序贯机械通气AECOPD治疗中的应用

序贯机械通气

-AECOPD治疗中的应用

序贯机械通气有创通气→无创通气的时机①早期拔管，转为无创（序贯穿气）②常规撤离有创通气，转为无创③有创通气撤机后呼吸恶化，转为无创插管上机拔管撤机①②③无创通气与有创通气的关系无创、有创通气具有相同的正压通气原理肺内压正0负吸气吸气吸气呼气呼气呼气肺内压吸气吸气吸气呼气呼气呼气正0负无创、有创通气的区别在于呼吸机与患者的连接方式两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同，无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确了解和掌握无创通气的基本点无创相对于有创通气的优劣无创通气不建立有创人工气道序贯穿气实施的必要性（1）有创通气的撤离是讨论和关注的焦点撤机的时机判断成为难题长久上机带来明显不利影响上机时间越长，副作用越大VAP→ArtificialAirwayAssociatedPneumonia过早撤机也有问题撤机-拔管失败后再插管*HAP呈8倍↑病死率呈6-12倍↑*Evidence-BasedGuidelinesforWeaningandDiscontinuingVentilatorySupportCHEST/120/6/DECEMBER,2023SUPPLEMENT序贯穿气实施的必要性（2）无创通气的撤离较少被关注及讨论长久应用无明显不利影响是自然的撤机过程序贯穿气实施的必要性（3）在撤机问题上，我们在关注“拔管”而不是在关注“撤机”序贯穿气缩短“带管”时间有创人工气道有关并发症↓——序贯穿气具有必要性序贯穿气的应用范围在慢性呼吸衰竭急性加重，尤其是COPD中取得良好效果NavaS,AmbrosinoN,CliniE,etal.Noninvasivemechanicalventilationintheweaningofpatientswithrespiratoryfailureduetochronicobstructivepulmonarydisease.AnnInternMed,1998,128:721-728.GiraultC,DaudenthunI,ChevronV,etal.Noninvasiveventilationasasystemicextubationandweaningtechniqueinacute-on-chronicrespiratoryfailure.Aprospectiverandomizedcontrolledstudy.AmJRespirCriCareMed,1999,160:86-92.全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究.中华结核和呼吸杂志，2023，29：13-17.FerrerM,EsquinasA,ArancibiaF,etal.Noninvasiveventilationduringpersistentweaningfailure:arandomizedcontrolledtrial.AmJRespirCritCareMed2023;168:70–76.序贯穿气在COPD更具必要性及可能性COPD急性加重行有创通气的患者需要逐渐撤机(weaning)的百分比达35－67％逐渐撤机使“带管”时间延长无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效COPD的病理生理特点COPD并呼吸衰竭的原因根本原因：气流受限可导致：肺过分充盈、PEEPi常并存：呼吸肌疲劳-耗竭常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅何时宜行有创通气何时宜行无创通气肺部感染控制窗作为序贯穿气切换点肺部感染控制窗pulmonaryinfectioncontrolwindow，PICwindow出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到很好处理严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常出窗后继续有创通气可能招致VAPPICVAPPulmonaryInfection肺部感染控制窗的判断原则支气管-肺部感染影较前明显吸收，无明显融合斑片影痰量较前明显降低，痰色转白或变浅，黏度降低并在II度*如下同步至少伴有下述指征中的1项外周血白细胞计数低于10000个/mm3或较前下降2023个/mm3以上体温较前下降并低于38C*姜超美,白淑玲,孙继红,等.建立人工气道后痰液粘稠度的鉴别措施及临床意义.中华护理杂志,1994,29:434.以肺部感染控制窗为切换点行序贯穿气的要点合理应用抗生素、有效的气道管理“朝思暮想”地去发觉PIC窗细致的临床观察在“窗”出现的早期拔管拔管后立虽然用无创通气规范的无创通气操作序贯穿气实施的必要性无创正压通气是AECOPD患者早期拔管的有效手段。[推荐级别：B级]对于支气管-肺部感染为诱发加重原因的AECOPD患者，能够肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点。[推荐级别：B级]AECOPD患者的机械通气指南（2023）中华医学会重症医学分会。序贯穿气策略的实施拔管前的评估有创时心肺功能、血流动力学营养情况对无创通气可能的依从性进行评估对无创通气支持的水平进行估测综合治疗，气道管理，抗感染，营养支持自主呼吸试验(SBT)

（SpontaneousBreathingTest）一、撤机前满足的一般条件（筛选试验）：1.造成机械通气的病因好转或被祛除。2.氧合指标：PaO2/FiO2≥150mmHg;PEEP≤5cmH2O;FiO2≤40%;pH≥7.25;对于COPD患者：pH>7.30，FiO2<35%，PaO2>50mmHg。3.血流动力学稳定，无心肌缺血动态变化，临床上无明显低血压(不需要血管活性药物治疗或只需要小剂量药物，如多巴胺或多巴酚丁胺<5～10ug/kg．min）。4.有自主呼吸的能力。自主呼吸试验(SBT)需要对患者的自主呼吸能力作出进一步判断，目前较精确的预测撤机措施是3minSBT,涉及3minT管试验CPAP5cmH2O／PSV试验自主呼吸试验(SBT)实施3minSBT期间，医师应在床旁亲密观察患者的生命体征，当患者情况超出下列指标时应中断SBT，转为机械通气：①浅快呼吸指数（RVR）<105；②呼吸频率>8次/min或<35次/min；自主呼吸试验(SBT)③心率<140次/min或变化<20%,没有新发的心律失常；④自主呼吸时VT>4ml/kg；⑤SaO2>0.90自主呼吸试验(SBT)3min自主呼吸经过后，继续自主呼吸30～120min,如患者能够耐受则能够预测撤机成功，准备拔除气管插管经过SBT30～120min的患者至少有77%能够成功撤机常用的耐受SBT原则case患者男性，73岁，于2023年2月27日因“咳喘10天，昏迷一天”入住ICUcase患者男性，73岁，于2023年2月27日因“咳喘加重10天，昏迷一天”入住ICU诊疗：1、AECOPD极重度Ⅱ型呼吸衰竭；肺性脑病2、肺源性心脏病3、感染性休克治疗：1、平喘、抗感染、血管活性药物维持血压2、有创机械通气SIMV+PSV3、镇定镇痛case3月4日：1、呼吸机参数：自主模式PSVPS14cmH2OPEEP3cmH2OFiO240%镇定评分Ramsay2分2、血流动力学稳定，自主呼吸频率18次/分3、患者痰液降低，感染指标下降4、血气分析：PCO262mmHg尝试SBT成果：1、停用镇定患者出现谵妄2、下调PS至8cmH2O出现心率增快及呼吸频率增快脱机拔管失败！！！

case3月6日：1、呼吸机参数：自主模式PSVPS12cmH2OPEEP3cmH2OFiO230%镇定评分Ramsay2分2、血流动力学稳定，自主呼吸频率18次/分3、患者痰液少，感染指标基本正常4、血气分析：PCO255mmHg尝试SBT成果：1、患者谵妄2、下调PS至8cmH2O出现心率增快及呼吸频率增快

case3月6日：序贯穿气策略1、拔除气管插管2、考虑患者谵妄，给与轻度镇定Ramsay2分3、无创呼吸机参数：IPAP13cmH2OEPAP5cmH2OFiO230%4、中医辨证予以豁痰开窍治疗

case

3月8日：1、停用镇定，患者意识清楚无谵妄2、下调IPAP10cmH2OEPAP5cmH2OFiO227%3、生命