儿童高风险护理评估

儿童高风险护理评估孙伟华坠床跌倒疼痛静脉炎水肿DVTBIBradenQ儿童昏迷非计划拔管坠床发生风险评分表：年龄＞75岁或＜14岁75岁或＜14岁是否意识、认知异常是否感觉、视力、听力异常是否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压、利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等是否最近一年曾有不明原因坠床经历是否评定结果：总分≥1分者提示属于坠床高危患者1分者提示属于坠床高危患者跌倒发生风险评分表：权重4分分3分分2分分1分分年龄≤3岁岁4-8岁岁8-13岁岁≥13岁岁性别————男女诊断神经系统氧合功能改变（呼吸系统诊断、脱水、贫血、厌食、晕厥、头晕）心理/行为疾病/行为疾病其他诊断认知受限——不知道限制忘记限制根据年龄，有定向性环境因素有跌倒史或者婴幼儿放置在成人床上患儿使用辅助装置或婴幼儿睡在有护栏的婴儿床内，或者有家具/照明（3人间）/照明（3人间）患儿卧床门诊患儿对手术/镇静/麻醉的反应/镇静/麻醉的反应——在24h内24h内在48h内48h内在48h以前或没有48h以前或没有使用药物——使用多种药物：镇静、安眠、苯巴比妥盐以上所列药物中的1种1种其他药物/没有/没有备注：1、分值范围：7分-23分，12分为分割点，评分1、分值范围：7分-23分，12分为分割点，评分≥12分为跌倒高风险，7分-11分为跌倒低风险。得分越高，跌倒风险越高。2、总分分为跌倒高风险，7分-11分为跌倒低风险。得分越高，跌倒风险越高。2、总分≥12分提示为高危人群，分提示为高危人群，需落实预防措施。疼痛：（1）数字评分法（NRS）从0-10共11个点，表示从无痛到最痛012345678910无痛最痛（2）面部表情疼痛量表（FPS-R)

该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。（3）儿童疼痛观察评分(POCIS）0分1分表情

哭泣

呼吸情况

身体紧张程度

手臂和手指紧张程度

腿和脚趾紧张程度

觉醒程度

每项评分为0分或1分，7项指标之和即为最终评分，评分越高疼痛程度越严重。0分：无痛；1－2分：轻度疼痛；3－4分：中度疼痛；5－7分：重度疼痛。应用于1岁～4岁儿童，意识清醒、不能有效沟通，无法完整表达疼痛的患者。对于短暂或长期疼痛者均可采用。（4）重症监护疼痛观察工具（CPOT）指标描述评分面部表情未观察到肌肉进展表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合自然放松紧张扮怪相012体动不动（并不表示不存在疼痛）无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注。保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摇动，不遵从指挥令攻击工作人员，试图从床上爬起。烦躁不安2肌肉紧张，通过被动地弯曲和伸展上肢来评估对被动的运动不做抵抗放松0对被动的运动做抵抗紧张和肌肉僵硬1对被动的运动做剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬2对呼吸机的顺应性（气管插管患者）或发声（拔管后的患着无报警发生，舒适地接收机械通气报警自动停止不同步：机械通气阻断，频繁报警耐受呼吸机或机械通气咳嗽但是耐受对抗呼吸机012用正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟喊叫，啜泣012

注：总分0-8分，分值越高表示疼痛越明显。感受伤害性操作时CPOT>2分。操作后CPOT>1分。用于判断是否疼痛敏感性较高。静脉炎分级标准：0级没有症状1级输液部位发红，伴或不伴疼痛2级输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿3级输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静脉4级输液部位疼痛，伴有发红和/或水肿，可触摸到条索状的静脉＞2.5cm,有脓液渗出水肿的分级：临床上根据水肿的程度可分为轻、中、重三度。轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度下陷