可能在手术后临床症状得到改善或缓和（B级推荐，Ⅱ类证据）；对于MuSK抗体阳性的重症肌无力患者，胸腺摘除手术对肌无力的疗效不佳；而对于乙酰胆碱受体抗体和MuSK抗体均为阴性的全身型重症肌无力患者，也应早期行胸腺摘除手术治疗。未成年重症肌无力患者胸腺摘除手术仍存在争议。（6）放射治疗：①胸腺放射治疗：其作用机制与胸腺摘除相似，但其疗效并不必定，并可能造成胸腺邻近组织损伤，副作用较大，国际上已弃用，国内仍有部分单位使用。②全身放射治疗：合用于严重耐药而行胸腺摘除的重症肌无力患者，照射量0.1Gy，每七天3次，总量1.8-2.3Gy。（7）其它：呼吸肌训练和在轻型重症肌无力患者中进行力量锻炼，能够改善肌力（C级推荐，Ⅲ类证据）。建议患者控制体重、限制日常活动、注射季节性流感疫苗等。2．治疗办法的选择确诊为重症肌无力的患者，应予以乙酰胆碱酯酶克制剂治疗；如患者合并有胸腺瘤应行胸腺摘除手术；乙酰胆碱受体抗体阳性且对乙酰胆碱酯酶克制剂治疗不敏感的全身型患者，也可考虑在发病1年内行胸腺摘除手术。对于肌无力症状进行性加重的重症肌无力患者，应使用免疫克制剂，推荐联合使用强的松和硫唑嘌呤，并加用双磷酸盐类药品或抗酸药品减少骨质疏松、胃肠道并发症；对于这一方案无效或不能耐受的患者，能够使用其它的免疫克制剂。（1）不同类型重症肌无力患者的药品选择。①单纯眼肌型重症肌无力：任何年纪均可起病，相对的发病高峰是十岁之前的小朋友和四十岁之后的男性，超出50%的重症肌无力患者以单纯眼肌型起病，患者病初可使用胆碱酯酶克制剂治疗，剂量应个体化，如果疗效不佳可考虑联合应用糖皮质激素或甲基强的松龙冲击治疗。近年来回想性研究表明，口服糖皮质激素，如强的松等，治疗新发的单纯眼肌型重症肌无力患者，相比于单纯使用抗胆碱酯酶药品或没有治疗者，能够明显改善眼部症状，并有效地防止向全身型重症肌无力转化，但现在仍然缺少前瞻性随机对照的研究成果。②全身型重症肌无力：只用胆碱酯酶克制剂局限性以完全改善症状，需要在应用胆碱酯酶克制剂的基础上，联合使用糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤或环孢菌素等免疫克制剂治疗。部分全身型重症肌无力患者需要甲基强的松龙冲击治疗，其中有部分患者在冲击过程中病情出现一过性加重，甚至需行气管插管或气管切开，因此在治疗过程中要严密观察病情变化。经甲基强的松龙冲击治疗后疗效仍欠佳者，考虑大剂量丙种球蛋白冲击治疗。③重症肌无力危象：呼吸肌功效受累造成严重呼吸困难状态，危及生命，应予以主动急救治疗，严密监测动脉血气分析中血氧饱和度和二氧化碳分压状况，并判断是肌无力危象还是胆碱能危象（见表4）。如为肌无力危象，应酌情适量增加胆碱酯酶克制剂剂量，直到安全剂量范畴内肌无力症状改善满意为止；如不能获得满意疗效时考虑甲基强的松龙冲击；部分患者还可考虑同时应用血浆交换或大剂量丙种球蛋白冲击。如为胆碱能危象，应尽快减少或者停用胆碱酯酶克制剂，普通5-7天后再次使用，从小剂量逐步加量，并可酌情使用阿托品。经以上药品治疗后仍有肌无力危象或胆碱能危象，动脉血气分析血氧饱和度和二氧化碳分压无明显改善的患者，应主动行人工辅助呼吸，涉及气管插管和气管切开、正压呼吸。近年来，肌无力危象或胆碱能危象患者在药品治疗期间，同时应用无创正压呼吸，获得满意疗效，可使部分患者避免气管插管或者气管切开。气管插管或气管切开后人工辅助呼吸的重症肌无力患者为尽快改善呼吸肌无力可继续使用药品治疗，同时加强护理，定时雾化、拍背、吸痰，防治肺部感染，通过辅助呼吸模式的逐步调节尽早脱离呼吸机。表4：肌无力危象和胆碱能危象的鉴别诊疗

肌无力危象胆碱能危象心率心动过速心动过缓肌肉肌肉无力肌肉无力和肌束震颤瞳孔正常或变大缩小皮肤苍白、可伴发凉潮红、温暖腺体分泌正常增强新斯的明实验肌无力症状改善肌无力症状加重（2）特殊人群的重症肌无力患者药品选择①老年重症肌无力患者：多数伴有胸腺瘤，少数伴有胸腺增生。在药品治疗时应注意患者与否有骨质疏松、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化及心动过缓等状况。使用糖皮质激素时可加重糖尿病和高血压病情；使用大剂量丙种球蛋白时则可能变化患者血液动力学，影响心脑血液循环、注意避免血栓形成；胆碱酯酶克制剂可致心定过缓或原有的心动过缓加重。②育龄和妊娠重症肌无力患者：育龄期重症肌无力患者怀孕后对症状有何影响现在尚无明拟定论。部分育龄期重症肌无力患者怀孕后症状缓和，也有报道怀孕后重症肌无力症状加重。重症肌无力患者怀孕期间仍需继续使用胆碱酯酶克制剂、糖皮质激素及免疫克制剂等药品，这些药品有可能会影响胚胎的正常发育。③婴幼儿重症肌无力患者：中国婴幼儿重症肌无力患者多数是单纯眼肌型，全身型较为少见。约25%的单纯眼肌型重症肌无力患儿通过适宜治疗后可完全治愈，无需长久服药。单纯眼肌型重症肌无力患儿普通单独使用胆碱酯酶克制剂能够控制症状，若疗效不满意时可考虑短期使用糖皮质激素。因考虑对血象及骨髓的克制作用，普通不主张使用免疫克制剂。婴幼儿重症肌无力患者经药品治疗疗效不满意时，可考虑行胸腺摘除手术，普通选择手术的年纪为18周岁以上。④临时性新生儿重症肌无力：是由重症肌无力母亲所产新生儿发生的重症肌无力，因母体内乙酰胆碱受体抗体经母婴垂直传输致病，患儿出生后数小时到数天内出现重症肌无力症状，其临床体现和电生理检查与普通重症肌无力相似。疾病含有自限性，病程中须严密监测，普通无需特殊解决，如症状不严重可使用胆碱酯酶克制剂治疗，必要时可进行血浆交换治疗⑤先天性重症肌无力患者：由非重症肌无力母亲所生孩子患有重症肌无力，较为罕见，约占重症肌无力患者1%，多有家族史，呈常染色体隐性遗传，2岁以前起病，进行性加重。涉及家族性婴儿重症肌无力、先天性终板乙酰胆碱脂酶克制剂缺少、先天性终板乙酰胆碱受体缺少和慢通道综合症。解决原则与普通重症肌无力患者相似。⑥重症肌无力患者合并胸腺瘤或胸腺增生：合并胸腺瘤的重症肌无力患者应早期行胸腺摘除治疗，合并胸腺增生的重症肌无力患者应根据临床分型和有关检查判断与否选择胸腺摘除治疗。术前应做好充足的内科治疗准备，规定重症肌无力临床症状相对稳定，以免诱发肌无力危象。维持原有胆碱酯酶克制剂使用剂量，尽量不用或少用糖皮质激素，以免伤口感染和不易愈合。对于病情较重无法手术或长久使用免疫克制药品且不能减量患者，术前必要时可先作血浆交换或大剂量丙种球蛋白冲击治疗，以利于病情快速缓和和改善药品使用状况。⑦重症肌无力患者合并其它疾病：重症肌无力患者能够合并Graves病、多发性肌炎、多发性硬化、干燥综合症、周期性麻痹、Hashimoto病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Guillain