儿科学课件：新生儿败血症完整版

新生儿败血症内容提要定义和分类病因和发病机制临床表现和实验室检查败血症的治疗原则并发症-脑膜炎定义和分类病原体侵入血液，产生毒素引起全身炎症反应根据发生的时间分为两类早发型（Earlyonset）生后7天内发病晚发型（Lateonset）超过7天发生率

1-5/1000活产

死亡率

5%-15%感染途径经过胎盘（Transplacental，STROCH）病毒：HSV,CMV,HIV,HSV,Rubella梅毒（Syphilis）弓形虫（Toxoplasmosis）细菌性（少见）上行性（Ascending）绒毛膜羊膜炎（Chorioamnionitis）分娩（Birthcanal）GBS,herpes,hepatitisB周围环境置管、护理人员血源性

发病机制先天性固有免疫免疫器官发育不成熟体液免疫：补体（C4b、IgG、细胞因子）细胞免疫：NK、中性粒、M适应性免疫T细胞和B细胞早发型致病菌的变迁

1930s:A组溶血链球菌（GroupAhemolyticstreptococci）1940s:大肠杆菌（Escherichiacoli）1950s:金黄色葡萄球菌（StaphylococcusAureus）1960s:革兰氏阴性杆菌1970s:B组链球菌（GroupBhemolyticstreptococci，GBS）目前：GBS和革兰氏阴性杆菌GBS为1.4/100093%在第一天发病与围产期发热有关(OR4.1)与多次阴道检查有关（OR2.9）E.

Coli为0.6/100069%对氨苄耐药死亡率很高与早产、分娩时使用抗生素有关平均孕周为30周61%在第一天发病

Pediatrics2000;105:21-26早发型败血症文献：StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826对象：2006-2009年出生的396,586名新生儿方法：回顾性全国性队列389名诊断为EOS早发型败血症（EOS）StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826EOS的发生率StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826EOS的病原菌StollBJ.Pediatrics.2011;127:817–826EOS的死亡率GBS在孕妇的定植GBS携带10%-30%的妇女非洲裔和不吸烟者较高没有典型的临床症状什么时候进行筛查?分娩时——太晚孕35周最为合适GBS的高危因素GBS分娩时筛查阳性 OR204GBS在28或36周筛查阳性 OR9.64出生体重<2500gm

OR7.37孕周<37wks

OR4.83孕周<28wks

OR21.7PROM>18hours OR7.28分娩时体温>37.5

OR4.05绒毛膜羊膜炎 OR6.43Pediatrics1999;103:1275万方数据库：以“B组链球菌”和“新生儿”为检索条件，找到68篇文章，以“无乳链球菌”和“新生儿”为检索条件，找到64篇文章。缺少全国性流行病学调查，多数研究为单家医院的对照研究，病例数量少北京7家三甲医院59例EOS：大肠埃希菌，占37.3%(22/59)；B族链球菌，占32.2%(19/59)；葡萄球菌，占23.7%(14/59).《中华围产医学杂志》，2009,（5）国妇婴10年诊断65例EOS：发病率0.88％G+占73.85％,前5位依次为无乳链球菌（GBS）、大肠埃希菌、李斯特菌属、肠球菌属及CONS,分别占26.15％、24.61％、16.93％、15.38％、9.23％。《中华医院感染杂志》，2012（11），而EOS婴儿病死率为21.4%。《临床儿科杂志》，2011（5）深圳龙岗医院报道新生儿败血症25例，其中GBS11例。《中国妇幼保健》2013（20）广州解放军第421医院EOS43例：发生率1.4%，病原体中金黄色葡萄球菌(16.3%)、MRSA、表皮葡萄球菌、无乳链球菌,均占9.3%。《中国新生儿科杂志》2013（2）泰山医学院附属济南市第四人民医院87例EOM：肠道细菌(36.7%)、B型链球菌(20.0%)、非B型链球菌(16.7%)、金黄色葡萄球菌(13.3)、脑膜炎双球菌(10.0%);脑脊液细菌培养阳性患儿病死率为23.3%.《临床儿科杂志》2010（3）结论：GBS是新生儿EOS的主要病原体，EOS的死亡率较高早产儿占发病率和死亡率的主体GBS在中国人群美国CDC的建议GBS筛查方案：部位：阴道和直肠单个或双拭纸要高于直肠扩约肌时机：35-37周对筛查阳性的孕妇使用抗生素（IAP）常规筛查的作用GBS预防的作用GBS预防方法青霉素G500万单位，然后250万单位/4小时一次或者氨苄青2gm，然后1

gm，q4h克林霉素900mgq8h——对青霉素过敏者MMWR2000;49:793-796低危中危高危OR<3.0OR3.0-6.0OR>6.0发绀气促肌张力低下易激惹羊水胎粪污染早产有宫缩24小时后黄疸出现惊厥三凹征喂养困难反应欠佳腹泻5分钟Apgar<6分呼吸暂停脾大母亲体温>37.5℃多发感染性皮疹腹胀高血压/低血压前囟紧张GA34-36周脓疱疹不明原因出血PROM>18小时循环不良心率增快心律失常24小时内出现黄疸苍白分娩前10分钟胎心快脐血pH<7.18双胎另一胎确诊败血症早发型败血症的症状参考文献来源：/mmwr/mmwrsrch.htm

（美国疾病控制中心CDC网站）晚发型败血症的病原菌分布GBS

11%革兰氏阴性肠杆菌 15%肠球菌 5%凝固酶阴性葡萄球菌 43%金黄色葡萄球菌

4%MRSA

17%真菌 2%晚发型败血症的危险因素低出生体重、低孕周长时间住院早产儿的多种并发症长时间气管插管建立肠道喂养较迟使用糖皮质激素监护室太拥挤，人手太少院内感染MRSA表皮葡萄球菌克雷伯杆菌晚发型的临床表现：非特异性发热

55%黄疸 35%呼吸窘迫 33%低氧血症 28%呕吐 25%呼吸暂停 22%腹胀

17%低体温

15%腹泻 11%其它反应差喂养困难循环差血便败血症的诊断——血培养诊断的金标准根据尸体解剖发现，血培养的敏感性为82%特异性为96%Pediatrics1979;64:60-64最少需要1ml血JPediatr1996;129:275-8阳性者培养48小时88%会报警，96小时100%败血症的诊断ANC:absoluteneutrophilcount,I/Tratio:immature/totalratio其它实验室检查尿培养胸片气道分泌物CRPPCT16SrDNA指标CRPPCT16SrDNA敏感性76.9%88.9%100%特异性53.5%65.2%95.4%阳性预测价值80%8077.2%阴性预测价值48.9%75100%准确性70.1%82%77%腰穿（LumbarPuncture）？有争议新生儿CSF的指标变异较大早发型较少发生脑膜炎，晚发型较多腰穿获得脑脊液量较少，或容易损伤出血如果没有症状，通常不需要腰穿对有症状，或血培养阳性者要进行腰穿经验性使用抗生素早发型不明确者：氨苄青100mg/kgq12明确者或怀疑脑膜炎：氨苄青150mg/kgq12+头孢氨噻肟钠50mg/kgq12晚发型氧哌嗪青霉素100mg/kgq12+头孢氨噻肟钠50mg/kgq12万古霉素15mg/kgq12+头孢氨噻肟钠50mg/kgq12碳氢酶烯类：美罗培南15-30

mg/kg

q8h针对病原菌的用药细菌抗生素肺炎克雷伯杆菌碳氢酶烯类铜绿假单胞菌复达欣金黄色葡萄球菌万古霉素鲍曼氏不动杆菌舒普深抗生素使用时间无症状，培养阴性 2-3days有症状，培养阴性且迅速好转7d+培养阳性 10days+CSF阳性 14-21d支持治疗维持液体和电解质平衡治疗低血糖呼吸支持清除感染灶IVIG或血浆IVIG的荟萃分析降低败血症发生率3%对NEC、IVH的发生率没有影响对死亡率没有影响不会缩短住院时间CochraneDatabaseSystRev.2004;(1):CD000361细菌性脑膜炎感染侵犯了脑脊液和覆盖大脑和脊髓的脑膜新生儿期发生率1/2500早产儿的发生率比足月儿高10倍新生儿败血症中1/4发生脑膜炎发病机制/感染途径血源性（败血症）局灶感染侵入（静脉窦炎）直接扩散外伤神经外科手术神经管缺陷容易发生脑膜炎的血清型E.Coli有超过100种胞壁多聚糖K抗原K1

血清型引起的脑膜炎占70%GBSIII型常引起晚发型，容易并发脑膜炎李斯特菌血清型IVb，容易引起晚发型脑膜炎脑膜炎的并发症脑积水交通性(蛛网膜颗粒的重吸收障碍)非交通性（堵塞引起）脑室扩大脑组织减少白质退行性变脑室内膜炎约占脑膜炎的20-90%症状迁延不愈CSF转阴延迟血栓和脑梗塞脑脓肿硬膜下积液/积脓临床表现早期表现同败血症，没有特异性可发生如下表现反应差喂养困难呕吐呼吸窘迫易激惹体温不稳定抽搐SIADH诊断直接诊断依据

脑脊液培养阳性间接诊断依据脑脊液细胞或生化指标异常血培养阳性脑脊液检查培养细胞计数和分类糖蛋白质定量氯化物脑脊液的鉴别诊断类型外观细胞计数蛋白糖氯化物正常清亮透明0-20<0.5g/L2.8-6.9117-127细菌性混浊数百到数千明显增高明显降低（1/2）多数降低结核性毛玻璃样数十到数百增高降低降低病毒性清亮正常至数百，淋巴为主正常或轻度增高正常正常真菌性微混数十至数百，淋巴为