医院运行指标分析报告

实用原则长治市郊区人民医院年质量与安全重要监测指标分析报告根据《二级综合医院评审原则与实施细则（）版》与三好一满意的规定，我院于年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。通过一年的运行监测均达成了年初制订的目的，具体总结分析以下。一、重要指标的监测成果分析（一）出院患者住院日、年平均住院日为9.7天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是9.3天、10天、9.8天、9.7天。、因素分析：医院总体上将平均住院日控制在10天以内已达标。影响我院平均住院日的重要科室为中医科（达14131240%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。、建议：）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。）住院诊疗期间，贯彻三级医师负责制，确保诊疗的及时性；）完善规范化诊疗制度并严格执行；）规范诊疗行为，主动开展临床途径模式。）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目的，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。文案大全实用原则11月份平均住院日（天）10.51098月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月平均住院日99.29.610.510.4910.29.89.59.4109.8平均住院日10109第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院日（二）药品收入占医疗总收入例药品收入占医疗总收入平均45%的指标规定。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别37.8%、37.86%、%、38.58%均低于≤45%的规定。药占比40393837第一季度第二季度第三季度第四季度药占比文案大全实用原则年按照质量分析评价原则，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总成果以下：1、年纳入单病种管理状况汇总急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗死髋关节置换术围手术期防止感染科室心内科心内科内一儿科内二科骨科外科、妇产科例数34913289288注：涉及阑尾切除术17例；腹股沟疝16例；剖宫产54例；经腹子宫次全切1例。、质量控制状况）急性心肌梗塞（1）全部病人达成医院后即刻使用阿司匹林；（2）病人未实施床旁左心室功效评价；（3）再灌注治疗（仅合用于STEMI；全部到院30分钟内实施溶栓治疗；（）全部病人达成医院后即刻使用β-受体阻滞剂；（）全部住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB药品；（）全部出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB类药品；（）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检查、调脂和危险因素控制。（）全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。）急性心力衰竭49例（）全部病人实施超声检查进行左心室功效评价；（）100%病人达成医院后即刻使用利尿剂钾剂；文案大全实用原则（）全部病人达成医院后即刻使用ACE克制剂或ARB；（）部分病人达成医院后使用β-受体阻滞剂；（）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。（）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有明示；（）出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示；（）为患者提供心力衰竭的健康教育；）、肺炎（）全部符合住院治疗原则，实施病情严重程度评定。（）部分氧合评定。（）病原学诊疗。全部在初次抗菌药品治疗前，采集血、痰培养；（）全部入院4小时内接受抗菌药品治疗。（）起始抗菌药品选择。全部抗菌药品治疗选用合理。（）全部初始治疗后进行评价与解决。（）抗菌药品疗程全部符合规范。（）全部为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（）全部符合出院原则及时出院。4）、脑梗死89例（）接诊流程。a.全部按按照脑卒中接诊流程解决；b.神经功效缺损评定未按规定原则执行；c.全部完毕头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功效检查）、心电图（ECG）等项检查。（）未进行静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。文案大全实用原则（）全部到院48小时内抗血小板治疗。（）全部进行吞咽困难评价。（）全部进行血脂评价与管理。（）全部进行住院1周内接受血管功效评价。（）全部进行防止深静脉血栓。（）全部为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。（）全部出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（10）出院时伴有房颤的脑梗死患者未口服抗凝剂（如华法林）的治疗，予以阿司匹林口服。5）、髋关节置换术4例（）实施手术前的评定与术前准备初次实施全髋。（）术前防止性抗菌药品选择与应用时机符合原则。（）防止手术后深静脉血栓形成正常。（）手术输血量不大于400（）术后康复治疗4次。（）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。（）住院21天内出院。6）、围手术期防止感染质量控制指标（）部分（妇科）手术前防止性抗菌药品选用符合规范规定，外科选用级别过高；（）防止性抗菌药品在手术前半小时内开始使用大部分不规范，特别是外科；（）手术时间超出3小时或失血量不不大于1500ml，术中可予以第二剂，使用规范；（）择期手术在结束后24、48、72小时内停止防止性抗生素使用不规范（使用时间过长）；文案大全实用原则（）手术野皮肤准备与手术切口愈合符合规范。3、平均住院日、住院费用控制：1）平均住院日急性心肌梗死病例太少，无法比较；急性心力衰竭比例未减少；髋关节、肺炎与脑梗塞呈减少趋势。单病种平均住院日2520151050急性心肌梗死急性心力衰竭肺炎脑梗塞髋关节置换第一季度12.38.710.1610.50第二季度011.411.812.70第三季度08.79.511.723第四季度011.410.510.213第一季度第二季度第三季度第四季度）住院费用控制：急性心肌梗死病例太少，无法比较；髋关节、急性心力衰竭、肺炎与脑梗塞呈减少趋势。单病种平均住院费用（元）30000250000150001000050000急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗塞髋关节置换第一季度9816.984865.575444.934166.50第二季度05544.63422.774679.620第三季度03848.833192.163996.628400.83第四季度05166.972435.353931.797.51第一季度第二季度第三季度第四季度文案大全实用原则4、分析评价年度，单病种质量控制管理平均在两年的观察及追踪中，即使开展单病种质量管理使我院医疗质量与安全管理得到了进一步提高，但在实施的过程中仍存在某些问题，重要因素是：）我院开展单病种质量监测起步较晚，网络直报系统建立不及时。）医院对单病种质量管理培训缺少，使得医务人员对单病种质量管理重视和认识程度不强。）职能部门监督力度欠缺。下科室督导频度不够。）实施过程中多科协作流程不顺畅。）围手术期抗菌药品防止应用不规范，医师依从性差。、改善方法：）医院要组织有关人员进行“单病种质量管理培训”，涉及患者的知情同意有关制度、表格的规范化填写、单病种实施的各项工作流程、满意度调查等。）建立医疗、质控、护理、院感、医技、统计、药剂科等合作协调机制，有关科室对运行过程中出现的问题提出合理化的建议，保障患者从急诊—门诊—医技—住院服务流程的持续性，对单病种诊疗流程进行信息化管理，在医院信息系统中及时收集监测指标信息，及时发现问题，及时整改。）医院对单病种病人费用实施限价管理，科室进行平均医疗费用成本核算，对单病种按照限额进行收费，控制平均住院日，贯彻单病种质量控制监测各项指标。）医务科及时收集、汇总单病种实施过程中存在的问题与缺点，进行总结分析与反馈，并及时督导整治。（四）住院重点疾病指标统计死亡例数、平均住院日、平均费用三季度最高。文案大全实用原则住院重点疾病指标统计第一季度第二季度第三季度第四季度总例数329390368427死亡例数214115日-30日再住院例数0000平均住院日10.511.213.9510.6平均住院费用（元）5226.65289.65697.84694.9重点疾病总例数450400350300

250200150100

500第一季度第二季度第三季度第四季度重点疾病总例数329390368427重点疾病总例数死亡例数43210第一季度第二季度第三季度第四季度死亡例数2141死亡例数文案大全实用原则平均住院日151050第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院日平均住院费用600050004000300010000第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院费用5226.65289.65697.84694.4平均住院费用（五）住院重点手术指标统计重点手术死亡与术后非计划再次手术例数均为0值；平均住院日控制不抱负呈现增加趋势，评均费用控制不达标。住院重点手术指标统计第一季度第二季度第三季度第四季度总例数44293346死亡例数0000术后非计划再次手术例数0000平均住院日7.67.18.08.8平均住院费用（元）5360492754405765文案大全实用原则重点手术总例数50403020100第一季度第二季度第三季度第四季度重点手术总例数44293346重点手术总例数平均住院日1086420第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院日平均住院费用600058005600540052005000480046004400第一季度第二季度第三季度第四季度平均住院费用5360492754405765平均住院费用文案大全实用原则（六）抗生素合理应用指标、年度抗菌药品使用有关数据统计表季度指标原则1234住院患者抗菌药品使用率≦60%55.22%52.42%52.67%48.74%门诊患者抗菌药品处方比例≦20%18.4813.6910.659.58住院患者使用抗菌药品微生物检查标本送检率≧30%16.90%8.68%3.09%8.84%Ⅰ类切口手术患者防止使用抗菌药品使用比例≦30%70.83%45.45%73.68%57.89%Ⅰ类切口甲级愈合率≧97%95.45%95%100%100%Ⅰ类切口感染率≦1.5%0000抗菌药品使用强度≦40DDD40.953.6452.1731.01抗菌药品指标统计表6050403020100第一季度第二季度第三季度第四季度抗菌药品使用率门诊抗菌药品处方比例微生物标本送检率抗菌药品指标统计表120100806040200第一季度第二季度第三季度第四季度抗菌药品使用强度类切口防止使用抗菌药品比例类切口甲级愈合率文案大全实用原则2、存在问题：）住院患者使用抗菌药品微生物检查标本送检率不达标，通过调查分析因素有：我院微生物阳性率检出低，医生认为让患者多花了冤枉钱，达不到对应的效果。微生物室反映：微生物标本阳性率低与多方面因素有关如标本采集不规范等，微生物实验室不存在技术及设备的问题。）Ⅰ类切口手术患者防止使用抗菌药品使用比例不达标，通过干预成减少趋势，重要问题为临床医师依从性较差，其重要因素紧张手术室及周围环境消毒不达标，紧张患者术后感染。）Ⅰ类切口甲级愈合率2月份不达标，与手术数量少有关。我院各个环节不存在消毒不严的问题。）三、四季度均不达标，与临床医师用药习惯有关，不能适应现在的新的管理方法与规定。未做微生物标本检测，滥用抗菌药品。、整治方法以下：）加强学习，持续改善。持续加强对有关人员的培训，使各级临床医师和药剂科工作人员理解多个抗菌药品抗菌谱、适应症、不良反映等，以便根据上述特点，结合临床体现对的选用抗菌药品；）规范Ⅰ类切口上述防止使用抗菌药品，杜绝长久用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯；）尽早确立感染病学诊疗，进行细菌培养和药敏实验。住院患者使用抗菌药品前尽量做细菌培养和药敏实验，药敏成果出来应认真参考药敏试验成果结合临床合理使用抗菌药品；）加强对合理使用抗菌药品宣传力度，及时对患者和公众进行合理用药的教育，以减少抗菌药品的不合理应用。文案大全实用原则（七）门诊与入、出院诊疗符合率月份123456门诊与出院诊疗符合率%91.396.593.694.290.195.3月份789101112门诊与出院诊疗符合率%93.696.694.596.398.296.7月份123456入院与出院诊疗符合率%10010010010099.1100月份789101112入院与出院诊疗符合率%10010098.910099.699.6门诊与出入院诊疗符合率1021009896949290888684月2月3月月月月7月8月月10月11月12月门诊与出院诊疗符合率入院与出院诊疗符合率1-12月均不不大于90%达标。（八）病床使用率（85-93%）年全院病床使用率月份123456病床使用率%35.666.264.464.462.152.7月份789101112病床使用率%47.94645.453.463.363文案大全实用原则全院病床使用率统计表7060504030201001月月月月5月6月月月月10月月12月病床使用率我院病床使用率1-12月份均未达标，分析因素有下列几点：、我院在市内，服务的郊区居民均位于市的四周，来我院比其它医院不是十分方便。、长治市公立医院及私立医院大大小小共有30余家，医疗市场基本处在饱和状态，从怎么多三甲医院分一杯羹，难度可想而知！、医院建院时间短，宣传力度不到位，好多郊区老百姓不知到我院的存在，也不懂得在什么地方。、医院没有特色，无人才及技术优势。出名度不高。解决方法：、主动与政府联系，争取政策支持，予以人才、设备方面的支持。、主动与国内出名大医院联系，建立协作关系，通过“引进来、送出去”等模式，不停提高本院的技术及诊疗水平。、主动加强重点专科建设，“以点带面”以不停提高医院的出名度，增进各科室建设。文案大全实用原则（九）患者满意度（原则≧90%）1、患者满意度调查统计表第一季度第二季度第三季度第四季度门诊患者满意度%95959895住院患者满意度%98989898电话回访满意度%95