医疗信息化建设流程建议

医疗信息化建设论述随着现代化设备和医疗的迅速发展，数字化医院是现代化医院的基础设施和重要组成部分，但是这些发展给医院和IT行业的第三方提供了合作机会，两方之间形成了促进和构建现代化的医疗信息结构，数字化医院建设，将有助于医院提高管理水平，服务水平和技术水平，提高医院的经营效益，提高医院的核心竞争力。其实这些医疗信息化的迅速发展，给很多IT的软件公司的竞争，如果在这发展的潮流中没有把握住信息化医疗的主流和用特殊的思维运筹帷幄成为信息化产业中的一只领军企业。社会现代化的发展要求医院不能仍然按照传统的模式运营，数字化的建设将成为医院运营的基础设施和重要组成部分，数字化网络系统将是医院运营和发展的基础支撑平台。医院管理信息系统属于迄今世界上现存的企业级信息系统中较为复杂的一类，这是医院本身的目标、任务和性质决定的。它不仅要同其它所有管理信息系统一样追踪、管理伴随人流、财流、物流、工作流所产生的管理信息，从而提高整个系统的运行效率，而且还要支持以病人医疗信息为中心的整个医疗、教学、科研活动。针对现代医院的分块，医院为患者服务诊疗可粗步分为：门（急）诊管理系统、住院管理系统、体检检查系统、医院查询系统这些为医院构成了一个现代化的医疗信息管理网络，并且也为医患双方提供了快捷明朗的就诊信息。首先是门诊（一）1、门（急）诊挂号系统挂号处理（1） 普通病人挂号（可实现用诊疗卡挂号、预约手术、做检查）（2） 对医保、公费、自费等多种身份的病人挂号，也可以用普通挂号卡为其维护患者类别（如果实现用不同类别的卡消费和挂号可以解决用他们现在的消费卡划价收费省去很大的卡费）（3） 就诊卡挂号（4）窗口挂号（用卡挂号）（5） 网上预约挂号（6） 自动挂号（可病人触摸屏用卡挂号）（7） 通过刷第二代身份证读取病人信息（代替就诊卡功能）（8） 退号处理，已经接诊的不能退号，特殊情况的经过门诊医生站医生的处理可以进行退号门诊分诊/排号管理与分时段预约就诊管理（可通过显示屏、网络等对病人进行合理分诊，优化候诊秩序，减少等待时间）后挂号管理：减少就诊环节，取消病人挂号、候诊（支持先就医，待收费时自动收取挂号费）查询/统计功能：门诊病案管理（与医生工作站配合使用）作为医院就是要讯息高效的解决患者的问题，挂号排队是我们地区存在的问题，如果我们用现代的信息化程序，可以让患者快速的挂号，预约医生，预约检查那么医院的工作效益和效率上会有一个质的提高(例如：患者用一卡通挂号，也可以根据患者所持的医保卡进行挂号消费，身份证挂号查询患者信息预约医生和检查，类似于话费交查询机一样方便快捷，也可以像打印话费单一样打印自己的费用单和门诊病历本)2、门(急)诊划价、收费系统划价处理对划价单据金额控制，特殊药品的数量、检查、检验的限制既可以维护患者权益又可监督医生的工作质量。对过期划价单据的自动处理医疗服务项目与价格自动关联，通过省物价局，省卫生厅要求使用的医疗收费项目与价格监管系统进行划价处理收费处理支持直接录入患者信息收费、也可以通过患者的就诊卡和其他类别卡根据医生的医嘱信息直接刷卡划价从系统中自动获取病人信息收费受保患者通过读卡收钱和划价明细收费项目收费；多个划价单据同时收费(同一操作不同收费项目自动分别出票)现金、就诊卡等多种方式收费划价、收费、挂号、退费一体化(同一界面下完成)语音报价/显示屏显示收费服务(可通过显示屏等工具向病人提示收费金额，完善服务)通过刷第二代身份证读取病人信息进行收费(代替、就诊卡功能)退费处理(可按项目、数量任意组合退费)但是不能在一定时间后退费，例如：当天有效制根据医院的情况进行制度查询/统计功能：就和联通移动的查询机一样可以随意查询管理员和患者查询(患者可以查询自己的消费以及诊断病例等)。严格发票号管理：不能发生票号一样及丢失现象门诊医生站系统现在的医院已经有一定的电子计算机帮助医院信息化，但是没有从根本上解决患者常时间的排队，老专家没有机会接诊形成了看病难的显示状况。根据医院的流程门(急)诊医生完成对患者的诊疗包括，对病人的诊断、处方、医技、病例书写，并完成处方发送、门诊手术、匡技与影像检查的开单与、结果查询，住院预约功能。同时具备查询病人以往的电子诊疗记录、提供有关统计功能诊断管理：完成对各类就诊病人、病种的识别与选择。可显示病人信息、就诊次序等信息。问诊时可把此病人上一次就诊的资料调阅参考，完成诊断结果的录入，同时，还可以选择是否针对某项疾病进行鉴别处理。处方管理：可打印、保留纸质处方，也可以做到信息传输。门诊病历：书写门诊电子病历完成病人稿程记录的维护。管理信息包括主诉;'现病史、体检，在保存病程记录的同时生成病人病历，同时将病历归入本人的健康档案中存储。检查治疗与手术申请：完成病人检查治疗项目的输入，显示费用名称、数量、单价、单位、开单医生、执行科室，其中可以输入数量。在检查治疗中如果添加的检查是手术类型的，则系统应打开手术添单功能。手术添单功能管理信息包括手术医生、手术时间，手术名称、麻醉方式、切口类型、愈合圾别、术前诊断、术后诊断、病理诊断等。门诊或住院预约：在病人完成一次门诊就诊后，根据病人的情况，可以进行门诊预约或安排住院治疗。门诊预约管理信息包括科室、医生、挂号类型、预约时间，也可通过各个省卫生信息网提醒病人变更预约信息。预约住院可以选择科室进行预约，将病人预约住院的信息传到住院管理系统中。简述：自动获取各项信息（1） 识别接诊病人的基本信息，病人双向转诊和续诊、复诊候诊和已诊病人信息（2） 可使用诊疗相关信息（病史资料、主诉、现病史、既往史等、药物参考、诊疗参考）（3） 医生信息（医生信息来源于人事管理系统、有科室、姓名、职称、接诊时间等）（4） 费用信息（项目名称、规格、价格、医保、农合费用类别、数据等）（5） 合理用药信息（常规用法及剂量、费用、功能及适应症、不良反应及禁忌症等）医嘱病历处理（1） 医生可处理电子医嘱（包括门诊记录、检查、诊断、处方、治疗处置、卫生材料、手术、入院等诊疗活动）（2） 全院、科室、医生常用费用项目字典、医嘱模板及相应编辑功能（3） 所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。（4） 支持医生查询相关资料；根据下的医嘱查询历次就诊信息、检验检查结果，并提供比较功能。（5） 自动核算就诊费用，支持医保费用管理。（6） 提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。（7） 自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、收住院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。（8） 门诊医生可根据患者病情写病历，调用模板、医嘱、检查、检验中的数据重点数据的填写减少了书写病历的时间，此病历可以打印直接交给患者也可患者自己打印去查询机上。门诊护士工作站子系统（1） 皮试及某些过敏实验结果录入并传送到相关科室。（2） 能处理病人分几天多次注射的情况。系统能支持可通过多种查询方法查阅或打印病人注射计划或注射情况。与药房发药系统连接查询输液处方及状态（已发药、正输液、已完成）。（3） 输液执行：确认需要执行的输液单，打印贴瓶单、输液卡；记录执行时间、执行人、皮试情况。（4） 自动统计：包括注射人次、静脉、肌注人次、药品、每位护士工作量等。（5） 医生下的一些处置性的护理，护士可根据医生下是注意事项，并把执行结果回传给医生及时和医生进行交流减少了地理环境带来的不便，和缩短了救助时间，效率大大提高。急诊（二）急诊是医院的窗口，是医院建设的重点，要想顺利开展和扩大急诊护理工作，必须密切关注国际急诊护理发展动向，紧随发展前沿，其次要换位的了解患者及家属的心情，忙碌的跑于交费、取药、患者跟前耽误了很大一部分时间并且当医生询问病情时有时候家属都不能平静的坐于跟前陈述，这就要求医院在一定程度上增加科技含量，方便患者抢救，提高医院的抢救治疗和效率，并且做到实施针对性护理等。目前国内并没有统一的急诊分诊标准，更没有文字化的内容，由于国情的限制，我国大多数医院的急诊分诊标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；美国、加拿大等发达国家都是根据患者的病情进行分诊，更加合理地安排患者的就诊区域及候诊区域，保证了急危重症患者的安全。由于原来的“挂号一就诊一缴费一检查一诊断一缴费一治疗”的急诊让程序重复复杂化，所以改为“就诊一收费处交预交金（或总值班签字）一诊断一治疗一结账（或转病区）”的与住院相似的就诊流程，在IT技术和自动化技术的帮助下，通过建立全新的信息交换和物流方式来减少不必要的中间环节，使病人及家属免于在急诊室一收费处一药房之间奔波，尽量缩短病人的无效移动和等待时间，最大限度地挽救病人的生命。原来急诊室的就诊流程是按照一般门诊流程来安排的，病人先到挂号室挂急诊号，然后到急诊室就诊，诊断出来后凭医生开据的处方到收费处缴费，再到药房拿药，把药交到急诊室护士手中，急诊病人才能得到治疗。这样的就诊流程存在着严重的“三长一短”现象，即急诊病人挂号、缴费、取药和检查报告这些无效的移动和等待时间过长，而实际有效的看病时间很短。如果综合性医院的就诊病人较多、相关科室相距较远，则等待时间还要更长。如此不合理的急诊室就诊流程设计影响了急诊病人的就诊效率，很可能耽误病人的救治。其实急诊室病人的就诊是介于门诊和住院之间的，它与门诊病人“挂号-就诊-缴费-检查-诊断-缴费-治疗”的就诊流程有较大的不同，它对危重病人实施的是留院观察，需要不断地针对病人的病情进行进一步的治疗，所以从治疗本身来说急诊室大部分病人的诊治与住院治疗有着更多的相似之处。因此我们必须不再遵循传统分工的原则，而是以病人的实际需求为导向，彻底改变现有不适宜的作业流程。对病人的治疗，并直接在医嘱子系统中标注医嘱执行情况，同时把病人的病程发展和相关生命体征记录在病历子系统中。接诊医生可以通过医院信息系统中的病历子系统和检查报告子系统及时地查看病人的病程记录和检查报告，以及时调整对病人的治疗医嘱，达到及时抢救的目的。在这些医嘱和病历（医嘱可以根据情况做出不同类型的情况常用的医嘱模板减少下医嘱的时间，而病历可以根据患者的情况做出不同的模板随时快速的调用）的执行和书写中它与住院医生站不同，这种环境下需要我们迅速完成工作，把更多的时间去交给患者，这样就要求我们借助无线网络设备（最好这种设备可以让护士随身携带及时通话功能）这样可以在执行时查看发现，处理一切问题，高效率的完成任务。其次是住院管理系统住院护理站系统当住院部完成对病人的登记或者门诊预约（可以给患者发信息或者打电话）到住院登记到指定时间时，护理站根据患者拿着的住院登记卡，在护理站系统上接收到床位一览卡上并根据科室情况给其分配主管医生和床位，然后等待医生的医嘱。护理站护士按照医嘱完成对病人的各种处理，对病区日常事务进行管理。对病人信息、发药退药情况、排班、物品管理，床位分配等流裎进行信息化管理，不具备注册护士证书(骗号)不能登录。简述：床位管理：对病人的床位情况进行管理，主要包括为病人分配床位，进行包床、转床、换床、借床等操作医嘱处理：录入医嘱后根据医嘱性质不同分别进行处理。例如，药品医嘱由护士拿上电子处方提交药房执行，而医技项目的检查由护士发送预约单进行预约然后由检查科室回复做检查的日期及注意事项，并且回复单可以打印出来交给患者查看，而检验护士抽血后拿去化验，结果直接可以在护理站和医生站系统中查看结果。(注：当医生站给护士发送医嘱后护理站根据长期和临时医嘱进行签收和执行护士根据自己的工号输入进行签收当签收后自己相应的电子签名就会在生产的医嘱一览表上显示自己的名字可以根据情况设置密码为自己的工号这样就行成了严密和责任制的体系有助于医院的管理和发生事故后的责任追究)其他业务：处理除床位管理与医嘱处理以外的病区日常业务。如：病人信息：护理记录、催款处理、会诊处理等病区管理：对病区日常事务进行管理，主要包括物品管理，护士权限分配、护士排班等查询：查询病区各项信息，如住院、出院病人信息，发药、退药情况，病区日报等简述：床位管理(显示床号、在床信息、病历号、姓名、年龄、诊断、病情、护理等级、陪护、饮食情况等)医嘱处理医嘱校对、停止、暂停、作废等病人生命体征及相关项目的记录可打印长期及临时医嘱单、输液单、注射单、口服单可打印、查询病区对药单(领药单)可打印、查询病区长期、临时医嘱治疗单可打印、查询病区一次性卫生材料消耗量等，最大限度节约各种卫生材料的消耗可以根据医生下的医嘱为患者进行预约检查，发送申请向相关医技科室，同时医技科室可以向护理站回传预约单以做相应项目的注意事项，可以打印交与患者。护理病历管理，护理记录和三测单功能的电子记录以及自动生成的提问记录单结构化病历，记录病人体温、脉搏等生命体征，自动生成一般的护理记录和特殊护理记录(例如护理记录、护理计划、护理评价单、护士排班、护理质量控制等)费用管理护士站自动记费(一次性材料，治疗费等)（2） 停止及作废医嘱退费申请（3） 住院费用清单（含一日清单）查询打印（4） 病人费用预警和限制功能，并可查询病区欠费病人清单，打印催缴通知单住院医生站系统当护理站分配了患者后自动获取或提供如下信息。1） 医生主管范围内病人基本信息：姓名、性别、年龄、住院（病历）号、病区、床号、入院诊断、病情状态、护理等级、费用情况等。2） 诊疗相关信息：病史资料、主诉、现病史、诊疗史、体格检查等。3） 医生信息：科室、姓名、职称、诊疗时间等。4） 费用信息：项目名称、规格、价格、医保费用类别、数量等。支持医生处理医嘱：检查、检验、处方、治疗处置、卫生材料、手术、护理、会诊、转科、出院等。检验医嘱须注明检体，检查医嘱须注明检查部位。提供医院、科室、医生常用临床项目字典，医嘱组套、模板及相应编辑功能。提供处方的自动监测和咨询功能；药品剂量、药品相互作用、配伍禁忌、适应症等。提供长期和临时医嘱处理功能，包括医嘱的开停止和作废。支持医生查询相关资料：历次门诊、住院信息，检验检查结果，并最好提供比较功能。提供医嘱执行情况、病床使用情况、处方、患者费用明细等查询。支持医生按照国际疾病分类标准下达诊断（入院、出院、术前、术后、转入、转出等）；支持疾病编码、拼音、汉字等多重检索，支持拼音的模糊检索。所有医嘱均提供备注功能，医师可以输入相关注意事项。支持所有医嘱和申请单打印功能，符合有关医疗文件的格式要求，必须提供医生、操作员签字栏，打印结果由处方医师签字生效。11支持相关医技科室项目结果的查询，例如：CT等报告和图在医生站系统上直接清洗的查看，检验报告的查看并且这些都可以在病历中数据调用和打印。电子病历的书写：根据医院情况设置院级、科级、个人病历模板，有助于病历调用和快速书写，并且可以根据自己的工作制定自己和科室的病例模板，如果不同医生书写会有痕迹的保留，强大的模板功能，标准的代码库支持及病历查询提供医生权限管理，如部门、等级、功能等。自动核算各项费用，支持医保费用管理。自动向有关部门传送检查、检验、诊断、处方、治疗处置、手术、转科、出院等诊疗信息，以及相关的费用信息，保证医嘱指令顺利执行。提供院内、院际间的会诊功能。（例如：院内间医生可以通过院内的配用信息工具进行快速有效的沟通）在医生站还做了相应的要求住院医生工作站子系统不能代替医生作出决策，也不应该限制医生的决策行为。因为根据医生的编号（每个医生在编号下都有密码保护）进行输入医嘱写病历，由于不同的工号书写后的痕迹都是不同的。所有医嘱须经护士核对后方可传送到药房、检查检验、手术等相关科室系统中生效执行后生成。抢救等紧急情况口头医嘱事后须及时审核录入但是在入院6小时内可以使用特殊医嘱没有后补痕迹，但是住院一段时间后需进行抢救事后补医嘱的都是有痕迹的，虽可以修改变成实际操作时间，但是痕迹是不会消失的。在住院医生工作站产生的各项医嘱信息是住院药房、检验检查、门诊收费等系统的基本数据来源，在联网运行中，要求数据准确可靠，速度快，保密性强体检系统医院体检部门把检查、检验、检疫、放免、细菌微生物及科研使用的各类CT检查、分析仪器，通过计算机联网，实现各类仪器数据结果的实时自动接收、发送、自动控制及综合分析;系统可与条码设备配套使用，自动生成条码，减少实验室信息传递中人为因素导致的误差；系统提供简单、快捷的维护方式，便于用户在使用过程中对整个检验科室/实验室或的信息进行维护和管理，全面提高检验科室/实验室的工作效率，为提高医疗质量和临床诊断提供了有力保障。体检管理系统是一套专业的体检管理软件，是医院、疾控中心等单位开展体检业务的得力助于。它将以往人工操作的健康体检过程所得到信息转换成全信息化的电脑管理，使体检过程更为流畅、更有条理，更加便于管理，从而实现体检业务管理的自动化、信息化和规范化。该系统提供了体检相关工作的全套功能，借助于电脑网络、条码、IC卡、与HIS的接口等技术，可以快速高效地完成全部体检业务，输出统一美观的体检报告。体检系统满足了体检中心提高工作效率、减轻工作强度、提升服务档次的要求，提供了对大量健康数据的管理、统计、分析与利用的功能，还可以进行各种纵向、横向的统计分析，得出医院、客户需要的各种报告和建议，并能帮助领导及时了解日常工作状况，从而提高医院和疾控中心体检业务的竞争力和经济效益。其主要特点如下：1、 与其它各系统之间接口无缝实现，数据准确且实时性高医院的软件硬件由于接口和兼容的问题常常影响到系统的运行程序系统的实施需要有接口和接口直接进行传送，医院要做到信息化的完美实施就必须与检查设备做接口，这样一来共享于网络的数据成为了一个无形的资源，软件与检查之间的接口也就越发变得重要。体检系统的很大部分数据来源于其它设备，医院数据对患者诊断的重要性来讲，数据准确与实时性达到近乎同一系统的程度是一个很高的挑战。2、 收费项目费用自动准确计算以往手工情况下，对于项目的收费完全单凭收费员逐项录入门诊系统，在组合费用（如抽血费、抽血针费、试管费以及电脑图文报告费等）时不但影响速度而且准确度低。通过与门诊收费系统的接口，我们自动计算、组合并将最终得到的结果发向门诊收