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文档简介

新生儿窒息（重度）病史资料患儿郭海英之子性别：男日龄：20分钟主诉：早产窒息复苏后20分钟现病史：患儿系孕5产3孕36周+6天因其母亲“完全性前置胎盘出血”，约20分钟前行剖宫产术娩出，出生时皮肤苍白、羊水浑浊，量正常，无哭声，心率<60次/分，肌张力、反应差，1分钟Apgar评分为0分，立即给予清理呼吸道、刺激、气囊正压通气后，未见明显好转，随后行气管插管后，皮肤渐转红润，心率上升，建立自主呼吸，5分钟Apgar评分为7分（肤色、反应、肌张力各扣1分），10分钟为8分（肤色、反应扣1分），伴吐沫，无呻吟、抽搐、昏迷等症状，以“新生儿窒息”收住新生儿科。病史资料既往史：患儿系孕5产3孕36周+6天剖宫产术娩出，其母亲为“完全性前置胎盘出血”，否认此次孕期有高血压、糖尿病等特殊疾病史。体格检查：T35.5℃、R60次/分、P141次/分、BP69/40mmHg，未吸氧下经皮血氧饱和度87%，神志清楚，精神、反应一般，早产儿外貌，全身皮肤苍白，未见瘀点颈软，前囟平软、张力不高，双侧瞳孔同大等圆，对光反射灵敏，唇红，颈软，双侧胸廓对称无畸形，呼吸浅快不规则，双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿性罗音，心率141次/分，心律齐，心音强度中等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，脐带结扎良好，无渗血，腹平软，腹部未触及包块，肝脾触诊正常，肠鸣音存在，四肢末端稍青紫，皮温稍凉，肌力、肌张力正常，新生儿原始反射可引出。病史资料辅助检查：暂缺。初步诊断：1.新生儿窒息（重度）2.早产儿（适于胎龄儿）诊断依据：1、新生儿窒息（重度）：患儿出生时皮肤苍白、羊水浑浊，量正常，无哭声，心率<60次/分，肌张力、反应差，1分钟Apgar评分为0分。故支持诊断。2、早产儿（适于胎龄儿）：患儿系孕36周+6天出生，具有早产儿外貌特征，出生体重位于同胎龄儿出生体重的第10到90百分位数之间支持诊断。2016.10.30查血常规示:白细胞7.9010^9/L,红细胞5.4810^12/L,血红蛋白192.0g/L偏高,血小板14710^9/L,中性粒细胞百分比46.4%,有核红细胞计数0.31,C反应蛋白0.10mg/L，ABO血型O,RH血型D+。

2016.10.30查肝功能:总胆红素54.4umol/L偏高,直接胆红素10.3umol/L偏高,间接胆红素44.1umol/L偏高,谷丙转氨酶9U/L,谷草转氨酶48U/L偏高,总胆汁酸6.4umol/L,总蛋白49.5g/L偏低,白蛋白35.7g/L,球蛋白13.8g/L偏低。2016.10.30查肾功能：尿素2.92mmol/L,肌酐47.5umol/L,余正常。2016.10.30电解质：钾3.30mmol/L,钠137mmol/L,氯103mmol/L,钙2.43mmol/L。2016.10.30查凝血四项:凝血酶原时间16.60S偏高,凝血酶原活动度50.0%偏低,国际标准化比值1.52偏高,部分凝血酶原时间88.40S偏高

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