成人腺样体残留的手术治疗及原因分析

成人腺样体残留的手术治疗及原因分析[摘要]目的：探讨成人腺样体残留的手术方法及原因。方法：对35例腺样体残留的成人患者，在详细询问儿童期病史和全而检查鼻部和咽部后，鼻内镜下用等离子刀切除残留腺样体,术后行病理检查。结果：在儿童期82.3%患者患有慢性虽炎及鼻窦炎，34.3%患有慢性扁桃体炎，20%曾做过腺样体切除术，17.1%患有过敏性鼻炎。术前68.6$患者患有慢性鼻窦炎及鼻炎，42.9%^有慢性扁桃体炎和咽炎，34.3%患有下凍甲肥大和鼻中隔偏曲。25.7%患有过敏性鼻炎。手术后腺样体无再次增生，病理显示慢性炎症19例，慢性炎症伴纤维组织增生16例。结论：鼻内镜下等离子切除腺样体是一种安全有效的手术方法。凍部及咽部的慢性炎症是导致成人腺样体残留的主要原因，鼻腔结构异常、手术不彻底和过敏反应也可导致成人腺样体残留。关键词：腺样体残留：成人；鼻内镜；等离子；腺样体切除术：原因operationmethodsandthereasonsfortheadultadenoidalresidue[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheoperationmethodsandthereasonsfortheadultadenoidalresiduc.Methods35casesofadultpatientswithadenoidresiduewereunderwentnasalendoscopicadcnoidectomywithablationtechniquesandpathologicalexaminationafterbeingaskedindetailaboutthechildhoodmedicalhistoryandacomprehensiveinspectionofnoseandpharynx・ResultsTherewere82.3%patientswithchronicrhinitisandsinusitisinchildren,343%withchronictonsillitis,20%hadadcnoidectomyand17.1%withallergicrhinitis・Beforetheoperation.therewere68.6%withchronicsinusitisandrhinitis,42.9%withchronictonsillitisandpharyngitis,34.3%withhypertrophicinferiorturbinateandnasalseptumdeviation,25.7%withallergicrhinitis・Therewerenoanotheradenoidalresidueafteroperation.Pthologicalfindingsshowedchronicinflammationin19casesandchronicinflammationandproliferationoffibroustissuein16cases.ConclusionNasalendoscopicadenoidectomywithablationtechniquesisasafeandeffectiveoperationmethod.Chronicinflammationofnasalandpharyngealisamajorcauseofadultadenoidresidue.Abnormalnasalcavitystructure,incompleteoperationandallergicreactionsalsocanleadtoadultadenoidresidue・[Keywords]Adenoidresidue;Adult;Nasalendoscopy;Ablationtechniques;Reason:Adenoidectomy;腺样体是位于虽咽部的淋巴组织，一般在5〜7岁时发冇至最大，10岁左右开始萎缩，至成人时完全消失或仅留少许残迹。我们在临床中仍可遇到成人的腺样体未萎缩或有较多的残留，并引起相应的临床症状。现将我科采用等离子手术治疗的35例成人腺样体残留病例报道如下，并结合患者的病史及体检结果分析成人腺样体残留的有关原因。1临床资料1.1一般资料35例成人腺样体残留患者，男23例，女12例；年龄19〜47岁，平均35.2岁。表1患拎主耍症状症状例数%鼻塞3291.4黏浓涕2777.1睡觥打鼾.张口呼吸1954.3耳闷.听力下降■/20咽部异物感617.1喷嚏.淸水样涕514.3咽痛38.6表2患者儿童期病史情况儿童期病史例数%慢性0*炎、嫌窦炎2982.3慢性扁桃体炎1234.3腺样体切除术720过敏性殊炎617.11.2术前检査包括：鼻内镜检查毎腔及坯咽部.口咽部检查扁桃体、咽后壁及舌根.耳镜检查鼓膜等。有耳部症状者检查电测听及声阻抗。合并鼻窦炎者检查鼻窦CT。可疑病例检查鼻咽部MRI除外鼻咽部恶性肿瘤及纤维血管瘤。表3患者术前检査情况术前检査例数%慢性艮窦炎.球炎246S.6慢性扁桃体炎.慢性咽炎15•12.9下鼻甲紀大、鼻中隔偏曲1234.3过敏性艮炎925.7鼻内镜下见腺样体不同程度的肥大，表而多黏脓样分泌物。根据李学佩工腺样体肥大分度，I度：鼻咽顶后壁组织肥大增生，呈平坦隆起，表而光滑，无明显纵沟5例；II度：增生加重，表而不光滑，出现纵沟17例：III度：明显肥大，表而纵沟，向前抵犁骨及后眾孔13例。1.3手术方法手术选择在腺样体无急性炎症发作时进行。全部患者均经口腔气管插管全麻，开口器撑开口腔，自双侧前鼻孔注入生理盐水冲洗鼻咽部，吸引器吸净鼻腔脓性分泌物，从双侧鼻腔下鼻道导入吸痰管，将双侧软腭吊起充分集露腺样体，左手持70°鼻内镜(Storz公司，徳国)从想者右侧口角达软腭背侧观察眾咽部，了解腺样体与毎中隔后端、后鼻孔和咽鼓管圆枕的关系。右手持低温等离子(ArthrocareCoblatorII,美国)70号刀头从患者左侧口角入口到达鼻咽部，9档消融，5档止血，每次点踩10s左右，从腺样体下缘逐步向母咽顶部切除腺样体，注意保护鼻中隔后缘、下鼻甲后端及咽鼓管圆枕，左右两侧注意切除彻底，直达两侧的咽鼓管圆枕但不要损伤到圆枕，完成手术。合并凍部、咽部及耳部疾病者先行或同期手术并配合药物积极治疗。1.4术后处理术后静点抗生素2〜3天，嘱患者避免用力捋鼻，生理盐水配合洗鼻器冲洗鼻腔1周（每日2次），丙酸氟替卡松鼻喷雾剂喷鼻2周（每日1次），口泰漱口1周（每日3次）0进半流食3天，后改为软食。术后一般无需淸理鼻腔，1个月后复查，随访期6个月〜1年。全部病例行病理检査，母咽部粘膜及粘膜下炎性细胞浸润19例，伴纤维组织增生16例。符合腺样体肥大。2结果全部患者均顺利完成手术。术后伤口轻度疼痛，与软腭肿胀有关，基本不影响进食，一周后自行缓解。无创面出血。鼻塞、张口呼吸及睡眠打軒等症状于术后2周明显缓解，耳闷及听力下降于术后1月左右明显缓解。术后1月复查时凍咽部创而均已完全愈合，无腺样体残留发生。随访6个月〜1年，未见腺样体再次增生。3讨论腺样体残留的主要治疗方法是手术切除。手术方法目前普遍应用全麻下鼻内镜手术，手术径路包括经鼻、经口和二者相结合。经鼻径路需要双侧鼻腔充分收缩，0°或30°鼻内镜和手术器械各自经一侧鼻腔达鼻咽部，操作空间小，可能损伤鼻腔粘膜和正常结构，对于合并有鼻中隔偏曲和下凍甲肥大的想者需先行治疗，手术耗时较多。经口径路是先经双侧眾腔导入吸痰管或导尿管提起软腭便于眾露鼻咽部，70°鼻内镜和手术器械均经软腭背侧达鼻咽部完成手术，操作空间大，耗时短。经鼻和经口径路相结合是虽内镜通过鼻腔，手术器械经经对侧鼻腔或软腭背侧达员咽部完成手术。手术器械应用动力系统或等离子手术系统。动力系统切吸对于切除腺样体非常好用，但缺点是不能止血，需创而压迫或使用止血纱布促进止血，术中岀血较多，术后有出血可能。70号等离子刀头不仅能方便切除腺样体组织，又能有效止血，对于堵塞后鼻孔的腺样体上极组织，需将70号等离子刀头轻度弯曲，即可有效切除,手术耗时短，岀血最少。成人腺样体质地较儿童硬些，术中岀血可能多些3创面血染可能导致部分腺样体组织残余继而继发增生，因此笔者推荐使用等离子经口径路完成手术。成人腺样体在光镜下观察与儿童腺样体有差异。儿童腺样体除有纤毛与无纤毛上皮细胞外，英下有丰富的淋巴细胞•淋巴滤泡中有生发中心，很少有慢性炎症⑸；成人多数表现为炎性细胞浸润，伴有淋巴组织增生。本组病例中鼻咽部粘膜及粘膜下炎性细胞浸润19例，炎性细胞浸润伴纤维组织及淋巴细胞增生16例。以慢性炎症为主的组织学特征，说明腺样体在邻近部位和器官的慢性炎症长期刺激影响下，可造成成人腺样体残留。儿童时期的鼻部病变包括慢性鼻炎、鼻窦炎迁延不愈是引起成人腺样体残留的主要原因。本组病例中，82.3%在儿童期患有慢性鼻炎及鼻窦炎，术前68.6%患有慢性鼻窦炎及鼻炎，说明腺样体作为免疫器官在苴功能最旺盛时期如果长期受鼻部的炎症刺激，就会变得明显的增生活跃，反过来增大的腺样体又会加重鼻炎及虽窦炎的症状，如此恶性循环导致成年后腺样体残留。腺样体和扁桃体、咽后壁淋巴组织、咽鼓管淋巴组织都属于咽淋巴环的重要结构，它们彼此相连，互相影响。若是扁桃体、咽后壁淋巴组织、舌根淋巴组织和咽鼓管淋巴组织反复发炎，同样会导致腺样体的炎症，以致岀现腺样体增生肥大。本组病例中34.3%在儿童期有慢性扁桃体炎，术前42.9%有慢性扁桃体炎和咽炎，说明咽部慢性炎症与腺样体残留密切相关。鼻腔的结构异常也可导致腺样体残留。本组病例发现34.3%伴有下鼻甲肥大及鼻中隔偏曲，这些鼻腔结构异常在儿童期已经存在，一直未得到有效娇正。鼻中隔和下艮甲的结构异常是引起鼻阻塞及鼻腔及鼻窦慢性炎症的重要因素之一。由于儿童期鼻部阻塞性疾病（如慢性眾炎、鼻窦炎和变应性鼻炎）和外伤导致凍腔通气不良，影响了鼻腔的正常发冇，使上颌窦过度发育，造成鼻腔狭窄，诱发鼻腔结构异常。鼻腔结构异常又可以导致双侧鼻腔空气流动不对称；在狭窄侧通气不畅的基础上，由于宽敞侧过度通气，引发相关结构增生肥厚，进一步加重了鼻腔狭窄、凍阻力增加比。鼻腔结构异常和母腔慢性炎症疾病的互相影响导致鼻腔结构异常持续加重和鼻部的慢性炎症刺激迁延不愈，进而引起腺样体残留。腺样体手术切除不彻底也是腺样体残余的原因之一。本组病例中有20%曾做过腺样体切除术。在鼻内镜及动力系统或等离子普遍应用之前，传统的手术方法是使用腺样体刮匙刮除腺样体，紧贴鼻中隔后缘和咽鼓管圆枕处的腺样体组织难以彻底刮除，由于不能淸楚全而地观察鼻咽部，造成腺样体部分残留，在后期临近部位和器官慢性炎症刺激下可引起残余组织增生肥大。有学者报告免疫缺陷病毒(HIV)感染是引起成人腺样体肥大的因素:‘巴本组病例中17.1%在儿童期患有过敏性坯炎。术前25.7%患有过敏性鼻炎。这些发现提示成人腺样体肥大可能是对内外环境多种因素刺激的免疫反应。总之，毎内镜下等离子切除腺样体是一种安全有效的手术方法。鼻部及咽部的慢性炎症刺激是导致成人腺样体残留的主要原因，凍腔结构异常、手术不彻底和过敏反应也可导致成人腺样体残留。在儿童期，应特别重视对鼻部和咽部疾病的治疗。参考文献：1•李学佩，朱丽，赵蕊•成人腺样体临床和形态学研究•中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(5):261.2•林尚泽•成人腺样休•国外医学耳理咽喉科分册.2001：25(2):123.3.WintherB.InnesDJ.Thehumanadenoid.Amorphologicstudy.ArchOtolaryngolHeadNeckSurg.1994120(2):144-149.4•韩徳民.张罗，王成硕.解剖结构-