儿童EB病毒感染的诊断

儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则儿童EB病毒感染疾病的诊断指南和治疗原则EB病毒（Epstain-BarrVirus,EBV）是一双链DNA病毒，属于疱疹病毒科，γ亚科，人感染EBV后建立终身潜伏感染，人群感染率超过90%。EBV是一种重要的肿瘤相关病毒，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发生密切相关，研究显示全世界受EBV相关肿瘤影响的人口达到1%。在儿童，非肿瘤性EBV感染疾病主要包括传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis,IM），慢性活动性EBV感染（chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV）,EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症（Epstein-Barrviurs-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH），后两种疾病是较为严重的EBV感染相关疾病，预后不良。一、EBV概述EBV（EpsteinBarryirus,EBV）为疱疹病毒科，γ亚科，是一种嗜人类淋巴细胞的疱疹病毒，1964年由Epstein、Barr等首次在非洲儿童的恶性淋巴瘤组织培养中发现。EBV在正常人群中感染非常普通，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性。我国20世纪80年代的流行病学研究显示，3~5岁时，80.7-100%儿童血清EBV阳性转化；在10岁时，100%的儿童血清EBV阳性转化。EBV主要通过唾液传播，也可经输血传染。原发EBV感染时，EBV先是在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染附近的B淋巴细胞，受到感染的B淋巴细胞进入血液循环可以造成全身性感染。EBV原发感染后，大多数无临床症状，尤其是6岁以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童期、青春期和青年期，约50%的原发性感染均表现为IM。一旦感染，EBV在人体B细胞建立潜伏感染，EBV只表达潜伏抗原（包括EBNA-1、EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及EBER），受感染者将成为终身带毒者；在机体免疫功能下降和某些因素触发下，潜伏的EBV可以被再激活，引起病毒复制及临床疾病。二、EBV感染的实验室诊断方法1、EBV特异性抗体检测：原发性EBV感染过程中首先产生针对衣壳抗原（capsidantigen,CA）IgG和IgM（抗CA-IgG/IgM）；在急性感染的晚期，抗早期抗原（earyangtigen,EA）抗体出现；在恢复期晚期，抗核抗原（nuclearantigen,NA）抗体产生。抗CA-IgG和抗NA-IgG可持续终身。抗EBV-CA-IgM抗体阳性一直是EBV相关性IM的诊断依据。但是，EBV感染的血清反应复杂多样，有的病例抗EBV-CA-IgM产生延迟、有的持续缺失或长时间存在，这给EBV-IM的确诊带来一定难度。机体在受到病原体入侵时首先产生低亲合力抗体，．随着感染的继续和进展，抗体亲合力升高。因此，低亲合力抗体的检出提示原发性急性感染。有研究报道，90％以上的原发性急性EBV感染病人在临床症状出现10天内可检测到抗EBV-CA-IgG低亲合力抗体；在病程30大后，仍有50％的病人可以检测到抗EBV-CA-IgG低亲合力抗体。结合抗EBV-NA-IgG阴性和抗EBV-CA-IgG抗体为低亲合力抗体．其诊断原发性EBV感染的敏感性和特异性为100％。在CAEBV患者，血清EBV抗体反应异常。1988年Straus提出的CAEBV诊断标准中，抗VCA-IgG≥l:5120，抗EA-IgG≥1:640或EBNA-IgG＜1:2（阴性）。现有研究显示，许多CAEBV腐例，血清EBV抗体不能达到上述标准，2005年Okano等提出CAEBV患者抗EBV抗体滴度升高为，抗VCA-IgG≥l:640和抗EA-IgG≥1:160，同时抗VCA-IgA和（或）EA-IgA阳性。EBV-HLH可以发生在原发性EBV感染时期和既往EBV感染再激活时期，因此，EBV-HLH患者血清中EBV抗体反应呈多种反应类型，要结合病史具体分析。Imashuku报道94例EBV-HLH患者，60例患者血清EBV抗体呈VCA-IgM阴性的既往EBV感染，34例患者为VCA-IgM／EADR-IgG阳性的原发感染和既往EBV感染再激活。2、嗜异凝集抗体试验：也称“Monospot”试验。在EBV还未确定为IM的病因之前，1932年引入临床实践诊断IM。当时发现IM患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞。该抗体在病程第1～2周出现，持续约6个月。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80％-90％，约10％的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。小于5岁者，很可能阴性。有报道称50％的4岁以下EBV感染IM患者该试验可为阴性。3、EBV病毒载量检测：EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。EBV载量检测有多种方法，Real-timePCR是目前最主要的监测EBV载量的方法，有较强的敏感性和特异性。不同的EBV疾病进行Real-timePCR检测时，需要的标本不同。IM患者不推荐进行EBV载量检测。IM患者外周血中EBV载量在2周内达到峰值，随后很快下降，病程22天后，所有EBV-IM血清中均检测不到EBV核酸[8]。CAEBV患者外周血中EBV载量较潜伏感染个体明显升高。外周血单个核细胞(PBMC)和血浆／血清均被用来检测EBV载量，但PBMC中EBV-DNA水平有助于CAEBV的诊断。绝大多数CAEBV患者PBMC中EBV-DNA水平高于102.5拷贝／μgDNA，而部分CAEBV患者血浆／血清中EBV-DNA检测阴性。CAEBV患者血浆／血清中EBV-DNA水平与病情严重程度和预后有关。EBV-HLH患者外周血单个核细胞（PBMC）和血浆／血清均含有很高的EBV-DNA载量，而且监测EBV-HLH患者血清中EBV-DNA载量有助于评估治疗效果。4、EBERS原位杂交试验：EBV潜伏感染的细胞含有火量的EBERl／EBER2（EBERS）转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质，每个EBV潜伏感染的细胞含有大约106拷贝EBERS，被认为EBV潜伏感染的最好标志物，因此，原位杂交检测肿瘤细胞中EBERS是诊断肿瘤是否EBV相关的金标准。三、儿童EBV感染相关疾病的诊断1、传染性单核细胞增多症(IM)IM是原发性EBV感染所致，典型临床三联征为发热，咽峡炎和颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血异形淋巴细胞增高。IM是一良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。1.1、临床特点：与西方发达国家IM发病高峰为青少年和年轻成人不同，我国儿童IM发病高峰在学龄前和学龄儿童，但两者的临床表现相似，具体特点如下：（1）发热：约1周，重者2周或更久，幼