药理学第十二章-心血管系统药

药理学第十二章心血管系统药第一节抗高血压药第二节抗慢性心功能不全药第三节抗心律失常药第四节抗心绞痛药本章重点1.掌握抗高血压药利尿剂、β受体阻断剂、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、AT1受体阻断药的作用特点、用途和用药注意事项。2.掌握强心苷类的作用、用途、不良反应和用药注意事项。3.掌握硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平治疗心绞痛的作用特点、用途、不良反应及注意事项。4.熟悉可乐定、肼屈嗪、硝普钠、哌唑嗪、米诺地尔等的降压特点及主要不良反应。5.熟悉肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药、血管扩张药和其他正性肌力药治疗心功能不全的应用特点和注意事项。6.熟悉治疗快速型心律失常药物的作用、用途及用药注意事项。7.了解抗高血压药物治疗的新概念。第一节抗高血压药一、利尿药的分类高血压是发病率高的心血管疾病，可引起严重的心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病的主要危险因素。根据世界卫生组织建议，凡成人静息时收缩压和（或）舒张压≥140/90mmHg(18.7/12.0kPa)即可诊断为高血压。根据抗高血压药物的作用和作用部位，可分为下列几类：1.利尿药：如氢氯噻嗪、吲达帕胺。2.钙通道阻滞药：如硝苯地平等。3.交感神经抑制药：（1）肾上腺素受体阻断药：①β受体阻断药：如普萘洛尔。②α1受体阻断药：如哌唑嗪。③α、β受体阻断药：如拉贝洛尔。（2）中枢性降压药：如可乐定、甲基多巴等。（3）神经节阻断药：如樟磺咪芬等。（4）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药：如利血平、胍乙啶等。第一节抗高血压药4.肾素-血管紧张素系统抑制药（1）血管紧张素转换酶(ACE)抑制药：如卡托普利等。（2）血管紧张素Ⅱ受体阻断药：如氯沙坦等。5.血管扩张药（1）血管平滑肌舒张药：如肼屈嗪、硝普钠等。（2）钾通道开放药：如吡那地尔等。目前，国内外应用广泛或称为一线抗高血压药的是利尿药、钙通道阻滞药、β受体阻断药、ACE抑制药及血管紧张素Ⅱ受体阻断药。其他抗高血压药如中枢性降压药和血管扩张药等较少单独应用。第一节抗高血压药第一节抗高血压药一、利尿药——氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【作用与用途】早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压长期用药所致的降压可能与失钠效应有关:由于降低动脉壁细胞Na+的含量,Na+-Ca2+交换↓，Ca2+内流↓，使血管对NA等升压物质的反应性降低。作为基础降压药用于各型高血压，与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留）。高血压危象和伴有肾功能不全的高血压，应用呋噻米。第一节抗高血压药一、利尿药——氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）【作用与用途】早期是通过排钠利尿，使血容量减少而间接降压长期用药所致的降压可能与失钠效应有关:由于降低动脉壁细胞Na+的含量,Na+-Ca2+交换↓，Ca2+内流↓，使血管对NA等升压物质的反应性降低。作为基础降压药用于各型高血压，与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留）。高血压危象和伴有肾功能不全的高血压，应用呋噻米。【不良反应】电解质紊乱、高脂血症、降低糖耐量、增加血尿酸及血浆肾素活性。第一节抗高血压药一、利尿药——吲达帕胺（indapamide，吲达胺）【作用与用途】本药兼具利尿和钙拮抗双重作用，为新型长效、强效降压药。一次口服给药，可维持降压作用24小时。利尿作用与氢氯噻嗪相似，但比氢氯噻嗪强10倍。本药对血管平滑肌的作用强于利尿作用，因此也可归为血管扩张药。可用于轻、中度高血压，也适用于高血压伴有肾功能不全、糖尿病、高脂血症的患者。【不良反应】少数人出现眩晕、头痛、口干、失眠等。长期用药会有轻度的血钾降低和尿酸增高，对血糖、血脂无明显影响。孕妇慎用。第一节抗高血压药二、钙通道阻滞药——硝苯地平（nifedipine）【作用】1、降压作用强、快、持久；2、降压不减心、脑、肾血流量；3、无水钠潴留。【用途】

1、用于轻、中、重度高血压。2、伴有心力衰竭、肾功能不全或心绞痛患者。【不良反应】因BP下降，反射性心率增快、心输出量增加和肾素分泌增加(合用β受体阻断药)。第一节抗高血压药二、钙通道阻滞药——尼群地平（nitrendipine）【作用与用途】扩血管作用较硝苯地平强，选择性扩张冠状动脉血管的作用更佳，可降低心肌耗氧量，有保护缺血性心肌的作用。降压作用温和、持久，适用于各型高血压，对高血压伴有冠心病患者尤为适用。【不良反应】少数患者会出现头痛、眩晕、心悸、水肿、乏力等。第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（一）肾上腺素受体阻断药1.β受体阻断药——普萘洛尔（propranolol）【作用】

阻断β受体突触前膜β2突触后膜中枢外周β2β1降低外周交感张力取消正反馈减少NA释放抑制心脏力率降低肾素分泌减少

RAAS减弱血压下降第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（一）肾上腺素受体阻断药1.β受体阻断药——普萘洛尔（propranolol）【作用】1、抑制心脏：阻断心脏β1受体，使心收缩力减弱，心率减慢，心输出量减少。

2、减少肾素分泌：阻断肾脏入球小动脉β2受体，减少肾素分泌，使血管紧张素Ⅱ和醛固酮形成减少。

3、降低外周交感神经活性：阻断血管的肾上腺素能神经突触前膜β2受体，取消正反馈，减少NA释放。

4.中枢降压作用:

阻断中枢β受体，降低外周交感神经张力，NA释放减少。5、增加前列环素的合成。第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（一）肾上腺素受体阻断药1.β受体阻断药——普萘洛尔（propranolol）【用途】单用治疗轻、中度高血压，重度常与氢氯噻嗪合用，以增强作用停药。伴有“三高”者：对心输出量偏高或肾素水平偏高、心率偏快的高血压疗效较好。对伴有心绞痛、脑血管病变者效果显著。【不良反应】停药综合症。窦性心动过速、哮喘病史和肺心病患者禁用。

第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（一）肾上腺素受体阻断药1.β受体阻断药——美托洛尔（metoprolol）、阿替洛尔（atenolol）两药均为选择性β1受体阻断药，且无内在拟交感活性，降压作用优于普萘洛尔，对β2受体影响较小，因此对伴有阻塞性呼吸系统疾病的患者较安全。

第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（一）肾上腺素受体阻断药2.α1受体阻断药——哌唑嗪（prazosin）【作用与用途】

选择性阻断血管平滑肌突触后膜的α1受体，使外周阻力降低而降压。降压作用中等偏强。适用于轻、中度尤其是伴有高脂血症或前列腺增生的高血压患者，合用利尿药或β受体阻断药可增强疗效。也可用于治疗难治性慢性心功能不全。【不良反应】（1）首剂效应：指部分患者首次服用哌唑嗪1小时内出现严重的体位性低血压、心悸、晕厥等，故首次用量不宜超过0.5mg，睡前服用可防止发生。（2）其他：可有头痛、头晕、口干、乏力等。第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（一）肾上腺素受体阻断药3.α、β受体阻断药——拉贝洛尔（labetalol）【作用与用途】本药有α1和β受体阻断作用，但对β受体阻断作用强。降压作用中等偏强，起效快，口服2小时后即有明显的降压效应。临床用于中、重度高血压，静注可用于高血压危象。【不良反应】可见乏力、眩晕、上腹不适等，大剂量可致体位性低血压。第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（二）中枢性降压药——可乐定（clonidine，可乐宁）【作用与用途】其机制主要是通过激动中枢突触后膜的α2受体和延髓腹外侧区的I1咪唑啉受体，降低外周交感神经张力而降压；也与激动外周交感神经突触前膜的α2受体，反馈性抑制去甲肾上腺素释放有关。本药还具有镇痛、镇静、抑制胃肠运动及分泌的作用。临床用于中等高血压，特别是高血压伴有溃疡病的患者。【不良反应】常见有口干、嗜睡、乏力、便秘等，久用可见钠水潴留。久用骤停可出现心悸、出汗、失眠、血压升高等交感神经功能亢进症状。第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（二）中枢性降压药——甲基多巴（methyldopa）甲基多巴降压作用中等偏强，降低肾血管阻力明显。适用于中等高血压，尤其是高血压伴肾功能不全的患者。不良反应有嗜睡、眩晕、口干、便秘，肝功能不全者禁用。第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（三）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药——利血平（reserpine，利舍平）【作用与用途】降压作用温和、缓慢而持久。口服后1周显效，2～3周作用达高峰。降压机制是通过抑制去甲肾上腺素能神经末梢囊泡膜上的胺泵，使囊泡再摄取和贮存去甲肾上腺素的功能丧失，并且影响递质的合成，最终导致囊泡内递质耗竭而降压。因作用弱且不良反应多等原因，临床已不单用，多使用复方制剂。用于治疗轻度和中度高血压。第一节抗高血压药三、交感神经抑制药（三）去甲肾上腺素能神经末梢阻断药——利血平（reserpine，利舍平）【不良反应】不良反应较多，常见鼻塞、乏力、心率减慢、胃酸分泌增多等。中枢抑制可见镇静、嗜睡、情绪低落，甚至引起抑郁症。有消化性溃疡、精神抑郁病史患者禁用。第一节抗高血压药四、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素转换酶（ACE）抑制药——卡托普利（captopril）卡托普利又名巯甲丙脯酸，开博通。口服易吸收，生物利用度为70%，宜在餐前1小时服用，以免食物影响其吸收。【作用】通过抑制循环和局部组织中的RAAS，使血管扩张和减少醛固酮的分泌，降低血压。另外，ACE活性受抑制时BK水解减少，而BK既可直接扩张血管，又可促进前列腺素合成，从而增强扩血管效应，降低血压。长期应用，尚可逆转左心室心肌肥厚及血管重构。第一节抗高血压药四、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素转换酶（ACE）抑制药——卡托普利（captopril）【用途】对各种高血压均有效，尤其是肾性高血压。对高血压合并糖尿病也有较好疗效。也可与利尿剂、β受体阻断药合用治疗中、重度高血压。长期应用对心、脑、肾等器官有保护作用。也可用于治疗难治性慢性心功能不全。第一节抗高血压药四、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素转换酶（ACE）抑制药——卡托普利（captopril）【不良反应】（1）咳嗽：刺激性干咳较为多见，少数病人因此被迫减量或停药，可能与体内缓激肽的积聚等因素有关。（2）低血压：主要与剂量过大有关，应从小剂量开始。（3）高钾血症：与醛固酮分泌减少有关。影响胎儿发育，故孕妇禁用。（4）其他：少数患者可有皮疹、瘙痒、味觉异常，与缺锌有关。偶有血管神经性水肿、粒细胞缺乏症、中性粒细胞减少。第一节抗高血压药四、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素转换酶（ACE）抑制药——依那普利（enalapril）作用与卡托普利相似，但降压缓慢而持久，每日用药一次即可。适用于各型高血压和慢性心功能不全。不良反应较卡托普利少。第一节抗高血压药四、血管紧张素Ⅱ受体阻断药——氯沙坦（losartan）【作用与用途】血管紧张素Ⅱ受体有两个亚型即AT1和AT2，与心血管功能调节有关的受体为AT1，主要分布于血管平滑肌、心肌等部位。阻断AT1受体，使血管扩张，血压下降，减轻心脏负荷，改善心功能。本药对肾脏也有保护作用。适用于原发性高血压及高血压合并肾病或糖尿病性肾病患者，也可用于治疗慢性心功能不全。第一节抗高血压药四、血管紧张素Ⅱ受体阻断药——氯沙坦（losartan）【不良反应】较少，与血管紧张素Ⅰ转换酶抑制药相似，但不易引起咳嗽和血管神经性水肿，这与本药不影响缓激肽降解有关。第一节抗高血压药五、血管扩张药——硝普钠（sodiumnitroprusside）【作用与临床应用】本药为强效、速效、短效血管扩张药。口服不易吸收，静脉给药1～2分钟起效，停药后5分钟血压可迅速回升。能直接松弛小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷，迅速降压。可首选用于治疗高血压危象，应用时注意监护并控制滴速。也可治疗难治性慢性心功能不全及外科手术的控制性降压。第一节抗高血压药五、血管扩张药——硝普钠（sodiumnitroprusside）【不良反应】因降压过度可致头痛、恶心、出汗、心悸等，减量或停药后症状消失。偶可引起硫氰化物蓄积中毒而致甲状腺功能减退，可用硫代硫酸钠防治。遇光易遭破坏，静脉滴注时应避光，溶液应新鲜配制。第一节抗高血压药五、血管扩张药——肼屈嗪（hydralazine）【作用与临床应用】直接扩张血管平滑肌，主要扩张小动脉，对容量血管无明显影响，降低外周阻力而降压。通过压力感受性反射，可引起心率加快、肾素分泌增多及水钠潴留，可能诱发心绞痛。适用于中度高血压，很少单独应用，多与利尿药或β受体阻断药合用。【不良反应】可引起头痛、面部潮红、心悸，甚至诱发心绞痛。长期用药可引起红斑狼疮样综合征及类风湿关节炎。第一节抗高血压药五、血管扩张药吡那地尔（pinacidil）本药有明显扩张血管作用，降压作用强于哌唑嗪，可用于轻、中度高血压，与利尿药、β受体阻断药合用可提高疗效。不良反应主要有水肿、头痛、乏力、嗜睡、心悸、体位性低血压、面部潮红、鼻黏膜充血及多毛症等。米诺地尔（minoxidil）降压作用强而持久，主要用于重度原发性及肾性高血压。不良反应主要有心悸、钠水潴留和多毛症等。二氮嗪（diazoxide）本药为强效、速效降压药，静脉注射主要用于治疗高血压危象及高血压脑病，因不良反应较多临床常用硝普钠取代。第一节抗高血压药六、高血压药物治疗的新概念1.有效治疗与终生治疗所谓有效的治疗，就是将血压控制在140/90mmHg以下。应加强宣传，纠正“尽量不用药”的错误思想，抛弃无效的治疗。高血压无法根治，必须终生治疗。2.保护靶器官有较好的保护靶器官作用的药物是ACE抑制药和长效钙拮抗药。AT1受体阻断药与ACE抑制药一样具有良好的器官保护作用。3.平稳降压短效的降压药常使血压波动增大，而真正24小时有效的长效降压药可减少血压波动，平稳降压。第一节抗高血压药六、高血压药物治疗的新概念4.个体化治疗应根据患者的年龄、性别、种属及是否有并发症确定适宜的降压药物和用药剂量。起始从小剂量开始，逐渐增量，使患者获得最佳的抗高血压治疗。5.联合用药对一种药不能有效降压的患者除可增加剂量或换用另一种药外，也可联合用药。在常用的利尿药、二氢吡啶类钙拮抗药、β受体阻断药和ACE抑制药四类药中，任何两类联用都可行。其中以β受体阻断药加二氢吡啶类钙拮抗药和ACE抑制药加钙拮抗药联用效果较好。第二节抗慢性心功能不全药一、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素转换酶抑制药常用的本类药物有卡托普利、依那普利等。【作用】1.抑制ACE活性2.抑制心肌及血管重构3.对血流动力学的影响第二节抗慢性心功能不全药一、肾素-血管紧张素系统抑制药（一）血管紧张素转换酶抑制药【用途】现已作为一线药物与利尿药一起广泛用于临床治疗慢性心功能不全患者，特别是对舒张性心功能不全者疗效明显高于传统药物地高辛。（二）血管紧张素Ⅱ受体阻断药常用的药物有氯沙坦（losartan）、缬沙坦(valsartan)等。第二节抗慢性心功能不全药二、利尿药【药理作用】

1.减少血容量，降低心脏前、后负荷，消除或缓解静脉充血、肺水肿及外周水肿。2.血管壁Na+含量降低，Na+-Ca2+交换减少，降低血管壁张力和收缩性，减轻后负荷。排钠利尿第二节抗慢性心功能不全药二、利尿药【临床应用】轻度者可单独应用，水肿明显者尤为适用；中度可联合用药，根据体重调节剂量；严重者可用高效利尿药。

【注意事项】（1）排K+利尿药与强心甙合用易致强心甙中毒，要补钾。（2）肾功能不良、肾衰者影响药物疗效。第二节抗慢性心功能不全药三、β受体阻断药【作用和用途】阻断心脏β1受体，抑制交感神经张力，拮抗过量儿茶酚胺对心脏的毒性作用，防止过量儿茶酚所致细胞内钙超负荷对心肌细胞的损害。抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，防止高浓度血管紧张素Ⅱ对心脏的损害。上调心肌β受体数量，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性。有明显的抗心肌缺血及抗心律失常作用。第二节抗慢性心功能不全药三、β受体阻断药【注意事项】1.治疗对象以扩张型心肌病慢性心功能不全的疗效最好。2.平均奏效时间为3个月，观察时间长。3.应从小剂量开始，逐渐增至治疗量或患者能耐受的最大剂量。4.应根据病情合并使用其他治疗慢性心功能不全的药物。第二节抗慢性心功能不全药四、强心苷类药临床常用的主要是地高辛（digoxin），此外还有洋地黄毒苷（digitoxin）、毒毛花苷K（strophanthinK）、毛花苷丙（cedilanide）。紫花洋地黄第二节抗慢性心功能不全药四、强心苷类药【作用】1.加强心肌收缩力（1）使心肌收缩时有力而敏捷，相对延长心脏的舒张期，增加回心血量。（2）加强衰竭心脏的收缩力，增加心排出量的同时，不增加心肌的耗氧量，甚至使心肌的耗氧量有所降低。2.减慢心率（负性频率作用）第二节抗慢性心功能不全药四、强心苷类药【作用】3.减慢传导（负性传导作用）：治疗量强心苷通过增强迷走神经作用降低窦房结自律性，减慢房室结和房室束的传导。中毒时可造成不同程度的房室传导阻滞。4.利尿作用：因正性肌力作用可使肾血流量增加，还可直接抑制肾小管Na+K+ATP酶，减少Na+重吸收，促进钠和水的排出，发挥利尿作用。第二节抗慢性心功能不全药四、强心苷类药【用途】1.慢性心功能不全2.心房纤颤和心房扑动【不良反应】1.毒性反应（1）心脏毒性反应（2）胃肠反应（3）神经系统症状第二节抗慢性心功能不全药四、强心苷类药2.中毒防治（1）预防：首先应排除强心苷中毒的诱因，如低钾血症、低镁血症、高钙血症及肝肾功能不全等，密切观察中毒症状，一旦发现期前收缩、色觉异常等中毒先兆，必须立即减量或停药。（2）治疗：对快速型心律失常，轻者可口服钾盐，重者可静脉缓慢滴注补充钾盐，严重者还需用苯妥英钠。利多卡因可解救强心苷中毒引起的室性心动过速和心室纤颤。中毒引起的传导阻滞或心动过缓可用阿托品治疗。第二节抗慢性心功能不全药四、强心苷类药【给药方法】1.全效量法：全效量也称洋地黄化量，即先在短期内给予能充分发挥效应而不致中毒的最大耐受量，然后再给予维持量，补充每日排出的药量。此法因易引起不良反应，现已少用。2.每日维持量法：通常地高辛每日0.25～0.375mg，经6～7天达稳态血药浓度，如地高辛血清水平在1.2ng/ml或更高，则明显增加死亡率。肾功能减退、老年人等宜减量。第二节抗慢性心功能不全药五、血管扩张药硝酸甘油（nitroglycerin）主要扩张小静脉，降低心脏前负荷，可明显减轻肺淤血及呼吸困难等症状。还可选择性扩张心外膜冠脉血管，有利于改善心功能，提高病人运动耐力。肼屈嗪（hydralazine）主要扩张小动脉，降低心脏后负荷，增加心排出量，也能明显增加肾血量，但可反射性地加快心率。长期应用不良反应较多。主要用于肾功能不全或不能耐受ACE抑制剂的心功能不全患者。第二节抗慢性心功能不全药五、血管扩张药硝普钠(sodiumnitroprusside)本药能扩张小动脉和小静脉，降低心脏前、后负荷，静脉滴注可迅速控制危急的心功能不全患者。可用于急性肺水肿、高血压危象等危重病例。哌唑嗪（prazosin）为选择性的α1受体阻断药，可扩张动、静脉，降低心脏前、后负荷，增加心排出量，改善心功能，但易产生耐受性。第二节抗慢性心功能不全药六、非苷类正性肌力药（一）β受体激动药多巴酚丁胺（dobutamine）本药为多巴胺的衍生物，主要激动心脏β1受体，增强心肌收缩力，增加心排出量。适用于对强心苷反应不佳的严重左室功能不全和心肌梗死后心功能不全者。第二节抗慢性心功能不全药六、非苷类正性肌力药（二）磷酸二酯酶抑制药目前临床应用的此类药物主要有氨力农和米力农。氨力农（amrinone）、米力农（milrinone）氨力农因口服应用可引起血小板减少等严重不良反应，故仅供静注用于急性心功能不全的短期治疗。米力农的作用较氨力农强20倍，不良反应少，但仍有室上性及室性心律失常等，临床常作氨力农的替代品。第三节抗心律失常药一、抗心律失常药作用基础(一)正常心肌电生理1.心肌细胞膜电位心肌细胞在静息时处于的极化状态，膜内负于膜外90mV。当心肌细胞兴奋时，发生除极和复极而形成动作电位。动作电位可分为5个时相，0相为除极期。复极化过程包括l～4相：1相为快速复极初期；2相为缓慢复极期；3相为快速复极末期；4相为静息期40123Na+0utK+inNa+inK+outK+out0mVCa2+in

自律细胞Na+in↑K+out↓最大舒张电位0期去极化1期快速复极初期2期平台期3期快速复极末期4期静息期4期自动去极化-90mV第三节抗心律失常药一、抗心律失常药作用基础(一)正常心肌电生理2.快反应细胞和慢反应细胞快反应细胞包括心房肌细胞、心室肌细胞和希普细胞，其膜电位大，除极速度和传导速度快，表现为快反应电活动，除极由Na+内流所致。慢反应细胞包括窦房结和房室结细胞，其膜电位小，除极速度和传导速度慢，表现为慢反应电活动，除极由Ca2+内流所致。第三节抗心律失常药一、抗心律失常药作用基础(一)正常心肌电生理3.膜反应性即心肌细胞膜对刺激的反应性，是膜电位水平与其所激发的0相最大上升速率之间的关系。膜反应性是决定传导速度的重要因素，如膜反应性高时，0相上升速率愈快，动作电位振幅愈大，传导速度也愈快。反之则传导减慢。第三节抗心律失常药一、抗心律失常药作用基础(二)心律失常发生的电生理学基础1.冲动形成异常（1）自律性增高：自律性高低主要取决于自律细胞4相自动除极的速度、舒张期最大电位与阈电位之间的距离。若自律细胞4相自动除极速度加快，最大舒张电位与阈电位之间距离缩短，自律性增高。当交感神经活性增高、低钾血症、心肌细胞受到机械牵张时，自律性增高。非自律性心肌细胞，如心室肌细胞，在缺血缺氧条件下也会出现异常自律性，这种异常自律性向周围组织扩布也会发生心律失常。第三节抗心律失常药一、抗心律失常药作用基础(二)心律失常发生的电生理学基础1.冲动形成异常（2）后除极与触发活动：后除极是指在一个动作电位0相除极后所发生的除极，其频率快，振幅小，呈振荡性波动。后除极有两种类型：发生于2相或3相中的后除极称为早后除极；发生于4相中的后除极叫迟后除极。由后除极所引起的异常冲动的发放称为触发活动，多由迟后除极所致。第三节抗心律失常药一、抗心律失常药作用基础(二)心律失常发生的电生理学基础2.冲动传导异常（1）单纯性传导障碍：包括传导减慢和传导阻滞。（2）折返激动：指冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。一、抗心律失常药作用基础(三)抗心律失常药的基本作用1.降低自律性2.减少后除极3.消除折返（1）改变传导性（2）延长ERP第三节抗心律失常药二、抗心律失常药分类Ⅰ类—钠通道阻滞药（1）ⅠA类—抑制Na+内流及K+外流的药物，如奎尼丁、普鲁卡因胺。（2）ⅠB类—轻度抑制Na+内流，促进K+外流的药物，如利多卡因、苯妥英钠、美西律等。（3）ⅠC类—明显阻滞Na+内流药物，如普罗帕酮。第三节抗心律失常药二、抗心律失常药分类Ⅱ类—β受体阻断药，如普萘洛尔。Ⅲ类—延长动作电位时程药，如胺碘酮。Ⅳ类—钙通道阻滞药，如维拉帕米。其他类—如腺苷。第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药奎尼丁（quinidine）——是金鸡纳树皮中所含的一种生物碱。【作用与用途】（1）降低自律性：抑制4相Na+内流,降低浦氏纤维.心房肌和心室肌自律性。（2）减慢传导：抑制0相Na+内流。（3）绝对延长ERP：抑制3相K+外流.延长复极化过程.（抑制Na+内流>抑制K+外流）。第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药奎尼丁（quinidine）【作用与用途】（4）对植物神经的影响：阻断α受体,血管舒张,血压降低;抗胆碱作用。临床上用于各种心律失常如心房颤动,心房扑动及室上性心动过速等。【不良反应】1.金鸡纳反应:恶心，呕吐，耳鸣,听力减退等。2.奎尼丁晕厥或猝死:意识丧失，抽搐、呼吸抑制、室颤。

第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药普鲁卡因胺（procainamide）——本药是局麻药普鲁卡因的衍生物。【作用与用途】主要用于室性早搏、室性心动过速,也可用于室上性心律失常.静注给药适用抢救危急病人。

【不良反应】较奎尼丁少.久用可出现红斑狼疮样综合征。

第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药利多卡因（lidocaine）【作用与用途】抑制Na+内流，促进K+外流。

1.降低自律性：选择性作用于浦氏纤维,促进4相K+外流和抑制Na+内流。

2.相对延长ERP：促进3相K+外流,缩短浦氏纤维的APD和ERP,ERP相对延长。第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药利多卡因（lidocaine）【作用与用途】3.影响传导：治疗量无明显影响(1)细胞外K+浓度高时，可使传导减慢,使单向传导阻滞转为双向传导阻滞,消除折返激动.(2)在血浓度降低时或因受损而部分心肌除极,可消除单向传导阻滞和折返激动.第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药利多卡因（lidocaine）【作用与用途】临床应用：1.各种室性心律失常,如室早。2.急性心肌梗塞引起的室性心律失常为首选药。【不良反应】静注速度过快或大剂量可降低血压、抑制房室传导和抑制呼吸。

第三节抗心律失常药注意两种注射液！三、常用抗心律失常药苯妥英钠（phenytoinsodium）【作用与用途】与利多卡因相似,作用于浦氏纤维。应用：主要用于室性心律失常,对强心苷中毒引起的快速型室性和室上性心律失常(室上性心动过速、房扑、房颤)均有效.

第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药美西律（mexiletine）作用与利多卡因相似，优点是口服有效。作用持续时间较长，可达6～8小时以上，主要用于治疗室性心律失常，尤其对强心苷中毒、急性心肌梗死引起的快速型室性心律失常疗效好。长期应用可引起神经系统症状，如头晕、复视、震颤、共济失调等。第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药普罗帕酮（propafenone）【作用与用途】本药可降低浦肯野纤维自律性，明显减慢传导，延长APD和ERP，兼具局部麻醉作用。此外，还有弱的β受体阻断作用和钙通道阻滞作用，可轻度抑制心肌收缩力。临床主要用于室性及室上性心动过速。【不良反应】较轻，可有口干、头晕、头痛、口腔金属味等，偶见低血压、房室传导阻滞、粒细胞缺乏、红斑狼疮样综合征。第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药普萘洛尔(propranolol)【作用与用途】通过阻断心肌β1受体,降低自律性,减慢传导,相对延长ERP。窦性心动过速的首选药,也可用于强心甙中毒所致的房性或室性早搏。禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、重度房室传导阻滞者。第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药胺碘酮（amiodarone）【作用与用途】1、长效、广谱。

2、延长心肌细胞APD和ERP,减慢传导。

3、扩张冠脉及外周血管。

4、临床上应用于室上性和室性心律失常,对房扑、房颤和阵发性室上性心动过速疗效好。第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药维拉帕米（verapamil）【作用与用途】1.降低自律性：抑制慢反应细胞（窦房结、房室交界区）4相Ca++内流2.减慢窦房结和房室结传导速度。3.延长ERP：抑制2相Ca++内流。为治疗阵发性室上性心动过速的首选药。

第三节抗心律失常药三、常用抗心律失常药维拉帕米（verapamil）【不良反应】可引起面红、头晕、头痛、便秘、踝部水肿。静脉注射可引起心动过缓，血压下降，甚至加重心功能不全。重度低血压、病态窦房结综合征、严重心功能不全、重度房室传导阻滞者禁用。

第三节抗心律失常药【分类】1、劳累性心绞痛（稳定型）（anginapectorisofeffort）2、混合性心绞痛（不稳定型）（mixedtypeanginapectoris）3、自发性心绞痛（变异型）（anginapectorisatrest）第四节抗心绞痛药【耗氧因素】影响心肌耗氧量的因素：①心肌收缩力；②心率；③心室容积。【供氧因素】影响心肌供氧量的因素：①冠脉流量；②心内膜—外膜血流分布；③侧枝循环及动—静脉氧差。【作用机制】1、降低心肌耗氧量（√）

2、增加缺血心肌供氧量第四节抗心绞痛药第四节抗心绞痛药心肌供氧心肌耗氧心肌收缩力心率心室壁张力（心室容积）动静脉氧分压差心内外膜血流分布冠脉流量心绞痛正常抗心绞痛≈心肌耗氧与供氧变化第四节抗心绞痛药一、硝酸酯类二、受体阻断药三、钙拮抗药四、其他抗心绞痛药的分类硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯非缺血区缺血区正常心绞痛硝酸甘油输送血管阻力血管β受体拮抗药侧枝血管硝酸甘油普萘洛尔抗心绞痛药对冠脉血流的影响

普萘洛尔使非缺血区血管收缩