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文档简介
一、发热一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:有无受凉、创伤?(2)热度?病程?性质(持续性还是间断性)?发热规律(稽留热还是驰张热)?持续时间?加重或缓和因素?随着症状:有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大?出血?昏迷?头痛、胸痛、腰痛、皮疹、腹痛(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作xx,糖尿病xx?二、疼痛1、头痛:一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度?病程?疼痛出现时间?部位?范畴?性质?程度?持续时间?加重或缓和因素(和咳嗽、喷嚏、体位(强迫体位)的关系)?有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力(视神经水肿)变化、言语变化、肢体活动状况(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作xx,头部外伤xx、糖尿病xx?2、胸痛一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:(2)发作急缓程度?病程?胸痛部位?范畴?性质?(有无放射痛?)程度?持续时间?影响疼痛的因素(体力活动?精神紧张?)和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系?有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克体现?缓和方式(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)是史,有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好?3、腹痛一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:与饮食有无关系(2)发作急缓程度?病程?部位?性质?范畴?发生时间(餐前?餐后?)和进食的关系?和体位关系?随着症状有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿?皮肤、巩膜有无黄染?有无月经来潮?(3)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、糖尿病史、妇科病史?4、腰背痛一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:外伤、劳累时间、天气、饮食(2)起病缓急,进展速度?病程?疼痛的程度、(3)随着症状、下肢有无无力、其它脏器症状、(胆囊炎、胰腺炎的放射痛)(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史,职业,重体力劳动,体育运动员5、关节痛&X一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:天气、饮食、劳累(2)起病急缓?病程(演变?)性质(与否游走性?有无红肿热痛、关节畸形?)程度?和天气、活动的关系?(3)随着症状:有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗状况?治疗与否有效?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作三、咳嗽与咳痰一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:着凉、劳累、有无呼吸道、胸膜、心血管疾病?有无服血管紧张素转换酶剂?(2)咳嗽性质(干性?湿性?)程度?时间与节律(清晨起床或体位变化时加剧?)咳嗽的音色?痰的颜色、性状、气味、痰量?咳痰与体位的关系?)(3)随着症状:有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血?怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?抗生素,解痉。止咳药品有无效果。二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史?、职业。四、咯血一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:感染、支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病卫(2)咯血的性质(咳出还是呕出?)咯血的量?血液的颜色与性状?5a-s4T)s"L*G2a-a2E'H:U5e(3)随着症状:有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰?有无皮肤粘膜出血?与否伴黄疸?杵状指?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病?有无结核病史及结核病人接触史?个人工作史和吸烟史?五、呼吸困难一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:感染、异物、劳累、刺激性气体(2)起病急缓(是突发性还是渐进性?)程度?性质?(是吸气性?呼气性?还是呼吸都感到血(咯血量及血液性状)?有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸?有无下肢水肿(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物、花粉过敏xx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无季节性发作过敏史?高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患?职业史(粉尘或刺激性气体接触史)?六、心悸一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)病因诱因:劳累、情绪、感染(2)心悸病程、性质(间歇性或阵发性)?发作频率?持续时间?缓和因素?进展性况?与体力活动关系?(3)随着症状:与否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热、感染、多汗、消瘦、失血?4、全身状态:发病以来饮食、睡眠、xx及体重变化2、诊疗通过:发病以来与否到医院检查过,曾做过哪些检查和治疗?治疗与否有效?二、有关病史:1、既往有无类似病史?有无高血压病、多个心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?药品使用状况。2、药品xxxx、家族遗传病xx七、水肿一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:感染、劳累、药食物(2)水肿部位?发展快慢?进展速度?程度?性质(凹陷性?非凹陷性?)有无颜面水肿?何时加重?水肿与月经期的关系?(3)随着症状:有无高血压、血尿、蛋白尿?有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难?有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀?有无长久腹泻、消瘦、体重减轻?近期有无服药史?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?尿常规、肾功效、B超、心电图的状况(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:饮食、药品、体位(2)发作急缓(持续性?间歇性?)恶心和呕吐的病程?呕吐的程度?频率?呕吐物的量、颜色、气味、性状?呕吐的前驱症状(吐前恶心?不伴恶心,突发性喷射状呕吐?)呕吐与进食的关系?(3)随着症状:有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力?有无皮肤、巩膜黄染?有无头痛、头晕、意识障碍?女性已婚的注意有无怀孕(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物过敏史?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,既往有无不洁食物史、传染病接触史?有无消化系统性疾病?有无高血压和头部外伤史?有无腹部手术史?有无肝肾疾病、神经官能症?末次月经与否正常(注意早孕)?家族有无肿瘤病史。九、呕血与便血1、呕血卫一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药品、停用抑酸药(2)呕血的病程(初发?复发?)首发时间、发作次数、持续时间?呕血量、颜色、性状?(3)随着症状:有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少?(理解出血量对全身的影响?)有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸?有无皮肤巩膜黄染?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病、史有无摄入粗糙食物史或异物?有无激烈呕吐?有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌?有无血液病?有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史?2、便血血液颜色?与大便的关系(相混?不相混?)便血形式(与大便一起排出?便后滴出?喷射性?纸巾上有鲜血?)注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。(3)随着症状:有无呕血、腹痛、大便习惯变化、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、出血点、贫血休克症状。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无激烈呕吐史?有无消化系统疾病、肛肠疾病(肛瘘、内痔、直肠息肉)、血液病、心血管病?有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史?有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史?十、腹泻与便秘1、腹泻一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:饮食、药品(2)起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数和每天大便的量?粪便的性状、颜色?,M&b)X9{0F$q3[.T%Z(3)随着症状:与否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状(里急后重)、恶心呕吐、腹胀及脱水症状?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史有无不洁食物史?近期有无腹泻病人接触史?有无消化系统疾病?有无服泻药史?流行病学史?、烟酒嗜好?肿瘤遗传史。2、便秘一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:饮食、药品、生活、精神(2)起病急缓?病程?性质(持续性?间歇性?复发性?)大便的次数、量?粪便的性状、颜色?是检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史、肠结核消化系统疾病?烟酒嗜好?肿瘤遗传史。十一、黄疸一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:饮食、药品、手术、输血(2)起病缓急、病程(进行性、波动性、间歇性、复发性?)皮肤巩膜黄染程度及色泽?与否伴陶土样便?与否伴浓茶色或酱油色尿?注意与胡萝卜、柑橘或药品引发的皮肤黄染鉴别。)R7v2m7o&L:(3)随着症状:与否伴寒战高热、腹痛、腹胀、包快、食欲不振、腰背痛、恶心呕吐乏力?与否有体重下降?与否有蜘蛛痣、皮下出血?3(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无肝炎或肝炎病人接触史?有无肝胆系统疾病史、消化系统疾病、血液病。十二、消瘦一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:体质性消瘦、神经内分泌疾病引发的消瘦、慢性消耗性疾病引发的消瘦、药品引发的消瘦(2)体重下降的时间和范畴?食欲变化(亢进、正常、减退?)(3)随着症状:与否伴发热(低热)、怕热多汗、盗汗、咳血、出血、多饮、多尿?大小便次数与否正常?与否有恶心呕吐、腹痛、腹泻?(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,有无高血压病、多个心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症?有无烟酒嗜好?家族遗传肿瘤病史。一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:(肾前性、肾实质性、肾后性、)大出血、药品、感染、肾动脉血管栓塞、禁食、大汗(2)每天排尿次数及尿量?小便颜色?有无尿频、尿痛、血尿、脓尿<100ml/d(3)随着症状:与否伴发热、呕吐、水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?2(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?结核病史。2、少尿;一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:(肾前性、肾实质性、肾后性(2)每天排尿次数及尿量?小便颜色?<400ml/d(3)随着症状:与否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压?2(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,糖尿病史、有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史?3、多尿一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:高渗性多尿、低渗性多尿、有无使用利尿剂药品(2)每天的排尿次数及尿量?夜间排尿的次数和夜间尿量多少?<2500ML/D(3)随着症状:与否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦?(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?十四、尿频、尿急与尿痛一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:感染、肿瘤、药品(2)每天的排关节痛、消瘦?(4)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物过敏xx?外伤、手术xx?2、与该病有关的其它病史:有无类似发作史,有无结核、肿瘤、肝肾病史?有无糖尿病?毒物接触史。十五、血尿一、现病史:1、根据主诉和有关鉴别询问:(1)发病诱因:药品、xx、外伤、感染(2):小便的颜色(洗肉水样、酱油样、葡萄酒样)、性质(全程血尿、初始血尿、终末血尿)?持续性、间断性(3)随着症状:与否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征?与睡眠有无关系。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化2、诊疗通过(1)与否到医院看过?做过哪些检查?(2)用过何种药品?效果如何?二、有关病史:1、有无药品食物xxxx?手术xx?2、与该病
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