儿童胆脂瘤型中耳炎35例临床分析

儿童胆脂瘤型中耳炎35例临床分析

胆脂瘤慢性化脓性中耳炎在中国仍有较高的发病率，不仅影响儿童听力，还可能导致各种颅内并发症，后果严重。为提高对儿童胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎的诊治水平,保护儿童健康,本文按照Saleh方法,对我院1993～2000年收治的35例(40耳)儿童胆脂瘤患者的病变范围、听骨链状况、术前并发症等方面进行分级;并与同期20例(21耳)成人进行了比较,借以探讨儿童胆脂瘤型中耳炎的临床特征。1数据和方法1.1患者选择常见的耳胆脂瘤患者主要具备以下表3儿童胆脂瘤型中耳炎患者(儿童组)35例(40耳),男23例(26耳),女12例(14耳);年龄3～15岁,平均10.8岁;病程1个月～12年,平均4.6年。其中2例并发先天性外耳道狭窄、耳廓畸形。同期成人中耳胆脂瘤患者(成人组)20例(21耳),男11例(11耳),女9例(10耳);年龄20～57岁,平均35.4岁;病程1～54年,平均17.4年。全部患者术前均行耳镜检查,根据鼓膜穿孔部位,按Tos(1988)所述的分类方法,上鼓室型(松弛部穿孔):儿童组24耳,成人组15耳;紧张部Ⅰ型(紧张部后上边缘性穿孔):儿童组7耳,成人组1耳;紧张部Ⅱ型(紧张部中央性穿孔):儿童组4耳,成人组2耳;另外儿童组和成人组各有5耳和3耳因鼓膜完全穿孔消失而无法分类。全部病例术前常规行颞骨CT检查,术后行病理检查,手术前后均行听力学检查。1.2不同模型的耳、耳和鼻的术后并发症两组所有病例均施行手术治疗,儿童组40耳中,27耳施行乳突根治术,11耳改良乳突根治术,2耳上鼓室凿开术。5例在此期间进行了双耳手术,1例因术后不干耳于8个月后进行了第2次手术,术中发现乳突腔少许气房和部分鼓窦粘膜残留,无胆脂瘤残留或复发。40耳中38耳采用了开放式手术(乳突根治术和改良乳突根治术),其中8耳Ⅰ期施行了鼓室成形术;仅2耳采用上鼓室凿开术,均为胆脂瘤局限于上鼓室的局部病变。成人组21耳中,乳突根治术9耳,改良乳突根治术7耳,完壁式乳突根治术3耳,上鼓室凿开术2耳。其中13耳Ⅰ期行鼓室成形术。2儿童胆脂瘤变异性检测按照Saleh分级,儿童组和成人组的病变范围分级见表1。从中可见儿童中较低分级(S1～S2)比例很少(10%),较高的分级(S3～S5)占绝大多数,比例明显高于成人,即儿童胆脂瘤病变范围更广。经χ2检验,两者差异有显著性意义(P<0.05)。儿童组和成人组的听骨链情况见表1。从表1中可见,儿童病变易引起多个听骨破坏,同时破坏3个听骨者((O3)占近一半(45%),而成人听骨破坏轻,O1(砧骨被侵蚀的)占47.6%。而O3仅占23.8%。经χ2检验,两者差异有显著性意义(P<0.05)。表明儿童胆脂瘤具有更强的听小骨破坏能力。儿童组胆脂瘤病变范围分级和听骨链破坏的关系如表2所示,经χ2检验,两者有统计学相关性(P<0.05)。儿童组平均术前、术后气导听阈和骨-气导差以3个频率(0.5、1、2kHz)的平均值计算(表3)。术后听力指在术后10d抽纱条后测量的结果。结果表明,术后平均气导听阈与术前相比提高(听阈下降>10dB)者占29.2%;无明显变化(听阈相差≤10dB)者占33.3%。下降(听阈提高>10dB)者占37.5%。总的平均值术后听力与术前相比,无明显变化。在听骨链重建的8耳中,术后听力没有明显提高。儿童组40耳中,并发症如下:C13耳,均为外半规管瘘;C22耳,1耳为外半规管瘘和感音神经性聋,1耳为外半规管瘘和周围性面瘫;其余均为C0。成人组21耳中,C11耳为完全感音神经性聋,C21耳为外半规管瘘和脑脓肿,其余均为C0。3儿童胆脂瘤发育的机制Saleh提出了一种基于病变范围、听骨链状况、术前并发症的胆脂瘤分级方法。它的依据是中耳胆脂瘤的发生和发展扩散途径。众所周知,胆脂瘤的原发部位是上鼓室或中耳,病变可从原发部位向鼓窦、乳突以及咽鼓管、迷路和中颅窝扩散。根据病变扩散侵及部位的多少将病变范围分级。听骨链的分级依据听骨受累的顺序和程度。这种分级方法便于对疾病的程度、治疗方法和效果进行比较。本文资料表明,儿童胆脂瘤型中耳炎较成人病变范围广泛,易扩散,听骨链受损重,并发症多,具有更强的侵袭性。同成人一样,儿童胆脂瘤常首先损坏砧骨,继而引起多个听骨受累。病变范围的广泛与听骨破坏程度是一致的。儿童中耳胆脂瘤较成人病变范围广泛,听骨破坏重,这是儿童不同于成人的显著特征。结合儿童病程远较成人短,意味着儿童胆脂瘤形成的机制更加活跃。儿童胆脂瘤较成人生长活跃的机制如同胆脂瘤的发病机制一样仍不为我们所知。Sudohoff等结合内陷和增殖理论提出了胆脂瘤形成的4个阶段:①内陷袋阶段;②内陷袋增殖阶段;③胆脂瘤扩展阶段;④骨质吸收阶段。按照这一理论,外耳道炎、咽鼓管功能不良、鼓室负压、反复的中耳炎症等因素,可促进内陷袋的形成和发展,有利于胆脂瘤的扩散,而这些异常情况在儿童中较易发生。另有研究表明,炎症过程在胆脂瘤形成中起重要作用。Marcos等提出在继发胆脂瘤的形成中,炎症过程起扳机作用(trigger),使中耳渗出液有机化,肉芽组织形成,成为鳞状上皮迁移的桥梁(bridge)。由于儿童的生理解剖特点,儿童机体对感染的抵抗能力较弱,中耳的血管丰富,咽鼓管较平、短,管腔直径大等,可造成中耳反复感染。这些可能是儿童胆脂瘤发展迅速的原因之一。然而,儿童胆脂瘤生长活跃、侵袭性强的确切机制尚需进一步研究。关于胆脂瘤性中耳炎理想的手术方法仍有争论。Fageeb等报道了173例儿童胆脂瘤的手术,20例(12.5%)施行鼓室探查术,28例(16%)施行鼓室成形术,25例(14%)施行保留外耳道后壁(CWU)的乳突切除术,100例(58%)施行外耳道后壁开放(CWD)的乳突切除术。本组40耳中,除2耳病变局限于上鼓室的病例外,全部采用CWD的乳突根治和改良乳突根治术。手术时,要根据每个病例的病变范围、程度、听力、并发症综合考虑选择适应证。我们认为,儿童胆脂瘤比成人侵袭性强,病变范围广,发展迅速,因而应采用根治性的术式,以达到清除病变、获得干耳、阻止疾病发展的目的。但开放式手术遗留一个需术后护理的术腔和潜在的感染机会,由于儿童的不配合,术后术腔护理较为困难。在清除病变和获得安全耳的基础上保持和提高听力仍是手术中的一个重要问题。我们进行的开放式手术,以变化>10dB计算,术后提高、下降和无明