心力衰竭病例分析

心力衰竭病例分析

患者男，80岁以“反复胸闷，憋气23年，加重伴喘息1周”入院。

患者23年前因胸痛就诊于本地医院，诊疗为“急性前间壁心梗”，经保守治疗1月后好转出院。2个月后病人出现咳嗽、咳痰，伴轻度胸闷、气短，在本地医院就诊，诊疗为“心功能不全”，经治疗好转。今后病人间断服用地高辛、利尿剂。23年间反复出现胸闷、憋气，多于一般家务劳动时出现，时伴咳嗽、咳白黏痰，偶有双下肢水肿，平卧困难，经休息、口服地高辛、速尿等药物后可逐渐缓解。一周前，患者无明显诱因忽然出现喘憋、夜间不能平卧，伴双下肢水肿，咳嗽，咳黄色粘痰，痰中少许血丝，无发烧。患者自服地高辛、速尿后效果不明显。遂来我院就诊。既往史：高血压病史30余年，最高血压220/110mmHg，平时间断服用硝苯地平片治疗，血压控制情况不详。体格检验：体检：体温：36.3℃呼吸：25次/分脉搏：90次/分Bp：120/90mmHg神志清楚，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺散在干湿罗音。心界扣诊不满意，心率90次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝肋下触及1cm，质韧，边沿钝，无压痛。双下肢指凹性水肿。试验室检验：ECG：窦性心律，陈旧前间壁心梗，偶发室性早搏。胸片：心影增大，呈靴形，肺门影增大，右下肺可见斑片状影，考虑右下肺感染。心肌酶无异常BNP8074心脏彩超：升主动脉内径（AAo）：39mm，主动脉根部内径(AOR)：35mm，左房前后径(LA)：43mm，左室舒张内径(LVd)：67mm，左室收缩内径(LVs)：59mm，室间隔舒张期厚度(IVSd)：5mm，左室后壁舒张期厚度(LVPWd)：6mm，左室射血分数(LVEF)：24.9%入院诊疗冠心病陈旧前间壁心肌梗死全心衰心功能III级右肺炎高血压3级极高危药物治疗原则从改善血流动力学角度，药物治疗原则强心利尿扩血管改善心衰症状控制感染目前用于治疗心衰的药物克制RAS系统的药物：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂克制交感系统药物：β受体阻滞剂强心药：洋地黄、β受体激动剂、磷酸二酯酶克制剂利尿药扩血管药：硝普钠或硝酸甘油ACEI使用原则1、左室功能不全病人不论有无症状，ACEI治疗都有益。部分病人症状改善不明显，但仍可延缓病情发展而延长寿命。2、用药早期可能有副作用，但随即长久使用仍可能耐受。但它的适应症是慢性心衰的长久治疗。3、应从小剂量开始，逐渐增至靶剂量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压<80mmHg），咳嗽，ACEI过敏，肌酐>3mg/dl，血钾>5.5mmol/L。5、用药1~2周后复查血钾、肾功能。血钠<130mmol/L，提醒RAAS明显活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。ß阻滞剂治疗慢性心衰的提议1、全部病情稳定的心功能Ⅱ—Ⅲ级者，若无禁忌症均应用ß阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄合用。2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长久用药；治疗要经过2～3个月才出现临床好转，虽然症状改善不明显，但仍可延缓病情发展。3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时一般禁忌使用。4、应从极小剂量开始，缓慢加量，并严密观察病情变化，往往2～3个月才显示疗效。5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压一般不需停药，有时将ACEI和ß阻滞剂不同步间内服用，可减轻低血压反应。合适增长利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率<50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用6、宜选用亲脂性ß阻滞剂如比索洛尔、美托洛尔，因其易透过血脑屏障，可克制交感神经传出冲动，从而降低猝死。利尿剂的使用原则1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）ß阻滞剂合用。2、

利尿剂使用要达成缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。3、

根据尿量或测体重是调整利尿剂用量的主要根据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。4、利尿剂疗效欠佳，可采用静脉给药，改用较强利尿剂或联合用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。5、体液潴留可减弱ACEI的疗效，也增长ß阻滞剂的治疗风险，而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂的低血压反应。6、利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生。RALES试验表白，小剂量螺内酯（20mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的。洋地黄应用的当代观点1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改善终点事件的远期疗效是中性的。但其具有同步改善临床心功能症状和心律失常的作用，无症状性心功能不全者，用药后右延缓病情发展。2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂合用。3、尤其合用于迅速性房颤并心衰者，用药后平静时目的心率为70次/分。4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（>70岁）或肾功能不全者减量。微量泵入硝酸甘油硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。该患者药物治疗原则ACEI（没有禁忌症，应该使用）β受体阻滞剂速尿+安体舒通正性肌力药物补钾硝酸甘油扩冠哌拉西林舒巴坦抗炎住院医嘱哌拉西林舒巴坦2.5g日两次静点硝酸甘油20mg稀释后连续微量泵入谷红注射液10mg日一次静点拜阿司匹林100mg日一次口服阿托伐他汀钙片20mg日一次口服呋塞米20mg日两次静推螺内酯20mg日一次口服马来酸依那普利10mg日一次口服富马酸比索洛尔5