型外耳道胆脂瘤的手术治疗

型外耳道胆脂瘤的手术治疗

外耳胆脂瘤（aec）是一种位于外耳道骨部的胆固醇结晶分离上皮瘤，具有破坏骨骼的特征。其发病率较低,多发生于成年人,约占耳科疾病的0.1%,发病原因迄今尚未明确。病变早期局限在外耳道,随着病变发展,可侵及鼓膜、鼓室、乳突等中耳结构,甚至波及面神经和颞骨外结构。手术是治疗外耳道胆脂瘤的主要方式。Shin根据临床特点和颞骨薄层CT的影像学特征,将外耳道胆脂瘤分为四型。以往对Ⅲ型外耳道胆脂瘤的治疗,多主张行开放式乳突根治术,该手术由于破坏了外耳道的完整性,遗留较大根治术腔,且完整性遭到破坏的组织不能复原,手术效果不理想。为保持患者外耳道的完整性,我们对8例Ⅲ型外耳道胆脂瘤患者行完壁式乳突切开+鼓室成形术+自体皮质骨外耳道后壁重建术进行治疗,并对疗效进行了观察分析。现将结果报告如下。1数据和方法1.1外耳道常规检查及样品检查本组8例8耳,男1耳,女7耳;左4耳,右4耳;年龄11岁~52岁,平均37.5岁,11岁~20岁者2例(25%),21岁~52岁者6例(75%);病程1个月~5年。临床症状:耳溢液耳;耳痛耳;听力下降耳;耳闷3耳;耳鸣3耳;耳痒3耳;所有患者咽鼓管功能均良好。1耳为外耳道单纯胆脂瘤清除及外耳道后壁重建术后复发。5耳有不同程度的听力下降,混合性聋1耳,传导性聋4耳,平均气导听阈35~60dBHL(取0.5、1、2kHz平均气导听阈)(病例资料概况见表1)。耳内镜检查:外耳道白色或黄褐色团块样组织阻塞5耳,脓性分泌物3耳,外耳道肉芽1耳,外耳道后壁骨质破坏吸收1耳。颞骨薄层CT扫描:8耳外耳道均有片状、团块状软组织密度影,外耳道呈外窄内宽的烧瓶状,均有外耳道后壁骨质缺损;8耳均为气化型乳突,乳突有不同程度破坏;锤骨及砧骨受压、移位、破坏变形2耳;上鼓室外侧壁骨质破坏1耳;面神经垂直段骨管外侧缺损1耳(图1,A,B,C,D,E,F)。1.2外耳道胆脂瘤的病理组织学检测Shin根据临床特点和颞骨薄层CT的影像学特征,将外耳道胆脂瘤分为四型:Ⅰ型,胆脂瘤致外耳道局限性扩张,骨壁破坏,但病变局限于外耳道;Ⅱ型,胆脂瘤破坏超出外耳道,侵及鼓膜及中耳;Ⅲ型,胆脂瘤不仅造成外耳道骨壁缺损,而且累及乳突和气房;Ⅳ型,胆脂瘤病变超出颞骨范围。Naim根据病理学改变将外耳道胆脂瘤依次分为上皮角化过渡、外耳道骨膜炎、外耳道骨质侵犯和侵犯外耳道邻近结构等4期,上述分期方法需要根据术中所见或术后病理结果进行判定,不能在术前给治疗方案的制定提供帮助。故本文采用的分型,不仅能在术前评估外耳道胆脂瘤的侵犯范围和程度,还能为我们选择合理的手术方式提供帮助。根据临床特点及颞骨薄层CT影像学特征,本组8例患者均为Ⅲ型。1.3手术1.3.1听骨人工听骨外耳道后壁重建材料:采用自体乳突皮质骨;听骨取材:人工听骨PROP、自体砧骨;鼓膜取材:全部病例使用自体乳突骨膜铺平晾干后行内置法修补术。1.3.2外耳道内固定行耳后弧形切口,深达骨面,切取适宜大小的乳突骨膜和乳突皮质骨备用。行完壁式乳突根治术,在磨薄外耳道后壁的基础上,开放鼓窦及全部乳突气房,彻底清除病变组织,达到“轮廓化”。取耳道内切口,在尽量保留耳道后壁正常皮肤的原则下,去除病变皮肤,在彻底清除胆脂瘤、腐骨等病变后,取乳突骨膜衬于外耳道皮片和鼓膜紧张部内侧,以内置法修补鼓膜紧张部缺损,并取乳突骨片重建外耳道后壁,修补骨片前后方均覆盖乳突骨膜,复位鼓膜和外耳道后壁皮片,注意不要使乳突皮质骨裸露。耳道内放置止血海绵和碘仿纱条。2耳发现锤骨头及砧骨移位、侵蚀破坏,分别行听骨链重建术(1耳镫骨完整,行PORP植入;1耳取修剪后的自体砧骨重建);1耳面神经垂直段骨管外侧缺损,以乳突骨膜覆盖(图2,A,B,C)。1.4干耳时间、重建外耳道后壁患者术后按时换药,观察切口愈合情况、修补鼓膜成活情况、干耳时间、重建外耳道后壁有无塌陷、有无窦道形成、有无外耳道狭窄闭锁、有无面瘫等;术后复查颞骨CT及纯音听力,主要观察有无胆脂瘤复发及听力情况(图1,d、e、f)。2外耳道真菌感染8耳术后病理均为胆脂瘤。所有患者术后随访,耳痛、耳闷、耳痒的症状均消失,2耳术后出现耳鸣,听力下降;5耳术后听力均有不同程度提高;6耳修补鼓膜愈合可,2耳因外耳道真菌感染,修补鼓膜出现延迟愈合,经反复搔刮及抗真菌治疗后,愈合可;5耳在30天内完全干耳,1耳术后间断性溢液,CT复查为外耳道后壁有一窦道与乳突腔相通,行乳突修理及外耳道重建术,术中未见胆脂瘤复发,术后2周干耳,另2耳为术后外耳道真菌感染,延迟干耳;未见胆脂瘤复发病例,无面瘫,无重建外耳道后壁塌陷、狭窄、闭锁发生,8耳均恢复了外耳道的正常生理结构(病例随访结果见表1)。3外耳道骨膜损伤的治疗外耳道胆脂瘤的病因尚不清楚。Holt将外耳道胆脂瘤的病因分为:外伤型;外耳道狭窄型;外耳道肿瘤或骨瘤阻塞型;自发型。也有学者认为是几种病因综合所致。Portmann曾提出Va/S理论,Va表示皮肤表面的气流量,S表示接触气流的皮肤面积,若此值减少(S值增加,或Va值减少),正常皮肤上皮就可能转化为胆脂瘤基质。在正常情况下,外耳道内端所能获得的通风刚能维持上皮的正常生理状态,在某些因素的联合作用下,其生物均衡破坏,耳道上皮形成胆脂瘤基质。胆脂瘤上皮不断增殖,向深部发展侵袭中耳组织结构造成广泛骨质破坏。本组8耳,1耳为外耳道单纯胆脂瘤清除及外耳道后壁重建术后复发。其余原因均不明确,主要与炎症、耵聍、挖耳损伤等有关。以往对本病多主张保守治疗,而对外耳道后壁和乳突遭破坏的Ⅲ型外耳道胆脂瘤患者,对乳突病变较局限者,多行单纯乳突修理及外耳道重建术,该术式虽然保留了外耳道的正常生理结构,但由于未行乳突根治,易残留病灶,且术后乳突腔引流未得到改善,术后复发率高。对乳突病变较广泛者,多行开放式乳突根治术,术后形成较大的乳突-外耳道腔,术后乳突腔痂皮堆积,需终身清理,以防胆脂瘤复发或感染。一般而言,Ⅲ型外耳道胆脂瘤患者多为气化型乳突,如果行开放式乳突根治术,术后多数需要较长时间换药,而且干耳率并不高;暴露的乳突腔没有上皮覆盖,容易生长肉芽。为克服上述缺点,根据Portmann提出Va/S理论,对较大的乳突根治术腔部分学者建议行耳甲腔成形术以扩大开口,增加通气引流,但该术式在一定程度上影响患者的外观,并有发生耳廓软骨炎的危险;部分学者建议行乳突腔填塞术以缩小或消除宽大的术腔,但该术式存在自体填塞物取材耗时、延长手术时间,异体填塞物易引起排斥反应及感染等缺点。我们对术前诊断为Ⅲ型外耳道胆脂瘤的患者,均行完壁式乳突切开+鼓室成形术+自体皮质骨外耳道后壁重建术治疗。采用完壁式乳突切开术可以彻底清除侵袭到乳突和中耳腔内的胆脂瘤病灶,为避免胆脂瘤复发创造条件。目前外耳道壁重建材料主要以自体乳突皮质骨、自体耳屏软骨、耳廓软骨、鼻中隔软骨、肋软骨及人工陶瓷等为主。有些材料如自体耳廓软骨、耳屏软骨及肋软骨等,在取材时易造成新的创伤,且软骨由于其稳定性不良、容易吸收的特点,易使重建外耳道后壁塌陷使手术失败,形成内陷袋使外耳道胆脂瘤复发;而人工陶瓷材料可塑性较差,应用时很难与术中的外耳道缺损形状相匹配,同时也存在生物相容性问题。用于鼓膜修补的移植材料常见有自体颞肌筋膜、乳突骨膜、耳屏软骨等,为获取颞肌筋膜,需在耳后附加一个更长的切口,既延长手术时间也增加手术创伤。我们采用乳突皮质骨修补外耳道后壁缺损,具有容易暴露和切除,不易吸收的优点;采用乳突骨膜修补鼓膜,具有质地硬韧,切取面积大而薄,切取时出血少、不易损坏,铺放时较容易的优点;取膜和取骨与完壁式乳突根治术可经耳后同一切口完成,损伤较小,手术时间较短,可减少对中耳及内耳的骚扰和损伤。但由于重建耳道后壁血运较差,修补外耳道后壁缺损时采取乳突骨膜一乳突皮质骨一乳突骨膜的“三明治”式修补法,做到无骨质暴露,以利于外耳道上皮化及增加重建外耳道乳突皮质骨的血供,防止重建外耳道后壁坏死。该术式与以往治疗Ⅲ型外耳道胆脂瘤的乳突根治术相比,克服了断桥后,听力重建新鼓室小而浅,影响听力恢复;大的乳突-外耳道腔,因温度和气流变化较快,易刺激半规管引起眩晕;佩戴助听器易发生外耳道感染等缺点。并具有术后愈合时间短,干耳快,外耳道皮肤自净作用正常,不需定期清理痂皮;保持了外耳道正常生理结构,外耳道形态、容积接近正常,保留了外耳道对声波的共振作用(2.0-4.0kHz的声波通过正常形态大小的外耳道后可放大2OdB左右);保留了完整的外耳道后壁,术后没有开放的乳突术腔,形成乳突“再气化”和通气的鼓室,接近正常鼓室的传音结构;患者外耳道感染的机会减小,并可以放心参加水上运动,不影响生活质量等优点。由于外耳道胆脂瘤的患者多长期用抗生素滴耳剂滴耳,且术后使用含抗生素及激素的纱条长期持续填塞,部分患者术后术耳进水,容易造成真菌感染。本组研究中,2耳术后出现外耳道真菌感染,使术后干耳时间延长并出现修补鼓膜及外耳道后壁延期愈合,经反复搔刮及抗真菌治疗后获得干耳。故术后应向患者强调保持术耳干燥的重要性,并定期门诊复查换药,发现病变后及时处理。耳术后出现耳鸣,均为间断性高调样耳鸣,不影响生活与夜间睡眠,均为听骨链重建的患者,考虑可能为听骨链重建过程中,对镫骨底板的过度非生理性振动通过耳蜗内淋巴液的传导,对内耳造成损伤引起,故术中应尽量轻柔操作,适当缩短手术时间,以避免对内耳造成损伤。1耳术后重建外耳道后壁出现窦道与乳突腔相通,考虑为重建外耳道后壁的乳突皮质骨血供较差,术后因缺血坏死而形成窦道。因此术中应取足