一季度护理不良事件分析报告

一季度护理不良事件分析汇报一季度护理不良事件分析汇报一季度护理不良事件分析汇报护理不良事件发生项目次数比率护理不良事件发生项目次数比率跌倒坠床病人投诉器械断裂330%110%110%110%导尿致尿道损伤死亡错发消毒包输错液%10%10%10%导致临床护理不良事件的重要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，导致了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。一、护理不良事件来源及后果一季度共发生护理不良事件10起，来源于全院各个临床科室。其中一般差错7起，安全隐患2起，严重差错1起。二、发生差错人员构造导致护理不良事件发生的护师：2人,护士：8人、助理护士：1人。三、发生护理不良事件重要原因1、查对制度贯彻不到位：因不认真执行多种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。详细表目前用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药）2.不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程。如：由于低年资护士较多，工作经验局限性，对某些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉。（导尿致尿道损伤）3.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观测和巡视，没有认真贯彻病人交接班制度，健康教育没有告知清晰，对有也许发生的不良后果无预见性，如：不准时巡视病房，向病人反复强调潜在的安全隐患。（跌倒、坠床、死亡）4.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务规定高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，体现出思想不集中，工作缺乏热情，看待病人冷漠。（病人投诉）5.工作责任心不强。（错发消毒包）四、防止护理不良事件发生措施1.认真学习护理关键制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，保证医嘱执行精确无误。发放口服药要让家眷签字，用药需认真贯彻操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，对的实行治疗。2.严格执行分级护理制度，及时巡视病房，亲密观测患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。3.护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制定专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定期抽查护士对有关知识的掌握。同步制定护理培训计划，加强基础护理操作及专科护理技能训练。4.护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦急，减轻护士心理压力，提高承受多种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。5.护士长加强护理工作督查职责，尤其是重点护士、重点病人的护理工作督查。差错的出现往往体现为连锁反应，也就是通过多种环节多双眼睛，但就是没有一种环节是认真的，于是就出现不良后果。护士在医学发展和增进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、防止护理不良事件的发生应成为每一种护士自觉行为，护士应不停加强护理理论学习，善于观测分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。护理部4月扩展阅读：护理不良事件原因分析汇报第一季度护理不良事件案例成因分析汇报例例科室数1111放疗科外科血透室血透室护理不良事件数病人口服药漏服高敏体质病人过敏11内科放疗科科室护理不良事件新入院病人猝死产妇起床晕厥护工针刺伤透析病人脑出血导致护理不良事件的重要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，导致了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。一、护理不良事件来源及后果第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者导致严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。二、发生不良事件的原因1、查对制度贯彻不到位：不认真执行多种查对制度，详细体现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。2、巡视病房不及时，未能按照级别护理规定巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细理解病人状况及时发现病情变化。3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观测处理经验。4、个人防护不到位，尤其是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针刺伤。5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家眷告知，对于某些病情不平稳的患者，尤其是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。6、护士长监管力度不够，尤其是重点环节、重点时段、重点病人的管理。三、防止护理不良事件发生的措施1、护士长认真组织学习关键制度，尤其是查对制度，必须做到人人纯熟掌握，同步在平常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、原则、才也许对的的执行。2、严格执行分级护理制度，亲密观测患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采用安全防护措施，如床栏、约束带等，同步告知家眷留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。3、组织学习多种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有也许导致不良事件的发生。4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有也许发生的护理不良事件要有预