临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范

中心卫生院临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范一、测体温操作常见并发症的预防与处理二、冰袋冷敷常见并发症的预防和处理三、热水袋使用常见并发症的预防与处理四、心肺复苏操作常见并发症的预防与处理五、皮内注射操作常见并发症的预防与处理。六、肌肉注射操作常见并发症的预防与处理七、静脉注射操作常见并发症的预防与处理八、静脉输液操作常见并发症的预防与处理九、静脉留置针操作常见并发症的预防与处理十、口腔护理操作常见并发症的预防与护理十一、氧气吸入操作常见并发症的预防与处理十二、雾化吸入操作常见并发症的预防与处理十三、吸痰操作常见并发症的预防与处理十四、导尿术操作常见并发症的预防与处理十五、大量不保留灌肠操作常见并发症的预防与处理十六、膀胱冲洗操作常见并发症与处理。十七、洗胃法操作常见并发症的预防与处理一、测体温操作常见并发症的预防与处理（一）、体温表破损预防：1、护士测体温前，检查体温表的质量。2、患者神志清楚者，嘱患者不要说话、勿咬破。3、患者神志不清者，测腋温或肛温，要有人看管。处理：1、检查患者是否吞入水银及口腔粘膜完好程度。2、立即报告护士长。3、嘱患者漱口、吐出水银。4、如有吞入，立即给患者吞服蛋清、牛奶等，食粗纤维蔬菜。二、冰袋冷敷常见并发症的预防和处理（一）皮肤冻伤预防：向患者解释使用冰袋冷敷的目的和方法，取得同意和合作确认冰袋无破漏。治疗时间为15-30分钟。体温降至39℃以下时，取出冰袋。不能持续使用，若需长时间使用至少间隔60分钟为宜。加强巡视，观察冰袋有无漏水、冰块有无融化、布袋是否潮湿，必要时及时更换。观察病人用冷情况，尤其是意识障碍或感觉异常的患者，要随时对局部皮肤进行观察和确认。严格执行交接班制度。处理：如局部出现皮肤苍白、青紫应停止使用。记录使用部位、时间、效果、反应。三、热水袋使用常见并发症的预防与处理皮肤烫伤预防：向患者解释使用热水袋的目的和方法，取得同意和合作。确认热水袋有无破损或栓口密闭不严。根据使用部位的不同确定水温。根据病人的感觉、意识确定水温。对老人、小儿、昏迷、局部感觉麻痹、麻醉未醒者，水温不超过50℃。热水袋外面用布套或用毛巾包裹。热水袋放置位置：用于足部：应放于足部10cm处；用于背部时，应用枕头等物固定热水袋。操作前应评估患者的皮肤情况。使用中应随时评估患者的皮肤情况。严格执行交接班制度。处理：一旦发现皮肤潮红、疼痛等反应，应立即停止使用。并在局部涂凡士林以保护皮肤。出现水泡或更深的烫伤创面，遵医嘱换药处理。四、心肺复苏操作常见并发症的预防与处理（一）胃膨胀和反流预防：避免过大的通气量和过快的通气速度使气体进入胃内，导致胃胀气。应注意检查和调整头部及气道位置，观察胸部的起伏，避免过高的气道压力。未清除胃内容物时，要行慢的通气方式。如果胃部胀满，患者侧卧，勿压腹部，同时清理呼吸道。处理：有反流发生，复苏者要使患者侧卧，从嘴里向外擦拭干净胃内容物，然后继续仰卧CPR。（二）肋骨、胸骨骨折预防：正确的心肺复苏可减少并发症。正确掌握按压力度。处理：1、待心肺复苏后摄片，诊断是否有骨折。2、平卧或包扎固定处理。五、皮内注射操作常见并发症的预防与处理（一）虚脱预防：注射前应向病人做好解释工作，使病人消除紧张心理，询问病人进食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。选择合适的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，并且根据药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一慢。对以往晕针、情绪紧张的病人，注射时宜采用卧位。注射过程中随时观察病人情况。处理：如有不适，立即停止注射，正确判断是药物过敏还是虚脱。如发生虚脱现象，将病人平卧，保暖，针刺人中、合谷等穴位，必要时静脉推注50%葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。（二）过敏性休克预防：皮内注射前询问病人有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。在皮试观察期间，瞩病人不可随意离开，注意观察病人有无异常不适反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用（破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注射）。注射盘内备有0.1%盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林注射液等急救药品，另备氧气、吸痰器等。处理：一旦发生过敏性休克，立即停药，通知医生，协助病人平卧。立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml。给予氧气吸入，呼吸受抑制时，立即进行人工辅助呼吸，按医嘱给予呼吸兴奋剂。喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。按医嘱将地塞米松5-10mg等药物，应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25-50mg。扩充血容量。若心跳骤停，则立即进行心肺复苏抢救。密切观察病情，记录病人呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化。六、肌肉注射操作常见并发症的预防与处理（一）局部硬块、局部感染预防：加强无菌操作。粉剂的药物要充分溶解，难于吸收的药物应作深部肌肉注射。更换注射部位。处理：一旦发生皮下硬结，可用土豆片或50%硫酸镁外敷患处。必要时用微波照射。发生局部感染者遵医嘱使用抗生素。（二）出血、断针预防：选择质量有保障的注射器。注射时注意避开浅静脉。处理：一旦发生穿刺针眼处出血，可用消毒干棉签压迫局部2-3min一般可止血。若针筒处回抽出血液，立即拔出针头并按压至出血停止。发生断针时，使患者保持安静，用手固定断针处皮肤，用止血钳拔出断针。（三）周围神经损伤预防：1、正确选择注射部位。2、关注病人主诉。处理：一旦发生应行微波照射理疗等处理。遵医嘱使用营养神经的药物。七、静脉注射操作常见并发症的预防与处理（一）血肿预防：选用型号合适、无钩、无弯曲的锐利针头。提高穿刺技术，避免盲目进针。重视拔针后对血管的按压。对新生儿、血液病、有出血倾向者按压时间适当延长。处理：若已有血液淤积皮下，早期予以冷敷，以减少出血。24小时后局部给予50%硫酸镁湿热敷，每日两次，每次30分钟，以加速血肿的吸收。血肿过大难以吸收，可常规消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切开取血块。（二）静脉炎或外渗预防：对血管有刺激性的药物，充分稀释后应用，并防止血液溢出血管外。要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。处理：若已发生静脉炎，应立即停止在此处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动。局部用50%硫酸镁湿热敷，每日2次，每次30分钟或用超短波理疗，每日一次，每次15～20分钟。中药如意金黄散局部外敷，可清热、除湿、疏通气血、止痛、消肿，使用后病人感到清凉、舒适。如合并全身感染症状，按医嘱给予抗生素治疗。八、静脉输液操作常见并发症的预防与处理（一）发热反应预防：输液前认真检查药液质量，输液器包装及灭菌日期、有效期，严格无菌技术操作。处理：1、立即减慢点滴速度，通知医生。2、观察体温的变化，对高热患者给予物理降温。3、反应严重者，应立即停止输液，保留剩余溶液和输液器，送检验室作微生物培养。（二）循环负荷过重反应预防：输液过程中，密切观察患者情况，对老年人，儿童、心肺功能不良的患者，应控制滴注速度不宜过快，液量不可过多。处理：停止输液，并通知医生，进行紧急处理。使患者端坐位，两腿下垂，减少静脉回心血量。必要时进行四肢轮扎。但每5～10分钟轮流放松一次。给予高流量氧气吸入（氧流量6～8升/分），在湿化瓶内加20～30%的酒精溶液湿化加压给氧，使用镇静剂、强心利尿剂等。安慰患者。（三）静脉炎预防：加强对患者穿刺点皮肤的评估。选择弹性好、且回流通畅的血管。严格无菌操作，对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置深静脉导管。对血管壁有刺激性的药物应充分稀释后再应用，并调慢滴数。防止药物漏出血管外。处理：停止在此部位输液，抬高患肢并制动。局部用95%的酒精或50%硫酸镁溶液湿敷，（早期冷敷，晚期热敷）。也可用中草药金黄散局部外敷。超短波理疗。（四）空气栓塞预防：输液前要排净空气。输液中加强巡视，发现故障及时处理，及时更换输液瓶。输液完毕及时拔针。处理：瞩患者头低脚高卧位，避免空气阻塞肺动脉口。给予高流量氧气吸入。（五）液体外渗预防：提高穿刺技术，尽量避免使用静脉钢针。需要中、长期静脉输液的患者，建议使用静脉留置导管或行深静脉插管，输注易致渗漏损伤的药物时，应选择弹性好且较粗的血管，避免选用下肢静脉。输液过程中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。牢固固定针头，避免移动，减少输液肢体的活动。处理：发生渗漏时，停止在原部位静脉输液，更换肢体和针头重新穿刺。抬高患肢以减轻水肿，局部热敷。九、静脉留置针操作常见并发症的预防与处理静脉炎预防：1、严格执行无菌操作。2、选择粗直、弹性好的静脉，位置便于固定，力争一次穿刺成功。3、对血管刺激性较强的药物前后应用生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。4、留置针留置期间，指导患者不宜过度活动穿刺肢体。5、营养不良、免疫力低下的患者应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力。处理：立即给予拔管，嘱患者抬高患肢，以促进静脉回流缓解症状。在肿胀部位用50%硫酸镁或土豆片等湿敷20min/次，4次/天。液体渗漏预防：妥善固定导管。嘱患者避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体。注意穿刺部位上方衣物勿过紧。加强对穿刺部位的观察及护理。处理：对液体外渗者，予50%硫酸镁、土豆片等湿敷。皮下血肿预防：护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻、巧、稳、准。依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率。处理：可行冷敷或热敷，每日1-2次。导管堵塞预防：在静脉营养输液后应彻底冲洗管道，每次输液完毕应正确封管。根据患者的具体情况，选择合适封管液的浓度及用量，并注意推注速度不可过快。采取正压封管，即边推注封管液边夹紧留置针塑料管上的夹子，夹子尽量应夹在塑料管的近心端。处理：发生堵管的时候，切记不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内，导致血栓栓塞等其他并发症的发生。静脉血栓形成预防：再次输液时，用0.5%碘伏消毒肝素帽处，接上输液器，如果液体滴入不畅，勿用力挤压输液管，否则可将小凝血块挤入血液循环而发生栓塞，应先调整肢体位置，检查静脉留置针有无脱出，然后用5ml针管抽取0.1%肝素盐水2ml，连接输液针头回抽凝血块，通畅后再换接输液管输液。穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺，且留置时间不可过长。处理：及时通知医生，积极处置。抬高患肢，卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。避免碰撞伤肢。加强静脉血管的保护：急性期患者需静注扩血管，抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。导管脱出预防：妥善固定导管，延长管应弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地。在更换敷料时应向心揭开敷料。加强宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动。神志不清者，应使用约束带约束另一上肢，以免把针头拔出。处理：局部按压至不出血。十、口腔护理操作常见并发症的预防与护理窒息预防：1、意识不清者禁漱口，用血管钳加紧棉球，每次只用1个棉球，防止棉球遗漏在病人口腔内。2、棉球湿度适当，以不滴水为标准。3、有活动性假牙者应先取下。处理：呼救，报告医生。取出异物（用手，血管钳，吸引器等）。给病人取头低脚高位，拍背。开放气道，给氧，必要时人工呼吸。黏膜损伤预防：夹棉球方法正确，不能用钳子直接接触黏膜。擦洗动作轻柔。处理：损伤黏膜处出血者立即止血。保护受损黏膜（用西瓜霜等）。十一、氧气吸入操作常见并发症的预防与处理氧中毒预防：高浓度供氧不宜时间过长。有效控制吸入氧气的浓度和时间。处理：选择机械性通气。密切观察出现胸骨后不适及疼痛，吸气时加重，咳嗽、呼吸困难等。持续血氧饱和度监测，定期做血气分析。呼吸道分泌物干燥预防：吸氧应通过加用无菌蒸馏水湿化瓶装置，以湿化氧气。用氧者，应每日更换导管1-2次，并由另一侧鼻孔插入。停氧时应先拔出导管再关闭氧气开关，以免关错开关，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤组织。处理：报告医师。及时安装氧气湿化装置。执行医嘱，给予生理盐水湿化气道。十二、雾化吸入操作常见并发症的预防与处理感染预防：每次雾化治疗结束后，对雾化器主机要擦拭消毒，对雾化罐、螺纹管及口含嘴要浸泡消毒后用无菌生理盐水冲净，晾干备用。雾化面罩或口含嘴专人专用。雾化治疗期间指导病人注意口腔卫生，协助病人漱口，保持口腔清洁。如果吸入液中含有糖皮质激素，则需要用碳酸氢钠漱口水进行漱口，以抑制真菌生长。同时注意提高病人自身免疫力。肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。处理：口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗，选择抑制真菌生长的2%-4%碳酸氢钠溶液漱口，患处涂抗真菌类药物如2.5%制霉菌素甘油，每日3-4次。气道堵塞预防：认真仔细评估病人，对痰液多且黏稠的病人要尽量先将痰液咳出或吸出后再行吸入治疗。雾化吸入过程中，鼓励痰液黏稠病人有效咳嗽，配合叩击胸背部，及时排出湿化的痰液。必要时吸痰，以免阻塞呼吸道。处理：雾化吸入中有痰液堵塞支气管应立即清除，保持呼吸道通畅。支气管痉挛预防：雾化前告知病人雾化时可能有轻微憋闷感以及呼吸配合方法，教会病人正确使用雾化器，掌握好吸入方法，均匀而有效的进行吸入治疗。雾化前评估病人有无药物过敏史。首次雾化时，老年体弱病人先用较小剂量，待其适应后再逐级增加致所需雾量大小。哮喘的病人，湿化雾量不宜过大，雾化时间不宜过长，以5min为宜。雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。处理：一旦在吸入过程中出现胸闷、咳嗽加重，憋喘、呼吸困难等症状时就应暂停吸入。发生哮喘者予以半坐卧位并吸氧。严密观察病情变化，缺氧严重不能缓解者可行气管插管等。急性肺水肿预防：避免长时间、大流量雾化吸入。处理：一旦发生急性肺水肿，立即停止雾化吸入。给予高流量吸氧，采用50%乙醇为湿化液，遵医嘱给予镇静、平喘、强心、利尿和扩血管等药物。安慰病人，缓解其紧张情绪。缺氧及二氧化碳潴留预防：尽可能用以氧气为气源的氧气雾化吸入，避免吸入气体中氧含量降低。雾化吸入前教会病人正确使用雾化器。雾化吸入时避免雾量过大，时间过长。处理：对于存在缺氧又必须使用超声雾化吸入时，雾化的同时给予吸氧，并加强病情变化。呃逆预防：雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。雾化吸入时避免雾量过大，雾化开始先用较小雾量，待其适应后再逐级增加致所需雾量大小。处理：一旦发生呃逆，可采取在病人胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200ml，亦可采取针灸等办法缓解症状。十三、吸痰操作常见并发症的预防与处理低氧血症预防：选择合适的吸痰管型号，吸痰管的外径不可超过气管插管内径的1/2。每次吸引时间<15s，每次吸引间隔应至少1min，连接吸引总时间不超过3min，让病人有适当的时间通气和氧合。吸痰管插入深度适宜，成人经口咽吸痰深度一般为15cm左右，经鼻咽吸痰深度约为16cm，经鼻气管内吸引插管深度一般为20cm。人工气道吸痰时插管遇到阻力或病人咳嗽时，往外提出1cm。避免吸痰管深入至支气管处，造成呼吸道堵塞。机械通气或正在吸氧的病人吸痰，不宜脱离呼吸机或拔出供氧管时间过长。吸痰前后可给予纯氧5min，以提高血氧浓度。吸痰时注意观察病人面色、动脉血氧饱和度、心率、心律、血压等变化。处理：发生低氧血症者，立即给予高流量吸氧，必要时进行机械通气。呼吸道黏膜损伤预防：选择合适型号的优质吸痰管，吸痰管前端应有多个侧孔。吸痰动作应轻柔，吸痰前应润滑吸痰管，插管时不可使用负压。吸痰手法应是左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液，不可反复上下提拉。根据病人情况及痰黏稠度调节负压，成人300-400mmHg，儿童250-300mmHg。每次吸痰的时间<15s，不可过长时间吸痰和反复多次插管，造成黏膜损伤。处理：发生呼吸道黏膜损伤时，如口鼻腔黏膜损伤，可外涂抗生素软膏。若气管黏膜损伤，可选用相应的药物进行超声雾化吸入。感染预防：采用无菌吸痰管，吸痰前检查无菌吸痰用物、吸痰管有无达到无菌要求。吸痰用物固定个人使用，避免交叉感染。吸痰盘内物品应每班消毒更换。操作者吸痰前认真洗手，操作时严格执行无菌操作技术原则。若鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。最好准备两套吸痰管和冲洗吸痰管液，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔及鼻咽腔分泌物。每根吸痰管只用1次。加强口腔护理，防止口腔内菌群在吸痰过程中带入下呼吸道引起感染。避免发生呼吸道黏膜损伤，减少感染发生率。处理：如发生感染，予以相应的抗生素治疗。全身感染时行药物敏感试验，根据结果选用合适的抗生素治疗。十四、导尿术操作常见并发症的预防与处理感染预防：实施导尿术时严格无菌操作。鼓励患者多饮水，自然冲洗尿路。保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。避免误入阴道。集尿袋不得超过膀胱高度，防止尿液返流。处理：遵医嘱给予抗生素治疗。嘱患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在2000ml以上。保持尿道口清洁，做好会阴护理。虚脱及血尿预防：防止患者膀胱高度膨胀。实施导尿术时动作轻柔。密切观察患者脸色，神志等。处理：导尿第一次放尿量<1000ml。适当补充能量。报告医生，有血尿者积极寻找原因，及时处理。黏膜损伤预防：操作动作要轻柔。用无菌液体石蜡油润滑导尿管。选择型号合适的导尿管。处理：报告医生，做好患者心理护理。保护受损黏膜。做好会阴护理。十五、大量不保留灌肠操作常见并发症的预防与处理肠道痉挛或出血预防：正确选用灌肠溶液，湿度适当（39-41℃）。观察病人生命体征及关注病人主诉。肛管插入轻柔，插入7-10cm，勿插入过深。处理：及时报告医生。如发生脉速，面色苍白，出冷汗，剧烈腹痛，心慌气急时，应立即停止灌肠。遵医嘱给予药物治疗。(二)腹压升高预防：密切观察病情变化。转移患者注意力。注意灌肠液流入速度不宜过快。处理：灌肠中途如有腹胀或便意时，嘱深呼吸及放松腹部肌肉。降低灌肠筒的高度，以减慢流速或暂停片刻。（三）损伤肠粘膜预防：掌握好灌肠溶液的量、温度、浓度、流速和压力。动作要轻柔，如插入受阻，可退出少许旋转后缓缓插入。处理：立即停止灌肠。保护受损黏膜。十六、膀胱冲洗操作常见并发症与处理。感染预防：无菌操作，注意会阴卫生。保持引流管通畅，避免管路受压、扭曲、堵塞。集尿袋不得超过膀胱高度，防止引流管的冲洗液返流。处理：遵医嘱给予抗菌素治疗。嘱患者每天摄取足够的水分，维持尿量每日在2000ml以上。保持尿道口清洁，做好会阴护理。膀胱破裂预防：注意观察膀胱是否充盈，患者有无尿胀、下腹部不适等。保持冲洗通畅，避免冲洗管路受压、扭曲、堵塞。必要时请医师处理。处理：手术修补。十七、洗胃法操作常见并发症的预防与处理出血预防：操作前对清醒病人做好心理疏导，消除紧张情绪，取得病人的配合。选择合适的胃管，插管动作轻柔、敏捷，胃管深度要合适，成人距门齿45-55cm。抽吸胃内液时，负压应适度，压力0.03-0.04MPa，对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力（0.01-0.02MPa）。当抽吸受阻时，应适度调整胃管深度和转动胃管，以防负压过大损伤胃黏膜。处理：若发现洗出液呈血性，应立即停止洗胃，经胃管灌注西咪替丁糊和氢氧化铝凝胶，保护胃黏膜，或灌服云南白药以局部止血，必要时静脉滴注西咪替丁及止血剂。大量出血时应及时输血，以补充血容量。水中毒和电解质紊乱预防：洗胃时，每次灌注液量应在300-500ml。昏迷病人给予小剂量灌洗，每次200-300ml，严格记录出、入洗胃液量，保持出、人量平衡。水中毒症状与中毒所致的昏迷、抽搐等症状易相混淆，应注意鉴别。洗胃过程中，应