美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南

美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病的诊疗和治疗指南美国甲状腺协会妊娠期和产后甲状腺疾病特别工作组前言妊娠对甲状腺和甲状腺功效含有明显影响。在碘充足地区，妊娠期间甲状腺腺体大小增加10％，在碘缺少地区，增加约20％~40％。甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）增加50％，每天碘需求量增加50％。这些生理的变化可能造成妊娠前三个月甲状腺功效正常的碘缺少妇女在妊娠后期发生甲减。促甲状腺激素（TSH）的范畴在胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）的影响下，在整个妊娠期间均下降，在妊娠前三个月正常低限但尚未充足界定，上限为2.5MIU/L。妊娠前三个月大概10%到20％的妇女甲状腺过氧化物酶（TPO）或甲状腺球蛋白（Tg）抗体阳性且甲状腺功效正常。妊娠前三个月甲状腺功效正常TPO或TG抗体阳性的妇女中，约16％在妊娠后三个月其促甲状腺激素会超出4.0mIU/L，妊娠前三个月TPO或Tg抗体阳性的妇女有33％~50％会发生产后甲状腺炎。从本质上讲，妊娠是甲状腺的应激实验，在甲状腺功效储藏有限或碘缺少的妇女会发生甲状腺功效减退，而在怀孕前甲状腺功效正常但有潜在桥本甲状腺疾病的妇女会发生产后甲状腺炎。有关甲状腺和妊娠/产后期的互相作用进展很快。直到近来，促甲状腺激素2.5MIU/L，为怀孕前三个月TSH的正常上限才被接受。这对于文献的解释及甲状腺功效减退的临床诊疗的核心影响含有重要意义。即使显性甲状腺功效减退和显性甲状腺功效亢进症对妊娠含有不利影响已被广泛接受，现在研究集中在亚临床甲状腺功效减退症和亚临床甲状腺功效亢进症对产妇和胎儿健康的潜在影响、在甲状腺功效正常TPO和/或Tg抗体阳性的妇女流产和早产之间的关系，产后甲状腺炎的流行病学和长久影响方面。近来完毕的前瞻性随机研究已经开始给出有关治疗甲状腺疾病对母亲、胎儿的影响，未出生的孩子将来智力的影响方面急需的数据。正是在这种背景下，美国甲状腺协会（ATA）成立了一种特别工作组负责制订妊娠和产后甲状腺疾病诊疗和治疗的临床指南。特别工作组由甲状腺疾病和妊娠领域的国际专家、ATA的代表、亚洲和大洋洲甲状腺协会的代表、拉丁美洲甲状腺协会的代表、美国妇产科学院的代表和北美助产士联盟的代表构成。工作组涉及甲状腺疾病专家、妇产科医生和助产士以确保新指南被广泛的接受和采用。根据美国防止服务工作组（USPSTF）的意见总结，给出推荐强度，分为5级。A级证据：强力推荐。证据必定，能够改善健康结局，利不不大于弊。B级证据：推荐。有较好的证据，能够改善健康结局，利不不大于弊。C级证据：不做推荐或者不作为常规推荐。有证据能够改善健康结局，但是利弊靠近均等。D级证据：反对推荐。由于证据不够有力或者对于健康结局弊不不大于利。I级证据：缺少证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法拟定对健康结局的利弊。推荐11应当应用最佳的碘摄入量的人群中妊娠早、中、晚期特定的TSH参考值范畴。B级证据推荐22如果实验室无妊娠早、中、晚期特异的TSH具体参考值范畴，建议参考下列参考值范畴：妊娠前三月0.1~2.5mIU/L；妊娠中期三个月，0.2-3.0mIU/L；孕晚期三个月，0.3-3.0mIU/L。I级证据推荐33在怀孕期间评定血清FT4的最佳办法是用在线萃取/液相色谱/串联质谱（LC/MS/MS）测量透析或超滤血清样本的T4。A级证据推荐44如果没有条件用LC/MS/MS测定FT4，临床医生应当使用其它办法或用他们实验室中的办法预计FT4的值，但应懂得每种办法的局限性。和这些指标相比，血清TSH是妊娠期间甲状腺功效状态更精确的一种指标。A级证据推荐55鉴于FT4的检测成果差别很大，必需制订办法特异性的和妊娠早、中、晚期特异性的参考值范畴。B级证据推荐66在怀孕期间明显的甲状腺功效减退症（OH）应当治疗。这涉及TSH浓度高于妊娠特异性参考值范畴及FT4水平下降的妇女和不管FT4浓度如何但TSH浓度高于10.0mIU/L的妇女。A级证据推荐77妊娠期间单纯的低甲状腺素血症不应当治疗。C级证据推荐88亚临床甲状腺功效减退症（SCH）与产妇和胎儿结局不利有关。然而，由于缺少随机对照实验，尚无足够的证据建议对Tab阴性的SCH孕妇用或不用LT4治疗。I级证据推荐99TPOAb阳性的SCH妇女应当用LT4治疗。B级证据推荐1010甲状腺功效减退的孕妇建议口服LT4治疗。强烈建议不用其它甲状腺制剂如T3或干甲状腺治疗。A级证据推荐1111LT4治疗的目的是使产妇血清TSH值保持在妊娠特异性的参考值范畴正常值以内（头三个月0.1-2.5mIU/L；妊娠中三个月，0.2-3.0mIU/L；孕晚期三个月，0.3-3.0mIU/L）。A级证据推荐1212没有进行治疗的亚临床甲减孕妇应监测与否进展为明显的甲状腺功效减退症，16~20周前应每4周测定TSH和FT4，在孕26到32周之间最少测定一次。这种办法尚无前瞻性研究。I级证据推荐1313正在接受治疗（LT4）的甲状腺功效低下的新怀孕患者一种月经周期后或妊娠实验阳性后应增加LT4剂量25%~30%，并及时告知他们的照护者。一种完毕这种调节的办法是由LT4每日1次剂量增加到每七天9次（增加29％）。B级证据推荐1414为保持怀孕期间TSH正常，T4（或LT4）的增加量个体间变异很大，有些妇女仅需增加剂量10％~20％，而其它妇女可能需要增加了80％。孕妇甲状腺功效减退的病因，以及孕前TSH水平，可能影响LT4增加的量。临床医师应收集这些信息以评定怀孕后患者的病情。A级证据推荐1515正在治疗（LT4）的甲状腺功效低下的患者，如果计划怀孕应当在医师指导下调节剂量，使TSH值优化到<2.5mIU/L。较低的TSH值（未孕的参考范畴内）会减少妊娠前三个月TSH值升高的风险。B级证据推荐1616正在治疗的甲状腺功效减退症的孕妇，在怀孕的前半个时期应大概每4周检测一次TSH，由于往往需要进一步调节LT4的剂量。B级证据推荐1717正在治疗的甲状腺功效减退症孕妇，在孕26和32周之间应最少检查一次TSH。I级证据推荐1818分娩后，LT4应减少到孕前剂量。应在产后约6周再次检测TSH值。B级证据推荐1919在已经适宜治疗的桥本甲状腺炎妇女，不建议除检测母体甲状腺功效以外进行其它母体或胎儿甲状腺检测（如一系列胎儿超声波检查，产前检测和/或脐带血采样），除非有其它妊娠状况。A级证据推荐2020TAb+甲状腺功效正常的妇女（未服用LT4）在怀孕期间需要监测甲状腺功效减退。血清TSH在怀孕前二分之一时间应每4周评定一次，在26至32周最少评定一次。B级证据推荐2121一项随机对照实验显示用硒治疗可减少产后甲状腺炎。没有后续实验证明或推翻这些结论。现在，不建议TPOAb+的妇女在怀孕期间补充硒。C级证据推荐2222如果在妊娠前3个月存在血清TSH克制（TSH<0.1mIU/L），应当询问病史并进行体格检查。全部患者应检测FT4。检测TT3和TRAb或许有助于明确甲状腺功效亢进症的诊疗。B级证据推荐2323没有足够的证据支持或反对应用甲状腺超声鉴别孕妇的甲状腺功效亢进症因素。I级证据推荐2424在怀孕期间不应进行放射性碘（RAI）扫描或放射性碘摄取测定。D级证据推荐2525妊娠妇女甲状腺功效亢进症和妊娠剧吐的适宜治疗涉及支持治疗、补液，如果需要，能够住院治疗。A级证据推荐2626妊娠甲状腺功效亢进症不建议用抗甲状腺药品治疗。D级证据推荐2727甲亢妇女在计划怀孕前应当将甲状腺功效控制到正常。A级证据推荐2828在妊娠前三个月，首选丙基硫氧嘧啶治疗甲亢。正在用甲巯咪唑治疗的患者如果拟定怀孕，在前三个月应当改用丙基硫氧嘧啶。三个月后，应当考虑改回甲巯咪唑。I级证据推荐2929在怀孕期间不应当联用LT4和抗甲状腺药品，除非在极少数胎儿甲状腺功效亢进症时。D级证据推荐3030在怀孕期间用抗甲状腺药品进行治疗的妇女，应当每2~6周检测一次FT4和TSH。重要目的是血清FT4在正常或略高于正常参考值范畴。B级证据推荐3131在怀孕期间极少建议甲状腺切除术。如果需要，甲状腺切除术的最佳时间是在妊娠中期。A级证据推荐3232如果病人有Graves病或曾患Graves病，应当在妊娠20~24周检测孕妇的血清TRAb。B级证据推荐3333如果孕妇的甲亢未控制和/或孕妇的TRAb较高（高于三倍正常值上限），则应当用串行超声进行胎儿监测。最佳咨询经验丰富的产科医生或母婴专家。这种超声监测能够涉及心率、生长状况、羊水量和胎儿甲状腺肿大。I级证据推荐3434在极少数状况下，能够在适宜的机构进行脐带血采样。这在孕妇服用抗甲状腺药品胎儿甲状腺肿大时或许有用，以辅助拟定胎儿与否甲状腺功效亢进或甲状腺功效减退。I级证据推荐3535MMI的剂量在20-30mg/d对哺乳期的妇女和婴儿是安全的。由于严重的肝毒性，PTU300mg/d是二线药品。抗甲状腺药品应当分次服用，并在喂食后给药。A级证据推荐3636全部孕妇和哺乳期妇女每天最低应摄取250ug碘。A级证据推荐3737在北美，要达成250ug的碘摄入量，全部计划怀孕或已经怀孕或哺乳期的妇女应当在每天饮食中口服补充150ug碘。最佳补充碘化钾，由于海带和其它紫菜中的碘含量并不稳定。B级证据推荐3838在北美以外的世界其它地区，在孕前、怀孕和哺乳期为确保足够的碘摄入量应根据不同区域的饮食习惯和与否有碘盐而制订补碘方案。A级证据推荐3939在怀孕期间应当避免服用药理剂量的碘，除非在Graves'病甲状腺手术的准备时。临床医师在为患者处方可能高碘的药品或进行诊疗实验时应认真权衡风险和收益。C级证据推荐4040应当避免饮食和膳食补充剂碘摄入量持续每日超出500~1100ug，由于这可能造成胎儿潜在的甲状腺功效减退。C级证据推荐4141没有足够的证据支持或反对在妊娠前三个月对全部妇女筛选查抗甲状腺抗体。I级证据推荐4242没有足够的证据支持或反对筛查抗甲状腺抗体，或对偶发或复发性流产的甲状腺功效正常妇女或体外受精（IVF）的甲状腺功效正常的妇女在妊娠前三个月用LT4或静脉免疫球蛋白治疗。I级证据推荐4343没有足够的证据支持或反对在怀孕期间用LT4治疗TAb+甲状腺功效正常的妇女。I级证据推荐4444没有足够的证据支持或反对用LT4治疗甲状腺功效正常TAb+接受辅助生育技术的妇女。I级证据推荐4545没有足够的证据支持或反对在妊娠前三个月筛查抗甲状腺抗体，或用LT4治疗TAb+甲状腺功效正常的妇女避免早产。I级证据推荐4646在妊娠期间检测到的甲状腺结节最佳的诊疗方略是进行危险分层。全部妇女应当有下列内容：完整的病史和临床检查，血清TSH检测和颈部超声。A级证据推荐4747甲状腺结节的孕妇测量降钙素与否有用仍不清晰。I级证据推荐4848孕妇进行甲状腺或淋巴结活检无额外危险。A级证据推荐4949在怀孕期间发现的甲状腺结节如果根据ATA指南其超声特点的可疑，应考虑细针穿刺活检。在可能是良性结节的病例，细针穿刺活检可根据患者的意愿推迟到分娩后进行。I级证据推荐5050在怀孕期间使用碘成像和/或碘摄取决定治疗剂量是禁忌的。在怀孕前12周前不慎使用放射性碘不会损害胎儿甲状腺。A级证据推荐5151由于患分化良好的甲状腺癌的妇女在怀孕期间不治疗与非妊娠妇女的预后类似，因此手术普通能够推迟到产后。B级证据推荐5252妊娠对妇女甲状腺髓样癌的影响仍不清晰。妊娠期间如患大的原发性肿瘤或广泛淋巴结转移，建议手术。I级证据推荐5353在妊娠中期进行甲状腺癌手术未见与产妇或胎儿的风险增加有关。B级证据推荐5454患甲状腺结节的孕妇如果细针穿刺细胞学检查显示为良性，除非结节生长较快和/或出现严重的压迫症状，普通不需手术。产后，甲状腺结节应根据的ATA指南解决。B级证据推荐5555对于分化良好的甲状腺癌如果决定将手术推迟到产后进行，应当每3个月进行一次超声检查，以评定肿瘤的生长速度，如果肿瘤快速生长，则是需要手术的指证。I级证据推荐5656在分化良好的甲状腺癌妇女手术能够推迟到产后进行而对病人的预后无不良影响。但是，如果分化良好的甲状腺癌生长较快，或在孕中期出现淋巴结转移，则建议手术。B级证据推荐5757患分化良好的甲状腺癌的妇女如果推迟手术到产后，能够考虑甲状腺激素治疗始终到产后。LT4治疗的目的是血清TSH水平0.1~1.5mIU/L。I级证据推荐5858怀孕的患者如果细针穿刺活检显示可疑甲状腺癌，怀孕期间不需手术，除非结节快速增加和/或出现淋巴结转移。不建议甲状腺激素治疗。I级证据推荐5959患分化型甲状腺癌的妇女孕前TSH的治疗目的应根据危险分层决定，且应在怀孕期间维持这一目的。在妊娠16~20周前应当大概每4周测定TSH一次，在妊娠26和32周之间应当检测一次。B级证据推荐6060没有证据表明曾接触放射性碘影响后来怀孕和儿女的结局。RAI治疗后怀孕应推迟到6个月后来。RAI后，在计划怀孕前应将LT4剂量调节稳定。B级证据推荐6161以前有分化型甲状腺癌病史的患者怀孕期间，在怀孕前没有Tg或影像学体现的低危患者不需进行超声和Tg监测。B级证据推荐6262以前有分化型甲状腺癌病史的患者怀孕期间，在怀孕前有高水平Tg或影像学体现的患者应当每三个月进行超声监测。推荐6363产后抑郁的妇女应当进行TSH、FT4和TPOAb检测。B级证据推荐6464在产后甲状腺炎的甲状腺毒症期，有症状的妇女能够用β-受体阻滞剂治疗。最低有效剂量的普萘洛尔治疗以减轻症状是治疗的选择。治疗普通需要几个月。B级证据推荐6565产后甲状腺炎的甲状腺毒症期不建议用抗甲状腺药品治疗。D级证据推荐6666产后甲状腺炎甲状腺毒症期后来，应每2月（或出现症状时）检测TSH，直到产后1年，以筛查甲减。B级证据推荐6767产后甲状腺炎的妇女如果有甲状腺功效减退的症状，应当在4~8周重复检测或开始LT4治疗（如果症状严重，如果计划怀孕，或者如果病人但愿治疗）。产后甲状腺炎