急诊科技术操作规范

7528太康县人民医院急诊科技术操作规范目录第一章气管插管术第二章机械通气第三章电除颤术第四章双气囊三腔管压迫术第五章清创缝合术第一章气管插管术【适应症】多个因素所致的呼吸衰竭，需心肺复苏以及气管内麻醉者；加压给氧避免呕吐物、分泌物流入气管及随时吸出分泌的；气道堵塞的急救；复苏术中及急救新生儿窒息等。【禁忌症】明显喉头水肿或声门及声门下狭窄者，急性呼吸道感染者。【用品】麻醉喉镜、气管导管、气管导管衔接管、牙垫、气管管芯、吸痰管、注射器以及供应正压通气的呼吸器及氧气等。【办法】1、患者仰卧，头后仰。术者右手拇、食、中指拨开上下唇，提起下颌并启开口腔。左手持喉镜沿右口角置入口腔，将舌体稍向左推开，使喉镜片移至正中位，此时可见腭垂（悬雍垂）。2、沿舌背慢慢推动喉镜片使其顶端达成舌根，稍上提喉镜，可见会厌的边沿。继续推动喉镜片，使其顶端达舌根与会厌交界处，然后上提喉镜，以提起会厌而显露声门。3、右手以握笔式手势持气管导管，斜口端对准声门裂，轻柔的插过声门而进入气管内。放入牙垫于上下齿之间，退出喉镜。听诊两肺有呼吸音，拟定气管导管在气管内，且位置适宜后，妥善固定导管与牙垫。4、气管导管套囊注入适量空气（3—5ml），使导管与气管壁密闭，便于辅助呼吸或控制呼吸，并可避免呕吐物、口腔分泌物或血液流入气管。【注意点】1、插管前，检查插管用品与否齐全合用，特别是喉镜头源与否明亮。2、气管插管时患者应呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或迟钝，如嗜睡或浅昏迷，咽喉反映敏捷，应行咽喉部表面麻醉，然后插管。3、喉镜的着力点应始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的办法。声门显露困难时，可请助手按压喉结部位，可能有助于声门显露，或运用导管管芯将导管弯成“L”形，用导管前端朱起会厌施行盲探插管。必要时可施行经鼻腔插管，逆行导管引导插管或纤维支气管镜引导插管。4、插管动作要轻柔，操作快速精确，勿使缺氧时间过长，以免引发反射性心搏，呼吸骤停。5、插管后吸痰时，必须严格无菌操作，吸痰持续时间一次不应超出30秒，必要时于吸氧后再吸引。经导管吸入气体必须注意湿化，避免气管内分泌物稠密结痂，影响呼吸道畅通。6、现在所用套囊多为高容低压，导管留置时间普通不易超出72小时，72小时后病情不见改善，可考虑气管切开术。导管留置期间每2—3小时放气一次。第二章机械通气【适应症】脑外伤、感染、脑血管意外及中毒等所致中枢性呼吸衰竭；支气管、肺部疾患所致周边性呼吸衰竭，呼吸肌无力或麻痹状态，胸部外伤或肺部、心脏手术、心肺复苏等。【用品】机械通气装置有以下类型：1、定容型（容量转换型）：能提供预定的潮气量，通气量稳定，气道阻力及肺顺应性影响小，合用于气道阻力大，经常变动或无自主呼吸的危重患者。2、定压型（压力转换型）：输送气体到肺内，当压力达成预定数值后，气流即中断。其潮气量受气道阻力及肺顺应性影响较大，但构造简朴，同时性能好，使用于有一定自主呼吸、病情较轻的患者。3、定时型（时间转换型）：能按预定吸气时间送气入肺，通气量普通较稳定，含有定容和定压两型的某些特点。4、高频通气机：能提供不不大于正常呼吸频率2倍以上而潮气量不大于解剖无效腔的机械通气方式，用于不适于建立人工气道的外科手术及呼吸窘迫综合症等的治疗。5、简易球囊式呼吸机：构造简朴、携带方便、价格低廉，由于全系手工操作，其工作参数不易掌握，惯用于急诊、野战条件下的急救。根据患者的病情需要，可选择控制通气、辅助通气、呼气末正压通敢、间歇强制指令通气及压力支持通气等。【办法】1、对呼吸机有关部件认真进行清洁消毒，检查有无漏气等状况，按规定正规安装，开机观察运转及性能与否良好。2、按病情需要选择与患者气道连接的方式：（1）密封口罩：合用于神志清晰，能合作，短时间使用机械通气或做雾化治疗的患者。（2）气管插管：合用于短期作机械通气治疗的患者。近年来，厂家提供的低压硅胶气管导管，对声带、气管粘膜损伤小，插管留管时间可对应延长。（3）气管套管：合用于需长时间作机械通气治疗的患者。3、按病情需要选择，调节各通气参数。（1）潮气量的调节：成人为500—800ml。（2）呼吸频率的调节：成人普通为14—18次/分。潮气量及呼吸频率决定了通气量。应定时测定动脉血PACO2以调节适合的通气量，避免通气过分。（3）进气压力：成人为2-2.6kPa（15—20MMH2O），以确保足够潮气量，而对循环功效无明显影响为宜。（4）呼吸时间比：根据病情为1：1.5—3范畴内选择、调节，心功效不全，血压不稳定的患者，1：3为宜。（5）供氧浓度：以吸入氧气浓度40%为宜，病情需要高浓度给氧者，可酌情增加，但不易长时间超出60%，以免发生氧中毒。4、机械通气中的监护。（1）患者生命体征的监护，如心率、脉捕、呼吸、血压、神志变化状况。（2）呼吸机工作与否正常，观察各通气参数与否符合患者状况，按需要调节。（3）使用前及使用中定时测定动脉血气分析，电解质及肾功效等，如有异常，应立刻分析因素，及时解决。5、机械通气中的护理。注意呼吸道湿化、吸痰，每30-60分钟，注入生理盐水3-5ml并吸引痰液。严格无菌操作，加强患者营养等。6、撤机。待自主呼吸恢复，神志清晰，咳嗽天咽反射存在，肺部感染基本控制，痰量明显减少，血气分析正常或靠近正常（某些慢性吸呼衰竭患者），肺活量恢复到10—15ml/kg，吸气压达成-2kpa（-15mmH2O）时可考虑停用呼吸机，停用前于白天作间歇辅助呼吸，停机期间亲密观察心率、脉搏、呼吸、血压和血气变化，有无缺氧及二氧化碳滞留状况，然后逐步延长间歇时间，以至最后完全停用呼吸机。当代呼吸都有SIMV及PSV功效，可运用该功效协助撤机。【注意点】1、尚未补足血容量的失血性休克及未经胸腔闭式引流的气胸等，应暂缓使用呼吸机。2、呼吸机的操作者，应纯熟掌握机械性能，使用办法，故障排除等，以影响治疗效果。3、使用呼吸机的患者应有专人监视、护理，准时填写机械通气治疗统计单。4、病室每天以1—2%过氧乙酸喷雾消毒，或紫外线照射1—2次。5、呼吸机应有专人管理，定时维修、保养，使用前后，呼吸机的外部管道，呼吸活瓣，雾化妆置等一人一用一消毒。第三章电除颤术【定义】电除颤是将一定强度的电流通过心脏，是全部心脏在瞬间除级，然后心脏自律性的最高起搏点（普通是窦房结）重新主导心脏节律。心室颤动时心脏电活动已无心动周期，除颤可在任何时间放电。【适应症】1.心室颤动或心室扑动。2.无脉性室速，即室速的频率极快，伴有血流动力学障碍或心室完全丧失设血功效。3.无法进行心电图或心电示波明确诊疗，但不能排出室颤或室速的心脏骤停，可盲目电除颤。【能量选择】对心室颤动患者，选用360J（单相波除颤器）150J或200J（双相波除颤器），对无脉室速可选用200J（单相波除颤器）或150J（双相波除颤器）。第四章双气囊三腔管压迫术【适应症】门脉高压引发食管，胃底静脉曲张破裂大出血。【用品】双气囊三腔管、液状石蜡、50ml注射器、血压计、止血钳、沙袋、宽胶布、无菌碗、胃肠减压器、滑车牵引固定架等。【办法】1、检查气囊与否漏气，管腔与否普通，于用管的末端分别标记三个腔的通道。先试测气囊注气量（普通胃气囊、食管气囊注气量均为100—200ml）规定在注气后气囊有足够大小。2、用时先将三腔管前段、气囊部及患者鼻腔处涂以液体石蜡润滑，并用注射器抽尽气囊内残留气体后病例闭导管。3、斜坡卧位，自鼻腔内插入三腔管，至咽喉管时，嘱患者做吞咽动作以通过三腔管。当达成65cm处，并在胃管内抽出胃液时，提示头端已达胃部。4、向胃囊内注气，使胃囊膨胀（注气量，可根据事先测定的最大注气量来决定），将管末端开口部反折弯曲后，用夹子夹紧，向外牵引三腔管，遇阻力时表达胃囊已达胃底部，在有中档阻力状况下，用宽胶布将三腔管固定于患者面部。用250g重的沙袋（或相等重的物品）通过滑车装置牵引三腔管，并固定于床架上，以免三腔管滑入胃内。5、用注射器向食管囊注气100ml左右，压迫食管下1/3，然后将开口反折，用夹子加紧。最后用注射器吸出全部胃内容物。6、用血压计测定气囊气压力，普通胃囊6.6Kpa（50mmHg）食管囊为4-5.6Kpa（30-40mmHg）为补充测压后外逸之气体，测压后可补注空气5ml。7、将胃管连接于胃肠减压器上，可自吸引瓶中理解止血与否有效。8、出血停止24小时，可放去食管内的气体，放松牵引，继续观察有无出血。9、24小时仍无出血者，即可拔出三腔管。先口服液体石蜡20—30m，抽尽食管囊及胃囊内的气体，缓缓拔管。10、观察囊壁上的血迹，借以理解出血的大概部位。【注意点】1、用前应检查三腔管上各段长度标记与否清晰，三个腔通道的标记与否对的和易于识别，各腔管与否畅通，气囊与否漏气，气囊膨胀与否均匀。精确测量各囊最大注气量。2、胃囊充气量必须足够，以使胃囊充足膨胀，避免在向外牵引三腔管时因胃囊太小而滑过贲门进入食管。3、食管囊注气不可太多，以免过分压迫食管黏膜引发霈死。4、每隔12—24小时应将食管气囊放气及缓和牵引一次，以防发生压迫性溃疡。放气前应先口服液体石蜡20ml。每次放气时间为30分钟。5、三腔管压迫期限普通为72小时，若出血不止，可适宜延长。6、压迫无效者，应及时检查气囊内压力，偏低者须再注气，注气后压力不升者，提示囊壁已破裂。第五章清创缝合术【适应症】1、伤后6—8小时以内的伤口。2、伤后8—12小时头面部伤口和切割无污染的伤口。3、伤后始终使用大量抗生素，污染较轻的24小时以内的伤口。【操作办法】1、先解决气管阻塞、休克等危及病人生命的病情。2、麻醉：根据病人伤口的部位、大小、病人状况选择不同麻醉，普通软组织损伤多选用局麻或神经制止麻醉。3、伤口清洗：先用消毒纱布盖住伤口，剃去周边毛发，肥皂水刷洗伤口周边皮脍2—3次至清洁为止。揭去伤口上纱布，以大量盐水冲洗伤口，冲洗应有一定力度，务使创内泥沙、炭沫能被冲去，边冲洗边取除伤口内异物、血块。有活动性出血用血管钳夹住。盐水冲洗后还可用双氧水冲洗创面，这对消除厌氧菌和制止渗血有一定协助。通过冲洗使受污染伤口转为清洁伤口。4、清创：清创的规定是去除坏死组织和异物，修补重要血管，发明适宜的皮肤覆盖。伤口经冲洗后，纱布拭干，皮肤消毒铺巾，按上述规定次序去除伤口内异物、血块。盲管伤及穿通伤，应敞开伤道清理。伤口较深和软组织损伤严重病例，应适宜扩大皮肤筋膜切口，不留死角。创缘皮肤及皮下组织锐性切除1—2mm，剪除无生机组织。有骨折者应予整复，有得要血管损伤应予修补或移植。神经、肌腱断裂针对不同状况作一期或二期吻合。通过上述方式，将受污染伤口变为新鲜伤口。5、缝合：更换手套，重新消毒铺巾，按层缝合伤口。深部组织损伤明显，应切开筋膜减压。预计渗出液较多者，应安置引流。凡体腔开放者，均应安置引流。伤口张力过大，应行减张缝合，皮肤缺损过多，可游离植皮覆盖伤口。【注意事项】1、疑有骨折、金属石块异病例，清创前拍X线片以定位，但应在病情稳定后进行。2、战场开放伤，一律不缝合，无菌包扎送后方解决。3、清创自某一点开始，次序清理，无序操作首先费时，另首先增加污染机会，还能够隐藏死角，留下感染本源。4、缝合中注意组织对层、对位，不留死腔。体腔引流普通不从伤口拉出引流管，应另戳小口引出体外。第六章晚期（感染）伤口解决【适应症】1、开放伤口丧失一期缝合时机，如伤后超出12小时以上的伤口，且气候炎热。2、污染过重的伤口，早期未能解决的战伤伤口。【操作办法】1、明显感染的伤口，在去除伤口内异