【镇痛泵在妇产科手术后的应用分析9100字（论文）】

镇痛泵在妇产科手术后的应用研究进展综述目录TOC\o"1-3"\h\u64711引言 189452镇痛泵在国内外的发展进展 1277972.1镇痛泵应用在国外的发展 2315412.2镇痛泵在国内的应用进展 3282553镇痛泵在妇产科手术后的应用进展 4211703.121世纪以前临床对于妇产科疼痛的分析和管理的认识 4234113.221世纪以后临床对于妇产科疼痛的镇痛泵应用管理 647233.3镇痛泵在妇产科术后应用的未来发展 9251794小结 106617参考文献 111引言妇产科手术在既往常常需要通过开腹来实现，无论是子宫肿块的切除或是剖宫产手术，均会给患者带来一定的手术损伤，并造成患者术后疼痛，而患者术后的恢复则更为缓慢，随着当前医学技术的发展，部分类型的疾病可通过腹腔镜手术来实现，从而降低此类手术的创伤性。然而尽管腹腔镜属于微创手术，仍会有大部分的患者在术后产生疼痛，尤其是妇产科患者在手术后的剧烈疼痛可能影响到患者心理及手术后恢复效果，从而影响患者预后，故而术后镇痛护理在当前妇产科手术临床占有重要地位。镇痛泵作为一类液体输注装置，能使得药物在血液中保持稳定浓度，从而可以在更少药物使用的情况下达到较为满意的镇痛效果，且该类镇痛方式在国内外均呈现不断的发展的趋势[1]。随着妇产科手术的普及，镇痛泵将越来越多的应用于妇产科手术后的镇痛，作为保证女性预后质量的关键问题之一，如何在降低生物经济学的基础上保持良好的镇痛效果及安全性成为当前临床研究的重要课题。本研究在查阅既往文献的基础上对妇产科手术后妇女疼痛现状及镇痛泵的使用效果进行综述，从而为当前临床应用提供新的手段。本文的主要研究方法包括文献研究法、定性分析法和演绎法，文献分析法主要根据本研究的目的来调查文献并获取相关资料，从而正确全面的了解所有研究问题，定性分析法和演绎法则是在借鉴众多学者对本课题的研究进行归纳整理，掌握该研究领域的发展现状，找出问题，并结合实际提出可行的发展对策。本研究现通过文献查找国内外目前有关妇产科手术后镇痛泵使用情况的报道，对目前妇产科手术后镇痛情况进行了解，发现其缺少综合及系统的阐述，且缺少科学的方法对其影响因素进行调查分析，故而本研究期望对影响患者手术后疼痛情况的因素及进行分析，从而为当前临床的手术治疗及对症镇痛方式提供新思路的指导。2镇痛泵在国内外的发展进展随着医学发展和社会生活水平的不断改变，人们已逐渐将术后镇痛视为病人减轻痛苦，提高生存质量实现早日康复的重要标志，而病人自控镇痛泵的使用因为其方便、省力、止痛等效果从而使得其得到临床的广泛使用，在临床实际应用中，不仅需要对镇痛泵进行有效管理，更应积极对其相应的并发症进行预防，从而降低相应不良事件的发生。因而有必要对镇痛泵的国内外应用情况进行调查研究，从而便于增进学者们对于镇痛泵的使用认知。2.1镇痛泵应用在国外的发展镇痛泵首先是在国外被大量应用的，Sechzer等早在1965年便提出镇痛的反馈回路原理，并将此原理作为依据对自控镇痛系统进行设计，病人由于受到疼痛刺激而产生镇痛欲望，再通过给出的信号来启动镇痛泵，实现给药镇痛效果。20世纪70年代开始在各种疾病手术后的镇痛中得到应用，而随着镇痛泵的微处理器被发明，微型镇痛泵逐渐被应用于临床，并在各个医院得到普及，镇痛泵也逐渐小型化，智能化，并在21世纪后真正实现患者的便利镇痛给药。镇痛泵的最大特点是可以让患者自己尝试控制自身疼痛，与传统的一次性口服、静脉注射、肌肉注射药物的方式不尽相同，镇痛泵非要较为客观的满足了个体对于止痛药的需求，从而使得镇痛效果趋于完善，客服传统用药不及时、起效慢、镇痛不全或副作用明显等不足，真正使得患者的便利镇痛[2]。目前最常用的术后镇痛方法是患者控制镇痛(PCA)，主要包括静脉内患者控制镇痛(PCIA)和硬膜外患者控制镇痛(PCEA)。PCA具有安全性、方便性、简单性和准确效果的优点。患者可以在一定程度上避免传统给药失明，根据他们的需求调整剂量，真正实现“按需镇痛”，实现镇痛个性化。由于患者之间的个体差异，患者仍然难以获得最佳镇痛效果。Apfelbaum等根据美国的调查数据，80%的患者尽管接受镇痛治疗，但仍表现出疼痛，其中65%的患者有中度以上的疼痛。镇痛的缺乏有很多理由。主要原因是缺乏优秀的设备和个性化程序，以及形成标准化管理的失败。目前大多数患者手术后都使用自制镇痛泵，但镇痛效果不太满意。张惠芳等[3]的研究则认为，术后疼痛不仅影响患者的功能恢复，还会增加并发症，延长住院时间。因为人手不足的原因，镇痛效果不好的话，患者常常不能及时治疗。主要原因是缺乏镇痛管理是主要缺陷，因此镇痛泵的管理对患者至关重要。LuckettT等报告的患者满意度与疼痛严重程度无关，与术后镇痛管理效果相关。随着医院信息化的不断开发，无线技术被广泛用于临床工作。赵媛等[4]的研究显示，前列腺切开后，外科外伤、膀胱颈部及膀胱三角形可因导管水囊、膀胱潮红液等引起膀胱敏感性增高，易出现膀胱痉挛性疼痛、冲洗流动液等。患者通常需要使用止痛药，如哌替啶和吗啡。这些止痛药具有头晕、出汗、恶心、呕吐等多种副作用。偶尔会发生严重反应，也会导致血压下降和崩溃。部分患者频繁膀胱痉挛性疼痛，10分钟一次.反复肌肉注射止痛药也可导致耐受和依赖。但是，接受前列腺切除的患者大部分是老年人和弱者，对于止痛药的应用存在一些担忧。对于这类患者，通过镇痛泵导管硬膜外腔小剂量连续输注镇痛药物，不仅能达到良好的镇痛效果，而且能有效防止膀胱痉挛。因此，镇痛泵自从在临床应用以来，已经在各类临床手术中进行应用，且存在一定的镇痛效果，但有关镇痛泵管理在临床的应用仍存在一定差距，故而还需要采取相应的护理措施进行管理，从而促进镇痛泵临床应用价值的提高。2.2镇痛泵在国内的应用进展镇痛泵主要采用多种驱动模式，使麻醉药物可以通过皮下注射针注入需要局部麻醉的患者部分，以达到镇痛效果。并且随着国外镇痛泵使用的逐步成熟，国内对于镇痛泵的使用也逐渐进入成熟阶段，为有效减轻患者术后所感受到的疼痛，需要采用镇痛泵进行局部麻醉，这逐渐成为各类外科手术术后的一种必要手段。较大切口的开胸或开腹的患者，胸腔遗留的排液管和胃管常加重疼痛。患者误翻、疼痛咳嗽，肺部感染发生率容易增加。此外，对于接受椎体层减压等大型外科手术的患者来说，骨移植的减少和固定，四肢骨折的内部固定化，可以在术后麻醉中有效缓解疼痛，促进术后恢复，提高患者的生活质量。同时，硬膜外镇痛不能影响患者的自由活动，提高患者的舒适度，提高医院服务水平[5]。踝部手术后镇痛，避免影响患者早期活动，减少下肢血栓和肺栓塞的发生，促进胃肠功能早期恢复，减少手术后患者儿茶酚胺和其他应激激素的释放，减慢心率，预防术后高血压，这对心脏功能障碍患者尤其有益。一些整形手术使用镇痛泵来帮助患者快速康复。由于术后局部镇痛的缺乏，许多国内医疗机构的病例70%以上需要镇痛泵治疗，根据不同的注射方法和药物可分为硬膜外泵和静脉泵。硬膜外泵多使用局部麻醉药、吗啡等，静脉泵经常使用芬太尼等。两种药物的使用应严格区分，硬膜外泵不应与静脉注入端相连，或者静脉泵不应与硬膜外关节相连，否则发生局部麻醉或严重并发症全麻效果。镇痛泵的给药方式由麻醉医生设定，不能随意改变。在患者使用镇痛泵返回病房前，麻醉医生必须根据患者情况选择48h泵，准备好镇痛药物，给镇痛泵加注，使膨胀袋顶部达到泵体最大尺寸。手术结束时，首先给患者第一次使用镇痛药，达到从麻醉到镇痛泵的持续时间，然后将镇痛泵与患者连接，避免患者疼痛。硬膜外泵可以用胶带固定。静脉泵与注射端连接。用茶时，关节要通畅。随着药物的减少，镇痛泵的扩张囊逐渐缩小。镇痛泵可以根据驱动模式分为电子类型和机械类型。根据能否复用，可以分为一次性型和可复用型。根据是否可控，可分为可控型和非可控型。一般的医疗镇痛泵如图1所示。由于局部麻醉的要求，镇痛泵输送的麻醉药流量通常为4〜8mL/h。对于大多数镇痛泵，基本流量为5〜10mL/h，膨胀袋体积为2〜5mL，锁定时间为20〜60分钟。由于轻度疼痛，局部麻醉可以通过仅在气囊中使用镇痛泵来实现。由于严重疼痛，一般需要使用患者控制的镇痛泵[6]。总之，镇痛泵技术在当前已经获得了较为长远的发展，且临床的广泛使用也使得新产品和新技术不断被引用，从而使得各类问题得以被逐步解决，镇痛泵的各类指标已经基本上能满足一般局部麻醉的要求，而在创新的同时也可能使得其在局部麻醉领域取得广泛的应用，随着医疗技术的发展，今后镇痛泵技术的开发将聚焦于更好的注射方法，通过调整麻醉药物、注射浓度、添加剂可以很容易地优化局部麻醉。通过更方便的控制、更高的精度和更低的成本，局部麻醉和患者满意度的质量可以得到改善。3镇痛泵在妇产科手术后的应用进展随着妇产科疾病的增多，妇产科手术逐渐在临床得到普及，而如何对妇产科术后疼痛情况进行护理成为当前临床研究的重要课题，一般认为，镇痛泵可以在帮助患者达成镇痛效果的同时减少不良反应的发生，从而提升患者镇痛安全性，因而受到当前临床医师的追捧，因而本节对镇痛泵在妇产科手术后的应用进展进行分析。3.121世纪以前临床对于妇产科疼痛的分析和管理的认识一些研究表明，目前的医疗和健康体系缺乏专门制定和实施疼痛治疗对策的特定个人或团队，仅仅向人们传播疼痛治疗的相关信息还不足以满足现代治疗疼痛的需要，还需要制定特定的疼痛治疗策略早在1978年，美国就成立了疼痛协会和全美临终关怀机构，希望为更多需要疼痛治疗的人提供更系统、个性化的专业疼痛治疗策略选择。此外，1986年成立了国际疼痛基金会，目的是帮助普通民众和专家进行疼痛治疗。自1995年以来，全世界有许多医院设立了特殊的疼痛管理部门。这些特殊疼痛管理部门的建立，为患者提供了充分的疼痛治疗，大大增加了他们的生活满意度。在中国，许多医院都设立了疼痛管理小组，为患者提供疼痛治疗服务，但与国际社会相比，中国的疼痛管理工作仍有待改进和完成[7]。针对这种不充分的医疗状况，一些研究已经明确了几个原因，其中一个原因是疼痛和疼痛相关的结果将根据可能基于不同机制的不同外科类型而显著不同。因此，具体而个别的围手术期疼痛治疗，是今后疼痛管理进一步改善的重要方向。另一个原因是，与其他患者相比，一些患者具有某些危险因素，如孕妇和哺乳妇女，这些患者更容易出现严重的术后疼痛。对于这些有严重术后疼痛的高风险患者来说，如果能早期发现并密切关注，将大大有助于早期制定个性化的有效治疗计划，防止这些患者遭受严重术后疼痛的折磨。急性疼痛常常与神经内分泌应激反应相关联，这与疼痛强度成正比。缓解所有部分严重急性疼痛，几乎能影响所有器官功能，减少术周并发症及病死率。急性疼痛对心血管系统有很大影响，包括高血压、心动过速、心肌压力增加、全身血管阻力增加、疼痛引起的心肌氧需求增加等。随着全身氧耗的增加，SO2的去除增加，每分钟通气增加，呼吸所做的工作相应增加。由于腹痛或胸部切开疼痛，身体保护性制动行为导致呼吸功能下降，增加德克萨斯、肺内分流、低氧血症及低通气的发生率，降低患者接受咳嗽和出院分泌物的能力，增加肺部感染的发生率[8]。患者控制镇痛(PCEA)是20世纪70年代初为解决术后疼痛和分娩疼痛而提出的镇痛技术。目前，诊所常见的术后镇痛方法包括患者控制的静脉镇痛(PCIA)、患者控制的硬膜外镇痛(PCEA)、患者控制的局部镇痛(PCRA)、芬太尼HCI离子磷酸酯治疗的经皮系统(ITS)、患者控制的鼻腔内镇痛(PCINA)尚在开发中的系统性PCA，包括芬太尼HCI离子磷酸酯治疗、芬太尼HCI离子磷酸酯治疗，以及亚双语PCA和吸入PCA等[9]。PCIA是一种电子药物输送泵，通过静脉通路作用于全身循环，以达到全身性药物的目的。最常用的药物有阿片类药物、非甾体抗炎药、NMDA受体拮抗剂等。PCIA由于其简朴、安全、有效，已成为我国最常见的术后镇痛。通过硬膜外导管向硬膜外腔给药，PCEA是有效的，常用的药物是局部药物、阿片类药物或两者兼有。PCEA有很高的止痛效果，对术后内脏痛和身体痛也有效。这就是为什么它在临床上很常见。因而在21世纪以前医疗体系还不十分完善的情况下，对于妇产科的镇痛通常以满足患者镇痛需求为主，对于疼痛原因的分析主要集中于手术带来的各种疼痛体验的发生机制，而忽略了患者本身因素导致的疼痛。在针对镇痛的处理上，通常以常规药物镇痛为主，从而在一定程度上避免患者痛苦感受，但缺点是经常性的药物镇痛会引起患者对药物依赖成瘾，此外20世纪90年代之前对于患者的疼痛管理通常由科室医生制定方案，缺少针对性镇痛管理，而咋20世纪90年代以后临床开始设立专门的疼痛管理部门，从而可根据对患者的专门性评估，实现对其疼痛的管理。3.221世纪以后临床对于妇产科疼痛的镇痛泵应用管理随着21世纪医学技术的发展，对于妇产科患者疼痛的管理已发展出足够的技术进行应对，而生物-心理-医学模式意识的提出使得临床医师的思维逐渐从术后传统药物镇痛中跳出来，训中综合性镇痛策略。对于妇产科手术后患者疼痛管理来说，首先进行恰当的疼痛原因分析较为重要，现代医疗体系中，最为有效的疼痛管理途径是在整合多种方案并在其相互作用下共同实现疼痛缓解的方案，这种方案对于疼痛管理来说尤为重要，在为患者拟定疼痛治疗策略时，也应综合考虑多种因素。目前已有一些研究表明，人口统计学、心理学、术前慢性疼痛及相关手术因素被鉴定为严重术后疼痛的相关危险因素。其他研究主要在预期患者严重术后疼痛的手术中进行术后疼痛相关危险因素的分析，例如在选择性手术小队列和混合手术大队列中分析危险因素。很少有研究具体比较了不同外科方法的特殊风险，这样的比较有助于进一步制定诊所针对特定患者的个别疼痛治疗的最佳疼痛治疗策略。衰老在生物学上是指过度压力或损伤而导致细胞周期长久的不进取或是难以逆转，属于时间和环境共同作用的结果，它以身体多个系统的预备功能衰减为特征，导致各种器官和系统的相应衰老，是生物的固有特征。在患者增加期，身体的不同器官和系统会在不同程度上导致肌力下降、移动性下降、失去平衡以及基础代谢减少。呼吸系统和肺扩散的重要能力下降，残留量增加。消化系统消化和吸收功能减少和障碍；功能性肾小球数量减少，肾小球滤过率和肾血流；在视力、耳聋、脂肪堆积等感觉变化的同时，年龄增长会诱发高血压、糖尿病、变形性关节病、骨质疏松症等年龄增长性疾病的发生，进一步增加跌倒的风险。年龄的增长会使得患者在生理、社会生活方式、免疫、炎症等方面发生复合级联反应的变化，从而实现患者对于疼痛的敏感度增高，对于疼痛难以忍受从而过于依赖镇痛泵。既往如果长期运动，也能促进机体内儿茶氨酚、肾上腺素、生长激素等的分泌，从而更有效加快机体脂肪分解，促进骨骼肌葡萄糖摄取和骨骼葡萄糖转运能力，但非定期运动可促进脂肪在血管内堆积，从而引起心血管疾病。运动训练对于血压调控的机制主要通过动脉压力反射功能来实现，运动通过增加机体压力反射功能使得其可以对血压进行积极调节，从而不会使得患者血压长期保持在较高水平，减少对患者心脏的负荷，使得其可以充分供血于肌肉，减少跌倒或坠床的发生几率，长期运动的人脂肪代谢良好，进而患者体脂堆积情况得到明显减轻，降低体重对跌倒或坠床的影响；另外运动产生的血管结构性效应主要包括对原有血管结构的重塑和新血管的生成，减少动脉管壁物质沉积，从而减缓血管病理发展。同时运动对于体液和神经系统进行调节，触发与细胞增殖和分化相关的一些列分子生物时间，改善心脏自主神经功能的连续性变化，使得迷走神经张力持续升高，因而也会使得患者对于疼痛的耐受度减低，转而需要寻求镇痛帮助。吸烟和饮酒均属于一种不良嗜好，香烟烟雾中包含尼古丁、焦油、亚硝基胺、氢氰酸等有害物质，患者因为长期吸入而导致血管组织结构发生氧化作用受到伤害，蛋白酶功能丧失，进而使得蛋白酶和抗蛋白酶平衡被打破，增加患者代谢机制的紊乱，促进交感神经末梢释放去甲肾上腺素来增加血压水平，通过氧化应激损耗一氧化氮介导的血管舒张，从而对肌肉血管等组织进行损害，大量饮酒会通过影响脂肪代谢、增加血清中胆固醇及甘油三酯表达，使得患者血压急剧上升，增加心脏脂肪变性风险，从而影响心脏正常功能。除此之外，吸烟和酗酒均能对大脑神经功能造成损害，使得记忆功能受损，影响大脑对于情绪认知的处理，而情绪认知又可通过增加儿茶氨酚等物质使得患者对于疼痛更为敏感，转而需要寻求镇痛帮助。在我国，术后镇痛主要包括患者控制镇痛(PCA)、持续输注镇痛、间歇性肌内注射镇痛、针灸及心理治疗等。其中，患者控制镇痛和持续输注镇痛更为普遍。根据手术的类型，PCRA将内置导管放在身体的不同部位，并通过这些导管给予少量的局部麻醉剂，以达到止痛的效果。其镇痛效果良好，但目前仅限于手术患者，安全性有待进一步评估。PCINA通过鼻涕罐、注射器或其他雾化吸入器向鼻粘膜喷雾药物。鼻粘膜血液供应丰富，药物可以很快吸收，镇痛立即生效。常用的药物包括芬太尼、吗啡和布托啡诺。镇痛的这个方法安全有效，最重要的是它是无创的，容易管理。但目前使用有限，患者不能使用其他镇痛方法时多用作辅助替代。ITS已被FDA批准用于成人术后镇痛。基本上，是离子轰击装置。该装置的基础通常放置在患者胸部或上臂的外侧。启动时会产生弱电流。阳极带正电荷的芬太尼分子，为了排斥，通过皮肤进入全身循环。与PCIA相比，ITS不需要建立静脉接入，避免穿刺部位损伤。而且，该装置小，不影响患者的术后活动。目前正在开发的系统性PCAs(包括舌下PCAs和吸入PCAs)对患者的损害小于常规静脉PCAs，且不需要预先编程，减少了静脉通路的并发症，也不影响患者的活动。在轻中度疼痛的治疗中有很大的应用前景。妇产科患者使用镇痛泵，给予具有持续镇痛效果的手术后药物，减轻术后疼痛的恐惧，使手术后休息成为可能，持续将液体药物以一定速度注入硬膜外，维持血浆麻醉药的稳定浓度，这样稳定、持续是术后镇痛给药的理想方法。使用麻醉和镇痛泵可以减轻患者疼痛引起的有害反应和心理变化，减轻疼痛，促进手术后早期行走，预防肠密合等并发症。能增加肠蠕动，有效缩短术后肛门排气时间，增加食欲和营养，帮助患者手术后恢复。剖宫产分型者，术后使用麻醉泵有助于促进乳房哺乳愉快的分型、子宫收缩，预防产后出血及脓皮感染。除了妇产科手术应用麻醉泵的明显治愈效果外，许多学者还在其他外科手术中应用麻醉泵，达到了满意的镇痛效果。肘关节手术后，患者采用连续臂丛阻滞麻醉自控镇痛泵治疗，神经刺激器经腋窝入路用于臂丛阻滞麻醉，手术后使用自控镇痛泵。结果仅显示3名手术后需要肌肉注射止痛药，并能接受正常功能性运动的患者。麻醉泵用于接受硬膜外麻醉的患者的术后麻醉。结果显示，与伴肌肉注射镇痛药对照组相比，研究组疼痛程度低，皮肤瘙痒概率低。指出麻醉泵应采取有效的针对性护理措施，显著降低患者术后疼痛度，在使用中密切监测不良反应，促进早期术后康复。因而为促进妇产科患者术后的良好镇痛，在实际使用镇痛泵时应该对其应用效果进行关注，在实际应用麻醉镇痛泵时应该正确使用，应用前向患者和家属对其操作方法进行反复讲解，使得家属能够正确掌握镇痛泵的使用。掌握麻醉麻醉泵的使用。确认镇痛泵给药途径的正气。固定硬膜外导管时，使用抗过敏胶带，避免硬膜外导管的压力、打折、脱出等意外现象，确保给药途径的开通性。同时，负责的护士经常观察镇痛泵的给药情况，并及时通知麻醉科医生处理异常情况。加强患者疼痛程度评估。手术后多评估患者疼痛程度，麻醉泵适用范围对患者反复强调，解除疼痛程度，使患者明确了解疼痛程度，正确反映疼痛程度，根据患者疼痛情况及时调整镇痛治疗，调整镇痛泵剂量等加强有害反应的观察和治疗。术后镇痛不良反应受患者体格、耐受性和疾病的影响，一般可能有恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿闭、呼吸抑制及其他不良反应。恶心、呕吐是麻醉泵使用中常见的不良反应，主要由阿片类药物的使用引起。对于轻度恶心和呕吐反应，我无法处理，但更严重的，去看麻醉科医生和医生的应该及时接受抗呕吐治疗。3.3镇痛泵在妇产科术后应用的未来发展随着医院信息化的不断进展，无线技术逐渐被更多的应用于实际临床工作，无线远程监控镇痛系统已在临床得到普及，并取得一定成绩。然而和普通电子镇痛泵比，无线镇痛泵系统更具优越性，缩短了有效处理时间，显著提高PCIA治疗后48h患者的总体满意度，有利于实现患者自控镇痛的信息化、规范化管理。国内何苗等研究发现，通过与传统镇痛模式相比较，无线远程监控镇痛泵系统用于术后镇痛管理的最大优势是可以远程监控每一位患者镇痛泵使用情况及镇痛效果，及时发现术后镇痛过程中出现的问题，积极主动的进行补救及干预，缩短处理时间，提供个性化的镇痛服务，减少工作量，提高工作效率及镇痛质量，增加患者和医务人员的满意度[10]。无线镇痛监测系统在诊所的应用，不仅在术后镇痛领域取得了一定的成果，而且在其他临床领域也逐渐成熟。它可用于静脉镇痛、硬膜外镇痛和皮下连续镇痛。随着新药和技术的持续出现，术后镇痛的选择会越来越多吧。无线镇痛监测系统结合多种技术，可以发挥最大优势，为患者提供更好的服务，需要临床实践进一步研究和探索。4