心脏瓣膜病的外科治疗

心脏瓣膜病的外科治疗

专家介绍：肖学军，男，研究生培养，博士生导师。退行性心脏瓣膜病是西方国家瓣膜疾病中最常见的一种形式,在美国的心脏手术中,其病残率和死亡率约10%~20%。退行性心脏瓣膜病通过明显的纤维钙化改变引起主动脉瓣狭窄(aorticstenosis,AS),也可通过纤维弹性的缺乏或黏液样变性引起二尖瓣关闭不全(mitralregurgitation,MR)。已有资料证实有症状AS或MR患者的预后很差。最近有关心脏瓣膜病的处理指南建议对出现症状或左心室收缩功能减退的AS或MR患者应进行手术干预。然而,对于无症状患者是否进行外科手术,则仍有争议。药物治疗不是这些患者的一个适当选择,因为尚无一种药物被证明能延迟该疾病的进展,因此指南也未作推荐。退行性AS的自然病史研究已明确显示,重症无症状的患者很有可能出现心功能的急剧下降,在3~5年内需要主动脉瓣置换(aorticvalvereplacement,AVR)。这些证据支持适当选择无症状患者进行早期外科干预的策略,特别是在手术量多,AVR手术死亡率低的心脏中心更应推崇此策略。在MR患者中,术前有症状的患者的二尖瓣手术后病死率很高;而无症状者二尖瓣成形术后存活率与正常人群的存活率相同。本文对AS或MR无症状患者是应早期进行外科干预或是传统观察、等待,以及心脏瓣膜疾病进展的预测因子加以讨论。1重度as患者的手术治疗建议目前一致认为,AS患者一旦出现症状应进行AVR,但是对于严重AS无症状患者则尚无理想的处理策略,因为这些患者,特别是老年患者的手术死亡率与AS患者自然病死率相等甚至更高。目前重要的问题是将AS患者细化分组,以甄别出如果不做手术,病死率会很高或短期内很有可能要进行外科手术的这部分患者。2006年美国心脏病学会(AmericanCollegeofCardiology,ACC)和美国心脏协会(AmericanHeartAssociation,AHA)心脏瓣膜病治疗指南对于重度AS无症状患者在左心室收缩功能出现减退,或进行其他手术,如冠状动脉旁路移植术(CABG)或升主动脉修复时建议行AVR(Ⅰ类建议)。对于AS患者病情迅速发展可能性大,如主动脉瓣广泛钙化,极重度AS(主动脉瓣瓣口面积<0.6cm2),并且其AVR手术死亡率低时,建议进行AVR(Ⅱb类建议)。2007年欧洲心脏病学会(EuropeanSocietyofCardiology,ESC)心脏瓣膜病治疗指南对无症状AS患者行AVR的建议(Ⅰ类建议)与ACC/AHA指南的建议相似。对中、重度主动脉瓣钙化和病情进展迅速(峰值主动脉射流速度每年增加≥0.3m/s)的患者建议进行AVR(Ⅱa类建议),而严重左心室肥厚(≥15mm)的患者则为Ⅱb类建议。值得注意的是,两个指南委员会都强调运动试验诱发症状或异常血压反应在考虑对表面上无症状AS患者是否进行外科手术中的价值。对于慢性重度MR有症状的患者,强烈建议行外科手术。对于无症状MR患者,如果其左心室收缩功能减退(左心室射血分数<60%或左心室收缩末期内径≥40mm),则建议行二尖瓣修复(Ⅰ类建议)。对于左心室有储备功能的无症状MR患者,发生心房颤动可增加其远期病死率,此时该类患者有手术适应证(Ⅱa类建议),因心房颤动预示左心房扩大和并发器质性MR。有肺动脉高压的患者(休息时的肺动脉收缩压>50mmHg,运动时>60mmHg,1mmHg=0.133kPa)也建议手术治疗(Ⅱa类建议)。没有以上适应证的无症状MR患者的外科指征尚不明确。但是,对于愿意接受外科手术的患者,建议早期进行二尖瓣修复(ACC/AHAⅡb类建议,ESCⅡb类建议)。2运动能力与心功能对严重退行性病变的主动脉瓣或二尖瓣病变无症状患者,最关键的处理是权衡早期手术干预与不手术干预之间的风险。退行性心脏瓣膜病的功能状态和自然病史是瓣膜、心肌和全身血管之间相互作用的结果,目前尚无单一的方法能完全确定其血流动力学的严重性或预测疾病的进展。尽管如此,症状发展、临床结局以及手术死亡率的一些预测手段可以用来评估其危险性,从而决定是否进行外科干预。运动试验通过诱发症状和异常血流动力学反应,有助于细分无症状的AS患者。运动能力的客观证据非常有用,细微和非特异性症状能慢慢地、不经意地被诱发出来,这些症状往往没有被认识,或被年龄、不适应条件等因素的假象所掩盖。患者在低负荷运动状态下出现气促或疲倦、心绞痛、眩晕或晕厥,预示其症状的发展,如出现突然心脏性死亡,这些无症状的严重AS患者则需要进行AVR。如果没有出现上述症状,运动试验的阴性预测率可高达87%。心功能减退的患者免于心血管事件的存活率较低。因此,运动试验有助于评估心功能、肺血流动力学以及心脏收缩储备,利于细分危险的MR和AS患者。最近也有学者在研究B型脑钠肽(brainnatriureticprotein,BNP)作为退行性AS的一个生物标志物。虽然目前尚未有指南推荐这一指标,但BNP浓度增高有助于外科医生掌握进行AVR的理想时机。确定MR患者有亚临床左心室功能减退是一个迫切需要解决的问题,因其促进疾病进展,使病残率和病死率增高。BNP也是无症状MR患者增加风险的一个蛋白标记物。血清BNP浓度>105pg/mL(>105ng/L)是无症状MR且左心室功能储备尚好患者发生主要心血管事件(死亡、出现慢性心力衰竭或左心室功能不全)的独立预测因素。3重度as患者早期外科干预的必要性无症状严重AS患者(主动脉瓣口流速Vmax>5.0m/s)预后非常差,有很高的主要心血管事件发生率和心功能迅速恶化的危险。Rosenhek等前瞻性分析一组116例无症状AS患者,结果显示Vmax是影响存活率的独立危险因素。Vmax≥5.5m/s的患者的存活率在1、2、3及4年分别为44%、25%、11%和4%;而Vmax在5.0~5.5m/s的患者在这4个时间点的存活率则分别为76%、43%、33%及17%(P<0.0001)。虽然孤立性AVR的平均手术死亡率为3%~4%,但心脏手术量多的外科中心近十年来的手术危险性明显下降。Malaisrie等回顾性分析190例AS患者进行孤立性AVR的30d病死率为0%,住院病死率为0.5%。1年和3年的存活率分别为97%和94%。Kang等研究197例无症状重度AS患者(主动脉瓣瓣口面积≤0.75cm2,Vmax≥4.5m/s或平均主动脉跨瓣压差≥50mmHg),其中102例(52%,AVR组)早期进行AVR,95例(48%,传统治疗组)则行传统方法处理(观察或药物治疗)。AVR组的手术死亡率为0%。随访期内(1501d)无与心脏有关的死亡,发生3例与心脏无关的死亡。而传统治疗组发生18例与心脏有关的死亡,10例与心脏无关的死亡。AVR组6年发生与心脏有关及全因病死率分别为0%及2%±1%,而传统治疗组则分别为24%±5%和32%±6%(P<0.001)。这些发现进一步确定了选择低风险无症状AS患者进行孤立性AVR作为“金标准”及适当选择无症状重度AS患者进行早期外科干预的治疗方法。上述两项研究中均仅包括少部分80岁以上的患者。Malaisrie等分析的患者中仅21%(n=41)的年龄在80岁或以上,Kang等的研究中,早期手术患者的年龄为(63±11)岁。如果研究包括更多80岁及以上无症状AS患者(高危险组),则早期外科干预的证据更充分。总而言之,重度AS的自然病史,如预后差,心脏功能恶化以及当今围术期病残率及病死率下降,均支持在AS患者症状出现之前进行早期外科干预的策略。当然,AVR并非完全没有危险,如手术即刻的危险性,与人工瓣膜有关的远期病残率和病死率,再手术的可能性等必须与早期外科干预进行利弊权衡。而这些问题在逐渐增加的老年无症状AS患者中,则更应仔细考虑。在这些老年患者中,其术后生存预期,生活质量,治疗方法的接受程度以及手术围术期脑卒中的危险性等是首先要关注的问题。4尖瓣置换治疗的安全性早期外科治疗MR主要基于两项证据。第一项证据是MR患者的自然病史研究提示,大多数无症状重度MR患者在诊断后5~10年内出现症状或需要手术。第二项证据是术后存活率的研究显示,如果外科手术延迟到症状发生或左心室收缩功能减退时才进行,则其与心血管有关的病残率和病死率增加。术前无症状或轻微症状的患者术后的存活预期能恢复到与正常人群相似,而术前有症状患者的存活率较低。另外,术前射血分数<50%的MR患者手术后的晚期病死率是射血分数>60%患者的1.8倍(10年存活率为32%±12%vs.72%±4%,P=0.0001)。即使术前轻度收缩功能减退的患者(术前射血分数50%~59%)病死率也增加80%(10年存活率为53%±9%)。虽然大多数证据支持外科治疗MR,以降低风险和获得正常生存预期,但也仅限于二尖瓣修复手术。二尖瓣置换手术的死亡率较二尖瓣修复术高。近来,应用二尖瓣成形环行早期二尖瓣修复术的手术死亡率接近0%,并获得良好的术后结果。然而,二尖瓣修复术的结果在世界各地的报道并不一样。手术量多的中心较手术量少的中心的修复成功率高,手术死亡率也较低。因此,是否对所有的中心都一致推荐早期外科干预呢?在症状出现或左心室收缩功能减退之前,对MR患者进行早期外科干预可仅在手术量多的中心加以考虑,这些中心的手术危险性相当低(≤1%),可接受的修复成功率(≥90%)和外科修复的耐久性高(10年再手术率≤10%)。5血清bnp浓度的确定对出现症状或左心室收缩功能减退,或两者均存在退行性病变的AS或MR患者进行外科干预的策略已达成共识,但是,无症状患者的手术适应证和手术时机则仍存在争议。目前尚无双盲对照的临床试验结果确定无症状患者最优的治疗策略,也无可靠的药物可供选择,因此有必要确定特别高风险的这部分患者,对其进行早期外科干预是有益的。无症状重度AS患者的自然预后很差,AVR则能明显改善其存活率。因此,我们有理由相信,选择低手术风险的患者进行早期外科干预是合理的。同样,在患者出现症状和左心室功能减退之前对MR进行二尖瓣修复术,