7-2015年临床诊疗护理服务全过程质量评价标准

临床诊疗护理服务全过程质量评价标准ɪ号要素评价评价方法评价结果1 14.1做好入院患者的护理。妥善安排病房与床单位，帮助其尽快熟悉环境，及时通知管床医师初步诊治。现场查看7 5 302^^14.2协助医生体格检查。安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查，跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生；熟练掌握危急值报告项目及处理；观察患者身体活动能力和自理能力，按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录。查看记录7 5 303^^14.3严密观察病情，动态监护患者。责任护士应根据专科专病特点和个体化需求，明确每个病例的病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施观察。主动询问患者感觉（受），细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变，阅读患者体温单、医师记录、护理记录，及时收集患者检验、影象学等客观资料，发现病情变化要及时判断好转或加重。现场查看和查看资料7 5 304^^14.4提出护理诊断，增强治疗成效。责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者对存在的或潜在的健康问题（伤病）的反应。根据患者症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病情变化趋势，提出护理诊断，判断治疗效果，关注治疗风险和副作用，尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个性化需求。现场查看和查看资料8 5 305^^14.5准确执行诊疗计划和医嘱，确保疗效与安全。①护士掌握和理解医嘱的目的，及时准确落实各项治疗措施；②加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议；③做好药物治疗、观察与预防副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配制与使用的时间；④做好围手术期护理，促进患者术后早期康复；⑤正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要。 现场查看和查看资料85306~~14.6对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点。包括治疗处置（医嘱）、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等。现场查看和查看资料7 5 307 14.7由责任组长或专科护士等负责评价与核准住院患者护理计划或护理重点的适宜性。现场查看和查看资料7 5 30号序 评价标准评价结果14.8规范使用激素、抗菌药物和肿瘤化学治疗等特殊药8物，规范使用肠道外营养疗法、输血法等，深化专科护理内涵，改善患者结局。现场查看和查看资料7 5 309^^14.9根据病情和自理能力，安排患者生活护理。安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理；增进患者舒适；鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力。根据病情和自理能力调整护理级别。现场查看和查看资料7 5 3001^^14.10提供教育指导，关注患者安全、疗效和心理。选择关键时点开展健康教育。门急诊护士在患者住院前提供疾病产生、治疗过程及好处和风险，住院后指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等；重大治疗或手术前教育指导患者备皮、抽血化验、禁食禁水时间、麻醉访视等；重大检查、治疗或手术后指导患者如何应对身体反应；出院前教育指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项。现场查看和查看资料7 5 301114.11督导患者康复训练。根据患者病情和治疗特点，制定康复训练计划，提供早期、个性化、量化的康复训练，明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度。查看资料7 5 3021 14.12以患者感受为主导改善服务。最大限度减少患者身体裸露；与病人充分沟通；与患者保持目光交流；不在公共场所或与无关人员谈论患者病情；体贴入微，为行动不便患者主导提供帮助或方便；进患者病房前要敲门；营造温馨安静的环境。现场查看7 5 3031^^14.13落实医院感染预防与控制措施。执行标准预防技术，落实消毒隔离措施，准确实施无菌技术。保证患者和医务人员安全。现场查看和查看资料7 5 3041 14.14出院随访和延续护理。经治医生和护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括生活和工作中的注意事项。交代患者出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的注意事项，予以必要的居家照顾知识，保证出院后治疗和护理的连续性。 现场查看和查看资料7 5 30合计注：全部完成