中医专长中医妇科学妊娠病

第五单元妊娠病细目一概述（一）定义妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称为“妊娠病”，又称“胎前病”。妊娠病不仅影响孕妇的身体健康，妨碍妊娠的继续和胎儿的正常发育，甚则威胁生命，因此必须重视妊娠病的防止和发病后的治疗。（二）范畴常见的妊娠病有恶阻、妊娠腹痛、异位妊娠、胎漏、胎动不安、堕胎、小产、滑胎、胎萎不长、胎死不下、子满、子肿、子晕、子痫、子嗽、妊娠小便淋痛、妊娠小便不通、妊娠身痒症、妊娠贫血、难产等。（三）病因病机妊娠病的病因病机应结合致病因素和妊娠期母体内环境的特殊变化两者来认识。常见的发病机理有四：一是阴血虚。阴血素虚，孕后血聚宫养胎，阴血益虚，可致阴虚阳亢而发病。二是脾肾虚。脾虚则气血生化乏源，胎失所养。若脾虚湿聚，则泛溢肌肤或水停胞中为病。肾虚则肾精匮乏，胎失所养。或肾气虚弱，胎失所系，胎元不固。三是冲气上逆。孕后经血不泻，聚于冲任、子宫以养胎，冲脉气盛，冲脉隶于阳明，若胃气素虚，冲气上逆犯胃，胃失和降则呕恶。四是气滞。素多忧郁，气机不畅，腹中胎体渐大，易致气机升降失常，气滞则血瘀水停而致病。（四）治疗原则以胎元的正常与否为前提。胎元正常者，宜治病与安胎并举，如因母病而致胎不安者，重在治病，病去则胎自安；若因胎不安而致母病者，重在安胎，胎安则病自愈。安胎之法，以补肾健脾、调理气血为主。补肾为固胎之本，健脾为益血之源，理气以通调气机，理血以养血为主或佐以清热，使脾肾健旺，气血和调，本固血充，则胎可安。若胎元不正，胎堕难留，或胎死不下，或孕妇有病不适宜继续妊娠者，则宜从速下胎以益母。（五）妊娠用药禁忌妊娠期用药原则：凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都应慎用或禁用。如果病情确实需要，亦可适宜选用，如妊娠恶阻也可适宜选使用方法半夏等药品；确有瘀阻胎元时，还须在补肾安胎的基础上适宜选配活血化瘀药，使瘀祛而胎安。所谓“有故无殒，亦无殒也”。但须严格掌握剂量和用药时间，衰其大半而止，以免动胎伤胎。细目二妊娠恶阻（一）定义妊娠早期出现恶心呕吐，头晕倦怠，甚至食入即吐者，称为“恶阻”。亦称之为“子病”“病儿”“阻病”。（二）病因病机恶阻的发生，重要是冲气上逆，胃失和降所致。临床常见的病因病机为脾胃虚弱、肝胃不和，并可继发气阴两虚的恶阻重症。1.脾胃虚弱素体脾胃虚弱，受孕后血聚子宫以养胎，子宫内实，冲脉之气较盛。冲脉起于胞宫，隶于阳明，冲气循经上逆犯胃，胃失和降，反随冲气上逆，而发为恶阻。若脾虚痰饮内停者，痰饮亦随之上泛而呕恶。2.肝胃不和素性抑郁，或恚怒伤肝，肝气郁结，郁而化热。孕后血聚养胎，肝血益虚，肝火愈旺，火性炎上，上逆犯胃，胃失和降，遂致恶阻。呕则伤气，吐则伤阴，呕吐日久，浆水不入，气阴两虚。胃阴伤不能下润大肠，便秘益甚，腑气不通，加重呕吐；肾阴伤则肝气急，肝气急，则呕吐愈剧，如此因果相干，出现阴亏气耗之恶阻重症。（三）治疗原则恶阻的辨证重要根据呕吐物的性状和患者的口感，结合全身状况、舌脉综合分析，辨其虚实。恶阻的治疗以调气和中、降逆止呕为主，服药办法以少量多次呷服为宜。并应注意饮食和情志的调节。（四）辨证论治1.脾胃虚弱证主症：妊娠早期，恶心呕吐不食，甚则食入即吐，口淡，呕吐清涎，头晕体倦，脘痞腹胀，舌淡苔白，脉缓滑无力。治法：健脾和胃，降逆止呕。方药：香砂六君子汤（《名医方论》）加减。惯用党参、白术、茯苓、甘草、木香、砂仁、陈皮、法半夏、生姜、大枣等。若脾虚夹痰浊，症见胸闷泛恶，呕吐痰涎，舌淡苔厚腻，脉缓滑，原方加全瓜蒌、苏叶，橘红易陈皮以宽胸理气，化痰止呕。2.肝胃不和证主症：妊娠早期，恶心，呕吐酸水或苦水，恶闻油腻，烦渴，口干口苦，头胀而晕，胸满胁痛，嗳气叹息，舌淡红，苔微黄，脉弦滑。治法：清肝和胃，降逆止呕。方药：橘皮竹茹汤（《金匮要略》）加减。惯用橘皮、竹煎、大枣、生姜、甘草、黄连、苏叶、白芍、枇杷叶、柿蒂、乌梅等。上述二证，经治未愈，呕吐激烈，持续日久，变为干呕或呕吐苦黄水甚则血水，精神萎靡，形体消瘦，眼眶下陷，双目无神，四肢乏力，或发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌质红，苔薄黄而干或光剥，脉细滑数无力，为气阴两虚之象。治宜益气养阴，和胃止呕，方用生脉散合增液汤（《温病条辨》）。恶阻重症经以上治疗仍无明显好转，浆水不进，病情严重，尿酮体持续阳性，电解质紊乱者，需中西医结合治疗。每日静脉滴注葡萄糖注射液及葡萄糖生理盐水3000mL，加入氯化钾、维生素C及维生素B6，同时根据血中钾、钠、氯测定成果适量补充电解质。合并代谢性酸中毒者，应根据血二氧化碳结合力值和血气分析的成果，静脉滴注碳酸氢钠溶液，普通治疗2～3日多能快速好转。（五）转归与预后恶阻经及时治疗，大多可治愈。若出现体温升高达38℃以上，心率每分钟超出120次，出现持续黄疸或持续蛋白尿，精神萎靡不振等，应及时考虑终止妊娠。（六）防止与调摄1.本病发生往往与精神因素有关，患者应保持乐观愉快的情绪，解除顾虑，避免精神刺激。2.生活上须调配饮食，宜清淡、易消化，忌肥甘厚味及辛辣之品，激励进食，少量多餐。3.服药应采用少量缓缓呷服之法，以获药力。细目三妊娠腹痛（一）定义妊娠期，因胞脉阻滞或失养，发生小腹疼痛者，称为“妊娠腹痛”，亦名“胞阻”。也有称“痛胎”“胎痛”“妊娠小腹痛”。（二）病因病机本病的发病机理，重要是气郁、血瘀、血虚、虚寒，以致胞脉、胞络阻滞或失养，气血运行失畅，“不通则痛”或“不荣则痛”。其病位在胞脉、胞络，尚未损伤胎元。病情严重者，可影响到胎元，发展为胎漏、胎动不安。1.血虚素体血虚或脾虚化源局限性，妊娠后血聚子宫以养胎，阴血益虚，胞脉失养，致小腹疼痛。若血虚气弱，血少乏于畅行，气虚无力帅血，胞脉滞迟作痛。2.气滞素体忧郁，孕后血下聚养胎，肝血偏虚，肝失血养而疏泄失司；或孕后情志内伤，肝失条达，气行不畅；或胎体渐大，妨碍气机升降，而生郁滞。气滞则血行受阻，胞脉不通，遂致小腹疼痛。3.虚寒素体阳虚，孕后复感寒邪，胞脉失于温煦，有碍气血畅行，遂致腹痛。4.血瘀宿有癥瘕，孕后或因气滞，或因寒凝，使瘀阻冲任、子宫、胞脉、胞络，不通则痛，遂致腹痛。（三）治疗原则本病辨证重要根据腹痛的性质，结合兼证及舌脉等，辨其虚实。治疗应本着“虚则补之，实则泻之”的原则，以调理气血为主，佐以补肾安胎。（四）辨证论治1.血虚证主症：妊娠之后，小腹绵绵作痛，按之痛减，面色萎黄，头晕目眩，或心悸少寐，舌淡，苔薄白，脉细滑弱。治法：养血安胎止痛。方药：当归芍药散（《金匮要略》）加减。惯用当归、芍药、川芎、茯苓、白术、泽泻、何首乌、桑寄生等。2.气滞证主症：妊娠之后，小腹胸胁胀痛，或少腹胀痛，情志抑郁，嗳气吐酸，或烦躁易怒，苔薄黄，脉弦滑。治法：疏肝解郁，养血安胎。方药：逍遥散（《太平惠民和剂局方》）加减。惯用柴胡、当归、茯苓、白芍药、白术、甘草、苏梗等。3.虚寒证主症：妊娠之后，小腹冷痛，绵绵不休，喜温喜按，面色苍白，形寒肢冷，纳少便溏，舌淡，苔白滑，脉沉细滑。治法：暖宫止痛，养血安胎。方药：胶艾汤（《金匮要略》）加减。惯用阿胶、艾叶、当归、川芎、白芍、干地黄、甘草、巴戟天、杜仲、补骨脂等。4.血瘀证主症：妊娠之后，小腹常感隐痛不适，或刺痛，痛处不移，或宿有腹部癥瘕，舌暗有瘀点，脉弦滑。治法：养血活血，补肾安胎。方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）合寿胎丸（《医学衷中参西录》）加减。惯用桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁、菟丝子、桑寄生、续断、阿胶等。（五）转归与预后妊娠腹痛，病位在胞脉，尚未损及胎元，病势亦多较轻，经及时有效治疗，多能渐愈而预后良好。若痛久不止，病势日进损动胎元，变生胎漏、胎动不安，则可造成胎元离胞；发展为堕胎、小产。（六）防止与调摄1.孕期应注意避免过劳、持重、登高、激烈运动，禁房事，保持心情舒畅。2.既病之后注意适宜休息，主动治疗。细目四胎漏、胎动不安（一）定义妊娠期间阴道有少量出血，时出时止，或淋沥不停，而无腰酸、腹痛、小腹下坠者，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。妊娠期间出现腰酸、腹痛、小腹下坠，或伴有少量阴道出血者，称为“胎动不安”。胎漏、胎动不安是堕胎、小产的先兆，多发生在妊娠早期，少数在妊娠中期。西医称之为“先兆流产”。（二）堕胎、小产、暗产的定义凡妊娠12周内，胚胎自然殒堕者，称为“堕胎”；妊娠12～28周内，胎儿已成形而自然殒堕者，称为“小产”，亦称“半产”。尚有怀孕一月不知其已受孕而殒堕者，称为“暗产”。（三）病因病机造成胎漏、胎动不安的重要病机是冲任损伤，胎元不固。妊娠是胚胎、胎儿在母体子宫内生长发育和成熟的过程，母胎必须互相适应，中医把母、胎之间的微妙关系以“胎元”来涵盖。胎元涉及胎气、胎儿、胎盘三个方面含义。《简要中医辞典》解释胎气为“胎儿在母体内所受精气”。胎气、胎儿、胎盘任何一方有何题，均可发生胎漏、胎动不安。引发冲任损伤、胎元不固的常见病因病机有肾虚、血热、气血虚弱和血瘀。1.肾虚父母先天禀赋局限性，或房劳多产，大病久病及肾，或孕后房事不节伤肾耗精，肾虚冲任损伤，胎元不固，发为胎漏、胎动不安。2.血热素体阳盛血热或阴虚内热，或孕后过食辛热，或感受热邪，热伤冲任，扰动胎元，致胎元不固。3.气血虚弱母体气血素虚，或久病大病耗伤气血，或孕后思虑过分，劳倦伤脾，气血生化局限性，气血虚弱，冲任匮乏，不能固摄滋养胎元，致胎元不固。4.血瘀宿有癥瘕瘀血占据子宫，或孕后不慎跌仆闪挫，或孕期手术创伤，均可致气血不和，瘀阻子宫、冲任，使胎元失养而不固，发为胎漏、胎动不安。胎漏、胎动不安现有单一的病机，又常有脏腑、气血、经络同病，虚实错杂的复合病机，如肾脾虚弱或肾虚血瘀，临证中必须动态观察病机的兼夹及其变化。（四）治疗原则胎漏、胎动不安的辨证要点重要是抓住阴道出血、腰酸、腹痛、下坠四大症状的性质、轻重程度及全身体现，以辨其虚、热、瘀及转归。四大症较轻而妊娠滑脉明显，检查尿妊娠实验阳性或B超检查胚胎存活者，治疗以补肾安胎为大法，根据不同的证型施以补肾健脾、清热凉血、益气养血或化瘀固冲。当病情发展，四大症加重而滑脉不明显，早孕反映消失，尿妊娠实验转阴，出现胎堕难留或胚胎停止发育时，又当下胎益母。（五）辨证论治1.肾虚证主症：妊娠期阴道少量出血，色淡黯，腰酸，腹痛，下坠，或曾屡孕屡堕，头晕耳鸣，夜尿多，眼眶黯黑或有面部黯斑，舌淡黯，苔白，脉沉细滑，尺脉弱。治法：补肾健脾，益气安胎。方药：寿胎丸加减。惯用菟丝子、续断、桑寄生、阿胶、党参、白术等。若腰痛明显，小便频数或夜尿多，加杜仲、覆盆子、益智仁，加强补肾安胎、固摄缩泉之功；若小腹下坠明显，加黄芪、升麻益气升提安胎，或用高丽参另炖服；若阴道出血不止，加山萸肉、地榆固冲止血；若大便秘结，选加肉苁蓉、熟地黄、桑椹滋肾增液润肠。临证时结合肾之阴阳的偏虚，选加温肾（如杜仲、补骨脂、鹿角霜）或滋阴（如山萸肉、二至丸、怀山药）安胎之品。滋肾育胎丸，每次5g，每日3次，温开水送服。2.血热证主症：妊娠期阴道少量出血，色鲜红或深红，质稠，或腰酸，口苦咽干，心烦不安，便结溺黄，舌质红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血，养血安胎。方药：保阴煎或当归散（《金匮要略》）加减。惯用生地黄、熟地黄、白芍、山药、续断、黄芩、黄柏、甘草等。3.气血虚弱证主症：妊娠期少量阴道出血，色淡红，质清稀，或小腹空坠而痛，腰酸，面色白，心悸气短，神疲肢倦，舌质淡，苔薄白，脉细弱略滑。治法：补气养血，固肾安胎。方药：胎元饮（《景岳全书·妇人规》）加减。惯用人参、白术、炙甘草、当归、白芍、熟地黄、杜仲、陈皮。若气虚明显，小腹下坠，加黄芪、升麻益气升提，固摄胎元，或加服高丽参6～10g另炖服，每七天1～2次，连服1～2周，以大补元气。若腰酸明显，或有堕胎史，亦可与寿胎丸合用，加强补肾安胎之功。4.血瘀证主症：宿有癥积，孕后常有腰酸腹痛下坠，阴道不时出血，色黯红，或妊娠期跌仆闪挫，继之腹痛或少量阴道出血，舌黯红，或有瘀斑，脉弦滑或沉弦。治法：活血化瘀，补肾安胎。方药：桂枝茯苓丸（《金匮要略》）合寿胎丸加减。惯用菟丝子、续断、桑寄生、阿胶、桂枝、茯苓、丹皮等。若妊娠期不慎跌仆伤胎，是气血失和或瘀滞，为新病，治宜调气和血安胎，选圣愈汤（《兰室秘藏》）。（六）转归与预后胎漏、胎动不安，经主动稳妥治疗后，大多可继续正常妊娠，分娩健康的婴儿。若安胎失败，因素复杂，或为父母遗传基因的缺点或子宫畸形等，是非药品所能奏效的。故流产后必须检查夫妇双方的因素，防止滑胎发生。（七）防止与调摄流产大多是能够防止的。应倡导婚前、孕前检查，在夫妇双方身体最佳状态下妊娠，未病先防。孕后首忌交合，以静养胎。调畅情怀，生活有节。已病防变，及早安胎。围产保健，以确保母子平安。细目五子肿（一）定义妊娠中晚期，孕妇出现肢体面目肿胀者，称为“子肿”。亦称“妊娠肿胀”。（二）病因病机子肿的发生与妊娠期特殊生理有亲密的关系。此病多发生在妊娠5～6月后来，此时胎体逐步长大，升降之机括为之不利，若脏器本虚，胎碍脏腑，因孕重虚，因此脾肾阳虚，水湿不化，或气滞湿停，为妊娠肿胀的重要机理，脾肾两脏功效失常往往互相影响或相继出现。1.脾虚脾气素虚，因孕重虚，或过食生冷，内伤脾阳，或忧思劳倦伤脾，脾虚不能敷布津液，反聚为湿，水湿停聚，流于四末，泛于肌肤，遂发水肿。2.肾虛肾气素虚，孕后精血下聚养胎，有碍肾阳敷布，不能化气行水，且肾为胃之关，肾阳不布，关门不利，膀胱气化失司，水聚而从其类，泛溢而为水肿。3.气滞素多忧郁，气机不畅，孕后胎体渐长，有碍气机升降，两因相感，气滞湿停，浊阴下滞，溢于肌肤，遂发子肿。（三）用药注意事项肿胀性质有水病和气病之分。病在有形之水，皮薄，色白而光亮，按之凹陷即时难起；病在无形之气，皮厚而色不变，随按随起。水肿的病变有在脾、在肾之别。病在脾者，四肢面目浮肿，皮薄而光亮，伴脾虚证；病在肾者，面浮肢肿，下肢尤甚，伴肾虚证。妊娠肿胀的治疗应本着治病与安胎并举的原则，以运化水湿为主，适宜加入养血安胎之品，慎用温燥、寒凉、峻下、滑利之品，择用皮类利水药，以免伤胎。（四）辨证论治1.脾虚证主症：妊娠数月，面目四肢浮肿，或遍及全身，皮薄光亮，按之凹陷不起，面色白无华，神疲气短懒言，口淡而腻，脘腹胀满，食欲不振，小便短少，大便溏薄，舌淡体胖，边有齿痕，舌苔白润或腻，脉缓滑。治法：健脾利水。方药：白术散（《全生指迷方》）加减。惯用白术、茯苓、桂枝、大腹皮、生姜皮、橘皮等。2.肾虚证主症：妊娠数月，面浮肢肿，下肢尤甚，按之如泥，腰酸乏力，下肢逆冷，小便不利，舌淡，苔白润，脉沉迟。治法：补肾温阳，化气行水。方药：真武汤（《伤寒论》）加减。惯用附子、白术、茯苓、桂枝、白芍、生姜等。方中附子大辛大热，温阳化气行水为君，病势急重，非此莫属，因其有毒，用时必须遵照下列两点：①用量不适宜太大，普通6～9g。②入药先煎、久煎。普通病情可易桂枝通阳化气行水。生姜、白术、茯苓健脾燥湿，白芍开阴结，与阳药同用，引阳入阴，以消阴翳。3.气滞证主症：妊娠三四月后，肢体肿胀，始于两足，渐延于腿，皮色不变，随按随起，胸闷胁胀，头晕胀痛，苔薄腻，脉弦滑。治法：理气行滞，除湿消肿。方药：天仙藤散（《校注妇人良方》）加减。惯用天仙藤、香附、陈皮、甘草、乌药、生姜、木瓜、紫苏叶等。（五）转归与预后子肿往往是子痫早期症状之一，早期发现，早期治疗，对控制病情发展、避免向子痫转化有重要意义。（六）防止与调摄1.重视孕期保健，定时产前检查，注意体重、水肿、蛋白尿、血压的变化状况。2.发病后予低盐饮食，控制饮水量，禁生冷油腻之品。3.浮肿严重者应休息，抬高两下肢，注意保暖。细目六妊娠小便淋痛（一）定义妊娠期间出现尿频、尿急，淋沥涩痛等症，称为“妊娠小便淋痛”，或“妊娠小便难”，俗称“子淋”，类似于当代医学的妊娠合并泌尿系感染。（二）病因病机病因总因于热，机理是热灼膀胱，气化失司，水道不利。1.阴虚津亏素体阴虚，孕后精血下聚养胎，阴精益亏，虚火内生，下移膀胱，灼伤津液，则小便淋沥涩痛。2.心火偏旺素体阳盛，孕后阴血养胎，阴不上乘，心火偏旺，或孕后过食辛辣助火之品，热蕴于内，引动心火，心火移热于小肠，传入膀胱，热灼津液，故小便淋沥涩痛。3.膀胱湿热摄生不慎