伊马替尼抑制剂在慢性髓性白血病中的应用

伊马替尼抑制剂在慢性髓性白血病中的应用

慢性细胞疾病（cml）是一种由骨髓血浆干燥性病变引起的肿瘤。世界年发病率约为1.6.2%，中国年发病率约为0.39.55。临床常采用酪氨酸激酶抑制剂治疗CML,如伊马替尼(imatinib),可使CML患者获得高效、快速的血液学、细胞遗传学及分子生物学缓解,且不良反应可耐受,成为CML治疗的一线药物。但部分患者出现伊马替尼耐药性及多药耐药性(MDR),伊马替尼耐药是因为Abl激酶结构域发生选择性点突变,导致氨基酸的替换进而阻止了与伊马替尼的结合,MDR的产生则是由于ABCB1和ABCG2相互作用,因而新酪氨酸激酶抑制剂的研发着重克服耐药性。伯舒替尼(bosutinib,SKI-606)属于第二代酪氨酸蛋白激酶抑制剂,商品名BOSULIF,由惠氏制药公司(即现时的辉瑞公司)研制,2012年9月4日经美国FDA批准上市,为3-氰基喹啉类Src和Abl激酶双重抑制剂,结构式见图1。伯舒替尼主要用于治疗对伊马替尼耐药或不能耐受的CML,对一些实体瘤也有效,现对其药理作用、药动学、药物相互作用、临床评价及不良反应等进行综述。伯舒替尼的药代动力学Bcr-Abl融合基因产物是一个持续活化的酪氨酸激酶,在CML的发展中极为重要。伯舒替尼可使Bcr-Abl去磷酸化,抑制CML细胞增殖,促进其凋亡,且有效浓度比伊马替尼更低,在纳摩尔浓度即可抑制Bcr-Abl介导的信号通路,对Src家族激酶和Bcr-Abl的IC50值分别为100和90nmol·L-1,对大多数伊马替尼耐药的Bcr-Abl突变体有效。连续给予伯舒替尼5d,可使K562和KU812CML移植瘤消退,伯舒替尼对野生型BcrAbl鼠BaF3骨髓细胞及表达多种伊马替尼耐药Bcr-Abl的BaF3骨髓细胞也有活性。伯舒替尼抑制Src、Abl和Tec家族激酶,靶向结合凋亡相关STE20激酶,其与Abl激酶的结合模式与伊马替尼类似,Abl的21个残基(包括Y253、T315、F317和F359等)围绕伯舒替尼以氢键或范德华力相互作用,除E255K和T315I突变体外,伯舒替尼可结合伊马替尼耐药的Y253H、M351T、F359V、F317L和E255VAbl突变体。伯舒替尼对于CML原代细胞和K562细胞的作用靶点不同,与前者的7个STE20激酶、p38a、TNK2、FGR、HCK和BMX结合,与后者的PRKAA1、MAP2K5、MAP3K4、TEC和FAK结合,此外,伯舒替尼是第一个靶向钙/钙调蛋白依赖蛋白激酶抑制剂,但不能抑制Kit和血小板衍生生长因子受体。伯舒替尼以SIAH2依赖方式诱导肿瘤抑制基因转录因子CCAAT/增强子结合蛋白δ的表达,抑制乳腺癌细胞株Src家族激酶活性。予乳腺癌MMTV-PyVmT转基因小鼠伯舒替尼灌胃,可抑制癌细胞Src的磷酸化,使Ezh2组蛋白甲基转移酶活性下降,上皮组织增生,通过抑制细胞增生、改变肿瘤血管组织及促进乳腺癌细胞向泌乳细胞和表皮细胞分化,伯舒替尼可预防50%以上动物出现乳腺癌,阻止已患癌动物的肿瘤生长。伯舒替尼还可降低乳腺癌原代细胞系细胞的运动性和侵袭性,IC50约为250nmol·L-1,该浓度也能抑制肿瘤细胞中c-Src激酶活性,出现细胞-细胞黏附增加和B-catenin膜定位,对Src下游效应器的分析显示伯舒替尼可抑制FAK、Pyk2和p130Cas的磷酸化,IC50值类似于抑制c-Src所需浓度。可见伯舒替尼是一个有前景的治疗乳腺癌的药物。将15例胰腺癌患者的手术切除肿瘤移植到雌性裸小鼠体内,肿瘤长至约200mm3随机分为伯舒替尼组(n=10)及对照组(n=10),伯舒替尼组予伯舒替尼100mg·kg-1·d-1灌胃20d,对照组不给药。结果有3例对伯舒替尼敏感,与对照组相比肿瘤生长<45%,敏感和耐药肿瘤细胞Src激酶途径蛋白表达大致相似,敏感肿瘤细胞Caveolin-1表达更高,凋亡增加,关键信号分子下游区Src和信号传导与转录活化因子3的磷酸化被显著抑制。体外实验显示伯舒替尼能抑制人前列腺癌细胞株PC-3和DU-145的Src活化、细胞增殖、迁移和侵袭;将PC-3细胞分别接种到雄性BALB/cnu/nu小鼠或FoxChase重症联合免疫缺陷小鼠体内,伯舒替尼可使小鼠肿瘤体积明显缩小,骨损伤区域减少50%,骨体积与肿瘤体积之比升高32%,考虑伯舒替尼可显著降低前列腺癌细胞中信号分子(AKT、MAPK、FAK)的磷酸化,并抑制肿瘤进展相关基因uPAR、MMP-2、MMP-9、N-cadherin、fibronectin、BMP-2、BMP-6、IL-8和TGF-β的表达。另外,伯舒替尼和达沙替尼(dasatinib)联用可中断新生肥大细胞中Lyn/Btk驱动的致癌信号的传导,抑制晚期全身性肥大细胞增多症新生肥大细胞的生长。体内、体外实验均提示,伯舒替尼对结肠癌的抗癌活性可被丙戊酸正性调节,伯舒替尼与亚致死剂量的丙戊酸联用可致结肠癌细胞大量凋亡。食物及肝损伤影响伯舒替尼药动学,55名健康成人同服食物和伯舒替尼,伯舒替尼剂量为200、400、600、800mg,cmax和AUC呈线性增加,吸收相对较慢,达峰中位时间为6h,表观分布容积(Vz/F)为131~214L·kg-1,平均表观清除率(CL/F)为2.25~3.81L·h-1·kg-1;与空腹服药比较,与食物同服伯舒替尼200mg,cmax增加约2.52倍,AUC增加约2.28倍,与食物同服伯舒替尼400mg,AUC增加约1.5倍。慢性肝损伤患者(Child-Pugh标准分级)口服伯舒替尼200mg,A、B、C级患者与健康受试者相比,cmax分别增加了2.42倍、1.99倍和1.52倍,AUC分别增加了2.25倍、2.0倍和1.91倍,达峰时间从健康受试者的4h分别降低至2.5、2.0和1.5h。伯舒替尼在恶性实体瘤患者、CML与急性淋巴细胞白血病(ALL)患者、健康成人及肝损伤患者体内平均消除半衰期不同,实体瘤患者为17~21h,CML与ALL患者为22~27h,健康成人为32~39h,肝损伤A、B、C级患者为86、113和111h。该药主要经粪便、尿液排泄。伯舒替尼主要通过CYP3A4代谢。CYP3A4抑制剂如酮康唑与伯舒替尼同用可以抑制伯舒替尼的代谢,潜在增加其在血浆中的浓度。对48名健康成人进行随机、双盲、安慰剂对照试验,第1日伯舒替尼或安慰剂100、200、300、400、500和600mg·d-1与酮康唑及食物同服,后2~4d内每日口服酮康唑400mg。伯舒替尼可耐受剂量范围(100~600mg·d-1)内,cmax均值(标准差)为58.4(13.3)~426(100)μg·L-1,AUC0-∞为2980(802)~23000(4020)μg·h·L-1,AUC0-24为876(234)~7080(1640)μg·h·L-1,AUC0-last为2740(854)~22200(3630)μg·h·L-1,cmax和AUC与剂量成线性关系;服用伯舒替尼600mg,cmax平均值比CML患者(伯舒替尼500mg与食物同服)的稳态cmax高2.1倍。另一个开放性随机Ⅱ期交叉研究显示,与单一口服伯舒替尼相比,同服酮康唑,伯舒替尼cmax增加了5.2倍、AUCt增加了7.6倍、AUC增加了8.6倍,平均表观清除率降低了9倍,终末半衰期从(46.2±16.4)h增加到(69.0±29.1)h。chr检测结果CORTES等对伊马替尼治疗失败的CML-CP患者进行了两次临床试验评价伯舒替尼的有效性。第一次试验纳入299例患者,其中215例(72%)对伊马替尼耐药,84例(28%)对伊马替尼不能耐受。口服伯舒替尼500mg·d-1至患者出现耐受或疾病进展停药,随访中位时间为16.5个月。结果显示,132例血液学缓解(HR)可评价患者中103例(78%)获得完全血液学缓解(CHR);192例细胞遗传学缓解(CyR)可评价患者中111例(58%)获得主要细胞遗传学缓解(MCyR),其中89例(46%)为完全细胞遗传学缓解(CCyR);156例分子生物学缓解(MR)可评价患者中76例(49%)获得主要分子生物学缓解(MMR),其中47例(30%)为完全分子生物学缓解(CMR)。99例受检患者中45例(45%)在基线时出现20种突变,35例(78%)突变患者获得CHR,48例(89%)非突变患者获得CHR,突变患者与非突变患者分别有60%和54%获得MCyR。第二次试验纳入288例患者,200例对伊马替尼耐药,88例对伊马替尼不能耐受且以前没有接受过其他激酶抑制剂治疗,口服伯舒替尼500mg·d-1。24周后,89例(31%)患者获得MCyR。随访中位时间为24.2个月,86%的患者获得CHR,53%的患者获得MCyR,41%的患者获得CCyR,获得CCyR的患者中64%为MMR。两年无进展生存率(PFS)为79%,总生存率为92%,Bcr-Abl突变患者除T315I突变体外均获得缓解。BR譈EMMENDORF等也观察了伯舒替尼对152例CML-CP患者的疗效,其中116例(76%)对伊马替尼耐药,36例(24%)对伊马替尼不能耐受,中位治疗时间2.82个月。38例HR可评价的患者中34例(89%)获得CHR;56例CyR可评价患者中23例(41%)获得MCyR,其中17例(30%)为CCyR;58例MR可评价患者中19例(33%)获得了MMR,其中11例(19%)为CMR。之前接受过尼罗替尼(nilotinib)或达沙替尼治疗的患者,13例HR可评价患者中10例(77%)获得CHR,10例CyR可评价患者中2例(20%)为MCyR,25例MR可评价患者中4例(16%)为MMR。104例受检患者中37例出现共19种突变,2例有P-loop环突变、13例没有P-loop环突变及26例没有突变的患者中分别有2例、9例及23例获得CHR;5例有P-loop环突变、17例没有Ploop环突变及31例没有突变的患者中分别有2例、8例及13例获得McyR。KHOURY等纳入88例CML-CP患者,中位年龄57岁,其中36例对达沙替尼耐药,52例对达沙替尼不能耐受,对达沙替尼耐药患者中32例对伊马替尼耐药,对达沙替尼不能耐受患者中29例对伊马替尼耐药,均给予伯舒替尼500mg·d-1。结果显示,达沙替尼耐药组和不耐受组,HR可评价患者分别为23例、24例,其中16例(70%)、19例(79%)获得CHR;CyR可评价患者分别为20例、26例,其中5例(25%)、10例(38%)获得MCyR,3例(15%)、9例(35%)为CCyR;MR可评价分别为20例、35例,其中2例(10%)、13例(37%)获得MMR,1例(5%)、9例(26%)为CMR。55例患者进行了Bcr-Abl突变分析,其中17例(31%)患者共出现13种突变。15例(86%)带有突变患者和36例(95%)不带有突变的患者获得CHR,7例(42%)带有突变患者和17例(44%)不带有突变的患者获得MCyR。之后,KHOURY等扩大了CML-CP病例数,增加到118例,再评价伯舒替尼500mg·d-1的有效性。这次试验,35例(32%)患者获得MCyR,26例(24%)患者获得CCyR,85例(73%)患者获得/维持CHR,5例患者转化为加速期或急变期(AP/BP)。Kaplan-Meier估算两年PFS为73%,总生存率为83%,除T315I突变患者外,Bcr-Abl突变患者均获得缓解。与伊马替尼相比,伯舒替尼对新诊断CML-CP患者更有效,502例患者随机1∶1分配成伯舒替尼组(500mg·d-1)和伊马替尼组(400mg·d-1),12个月后伯舒替尼组的CCyR、MMR率均高于伊马替尼组,达到CCyR和MMR的时间更快(P<0.001)。另一项研究观察伯舒替尼对CML-CP患者健康相关生活质量(HRQOL)的影响,纳入200例伊马替尼耐药和88例伊马替尼不能耐受CML-CP患者,运用肿瘤治疗生命质量测定量表(FACT-Leu)进行评价,伯舒替尼治疗96周后,患者HRQOL显著改善。DAUD等分两阶段研究伯舒替尼对实体瘤的作用,第一阶段51例实体瘤患者采用剂量递增的方法确定了伯舒替尼的适宜剂量为400mg·d-1,在此基础上对100例实体瘤患者以400mg·d-1剂量进行第二阶段有效性研究,结果显示晚期乳腺癌患者获得部分缓解、胰腺癌患者获得完全缓解,112例可评价实体瘤患者中8例病情稳定到22~101周。MESSERSMITH等对51例晚期实体瘤患者(包括结肠直肠癌、乳腺癌及非小细胞肺癌,中位年龄57岁)进行队列研究,第1日予伯舒替尼50、100、200、300、400、500或600mg口服,每日服用1次,第2日不服,21d为一个周期。在基线及每3个周期末进行评估,结果6例患者病情稳定大于15周(乳腺癌、结肠直肠癌、非小细胞肺癌各2例),1例胰腺癌患者病情稳定52周以上。另一项Ⅱ期临床试验评价伯舒替尼对73例既往已治疗的局部晚期或转移性乳腺癌患者的疗效,口服伯舒替尼400mg·d-1,16周后PFS率为39.6%,但所有缓解的患者(n=4)雌激素受体和(或)孕酮激素受体阳性,病情稳定24周者16例,临床有效率为27.4%,2年生存率为26.4%,提示伯舒替尼可有效抑制这类患者的疾病进展。CML、ALL或实体瘤患者接受伯舒替尼治疗后出现的1~2级不良反应常为恶心、呕吐、腹泻,均可控,3~4周后可自行好转;此外还可能出现虚弱、疲劳、食欲减退、腹痛等。3~4级不良反应中非血液学毒性表现如皮疹、腹泻,液体潴留少见;血液学异常表现为血小板减少症、中性粒细胞减少和贫血,骨髓抑制毒性小。实验室检查异常包括高镁血症、丙氨酸转氨酶升高、天冬氨酸转氨酶升高、低磷血症。伯舒替尼还可引起慢性肝损伤患者QTc间期延长。伯舒替尼是FDA批准的治疗Ph+CML的药物,尤其对伊马替尼耐药或不能耐受的患者疗效确切,耐受性好,与其他类似药物相比具有独特优势,为CML及其他实体瘤的治疗提供了一种新1抗cml2抗乳腺癌药物3抗其他肿瘤药代动力学与药效应1缓慢cmlcml-cp2abl基因突变GAMBACORTI-PASSERINI等进行了两次临床试验评价伯舒替尼对CML-AP/BP及ALL患者的疗效。第一次开放性试验纳入32例CML-AP患者,23例CML-B