上海市居家养老服务审批表

附件五附件五上海市居家养老服务补助申请审批表区县／街镇申请人姓名编号申请日期上海市居家养老服务补助申请审批表～服务申请人填写～一、个人资料姓名身份证号码性别社保卡号民族文化程度□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上出生年月曾从事职业籍贯婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚户籍所在地区(县)街(镇)路居(村)委弄号室居住地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室居住地邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区(县)街(镇)路居(村)委弄号室邮编住宅电话移动电话二、目前生活状况经济状况□退休金□子女补助□亲友资助□其他补助居住状况□□与配偶同住□独居□入住养老机构住房性质□产权房□租赁房□廉租房□私房二、目前生活状况(续)协助照顾您需要协助时（包括患病时）能否得到照顾：□能□不能如有，谁协助照顾：□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他就医方式□家庭病房□小区医院□外出就诊□习惯就诊的医院三、服务申请申请次数□初次□第二次□第三次□第四次申请原因□年老体弱□身体疾病□精神（疾病）□智障□肢残服务需求□生活照顾□护理照顾□精神慰藉□康复照顾□社交协助服务形式□上门服务□日托服务□带入机构四、申请人承诺为申请服务补助，本人同意接受对个人及家庭经济状况的审核；本人同意将申请书提供应有关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用；本人承诺上述表格中所填内容完全属实，若有虚假之处，乐意承担由此导致的一切后果。申请人/代理人签名（盖章）日期～管理机构人员填写～五、经济状况审核审核低保街道（镇）社会救济事务管理所意见：申请人与否属“低保对象”：□是（审核结束，请签名确认）□不是（请继续审核下面状况）审核低收入申请人与否属“低收入对象”：□不是（请转用自费服务申请表）□是（请在下面阐明详细状况）描述经济困难原因________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________负责人签名（盖章）日期六、养老服务需求评估结论照顾等级（初次）（复评）评估照顾等级（编号：）□正常□轻度□中度□重度评估照顾等级（编号：）□正常□轻度□中度□重度七、服务补助审批成果街（镇）意见（初次评估）街道（镇）居家养老服务中心意见：□提议同意申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估提议内容补助额度_______________服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期____________□提议否决申请原因：□不符合低保或低收入□不符合评估照顾等级负责人签名（盖章）日期区（县）审批（初次评估）区（县）居家养老服务指导中心审批决定：□同意申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估同意内容补助额度_______________服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期____________□否决申请原因：□不符合低保或低收入□不符合评估照顾等级负责人签名（盖章）日期街（镇）意见（复检评估）街道（镇）居家养老服务中心意见：□提议同意申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估提议内容补助额度_______________服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期____________□提议否决申请原因：□不符合低保或低收入□不符合评估照顾等级负责人签名（盖章）日期区（县）审批（复检评估）区（县）居家养老服务指导中心审批决定：□同意申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估同意内容补助额度_______________服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期____________□否决申请原因：□不符合低保或低收入□不符合评估照顾等级负责人签名（盖章）日期街（镇）意见（持续评估）持续评估照顾等级（编号：）□正常□轻度□中度□重度街道（镇）居家养老服务中心意见：□提议同意申请原因：申请人通过经济审核和服务需求评估同意内容补助额度_______________服务形式：上门服务日托服务带入机构开始日期____________□否决申请原因：□不符合评估照顾等级□其他：负责人签名（盖章）日期区（县）审批（持续评估）区（县）居家养老服务指导中心审批决定：□同意申请原因：