腰椎滑脱症的诊断治疗

腰椎滑脱症的诊疗和治疗

Spondyloisthesis脊柱外科

腰椎滑脱症的研究历史1782年比利时医师Herbinlaux最先描述了腰5椎体在骶骨上向前滑移的病例。1854年Kilian最早定义脊椎滑脱(spondylisthesis):一椎体在另一椎体上部分或完全的滑移；1855年Robert拟定：峡部滑脱基础病变部位在峡部；1982年Neuman命名退变性滑脱，并将先天性滑脱与峡性滑脱分开。腰椎滑脱症：是指相邻两椎体发生向前或向后的相对滑移。腰椎滑脱的有关流行病学资料腰椎滑脱的发病率因种族、地域而异，在欧洲为4~6%，在我国约占人口总数的4.7~5%；峡部崩裂引起的滑脱约占15%，退行性腰椎滑脱约占35%。在我国腰椎滑脱的发病年龄以20~50岁较多，占85%；发病男性多于女性，男女之比为29：1。腰椎滑脱常见的部位是L4~L5及L5~S1，其中腰5椎体发生率为82~90%。

腰椎滑脱的Wiltse（维尔茨）分型（1976年病因病理学）

I型先天性腰椎滑脱II型峡部性腰椎滑脱III型退变性腰椎滑脱IV型创伤性腰椎滑脱II型病理性腰椎滑脱III型医源性腰椎滑脱腰椎滑脱的Marchetti（马尔凯蒂）分型（1991临床学分类）腰椎滑脱发育性腰椎滑脱低度发育不良高度发育不良获得性腰椎滑脱创伤性、退变性、病理性、医源性、病因原发构造异常：是指因为骶骨上缘或第5腰椎的椎弓先天性发育异常，或是椎体的椎弓峡部有裂隙不连续，或是椎弓峡部延长变细等原因造成椎体滑脱。继发性滑脱：又分为退行性、创伤性、手术性和病理性四种。●退行性：椎体节段间长时间不稳，小关节退变，周围韧带松弛所致。●创伤性：交通事故、高处跌落等外伤可造成椎体滑脱，常合并椎体的骨折。●手术性：医源性，腰椎手术切除椎板后，脊柱的稳定性遭到进一步的破坏，引起椎体滑脱。●病理性：椎体及其附件原有某些病变，如椎体的原发性和转移性肿瘤、感染等也可造成椎体的滑脱。峡部崩裂后引起滑脱的过程

正常峡部骨折峡部不连脊柱滑脱后伸性峡部疲劳骨折峡部不连及脊柱滑脱的病理变化峡部不连椎弓的异常活动：峡部为纤维软骨样骨痂，其内有脊神经后支和窦椎神经的分支，椎弓的异常活动可刺激神经末梢引起疼痛，并可向臀部及股后侧放射。腰骶部软组织及小关节的劳损：滑脱后脊柱重心线后移，腰背肌、腰部韧带、前后纵韧带、椎间盘、及Facet小关节承担加重，出现紧张性劳损和创伤性关节炎变化。神经根及马尾神经受压：峡部纤维软骨增生能够压迫或刺激神经根；椎间盘退变，纤维环破裂及髓核脱出；滑椎的椎板向前压迫及下位椎椎体后缘向后压迫神经根。骨构造的变化：椎体前后缘反应性唇样骨增生、椎体楔形变等。腰椎滑脱的临床体现症状

并非全部的滑脱都有临床症状，除了与脊柱周围构造的代偿能力有关外，还取决于继发损害的程度，如关节突增生、椎管狭窄、马尾及神经根的受压等。腰椎滑脱的主要症状及体征涉及如下几种方面：

症状及体征腰骶疼痛：疼痛涉及到腰骶部，多为钝痛，极少数病人可发生严重的尾骨疼痛。疼痛可在劳累后逐渐出现，或于一次扭伤之后连续存在。站立、弯腰时加重，卧床休息后减轻或消失。间歇性跛行：若神经受压或合并腰椎管狭窄则常出现间歇性跛行症状。

马尾神经受牵拉或受压迫症状：滑脱严重时，马尾神经受累可出现下肢乏力、鞍区麻木及大小便功能障碍等症状。症状及体征坐骨神经受累：峡部断裂处的纤维结缔组织或增生骨痂可压迫神经根，滑脱时腰5或骶1神经根受牵拉，出现下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性，Kemp征阳性。疼痛及麻木症状可出目前两侧，但因腰椎紊乱后的扭曲侧弯可使两侧受损程度不一，而症状体现轻重不等，甚至只在单侧出现症状。

体

征腰部检验可见腰椎前凸增长，臀部后凸，也可因神经根受压而出现腰椎变直。腰椎活动受限，前屈时疼痛经常加重。患椎棘突处压痛，可触及上一种棘突前移，而致局部形成台阶感。坐骨神经受损的体征常不愿定，仔细进行神经系统检验，多数患者可出现不同程度的神经根受累体征，如拇趾背伸无力（肌力），足背痛觉下降（感觉），跟腱反射减弱（反射）等。如滑脱严重，可因马尾神经受累而出现膀胱或直肠括约肌障碍。

早期峡部裂患者能够无症状，而在X线检验中无意发觉。症状及体征：下腰痛：多在20岁后来出现，为最常见的症状，可向臀部及大腿后侧放射，有滑脱椎棘突压痛、左右椎挤痛及腰后伸痛。神经根及马尾神经受压体现：坐骨神经痛、鞍区麻木、大小便障碍等。背肌、腘绳肌痉挛及步态异常。诊

断1、临床体现2、X线片：侧位片：了解是否有滑脱，滑脱的程度，斜位片：清楚显示峡部病变，峡部裂？动力性拍片：即腰部过伸屈位拍片，判断出腰椎不稳定的程度。3、CT、MRI：明确是否合并椎管狭窄及椎间盘突出等并发症。腰椎滑脱分度目前对于腰椎滑脱的分级，尚无基于矢状面参数的分析进行分类。虽然常用的Meyerding（迈耶丁）分级，也是根据手术指南和研究成果的综合分析制定的。然而，许多研究已经证明矢状面参数对于腰椎滑脱的评估、发病机制、治疗都有主要意义。腰椎滑脱的发生、发展、转归与脊柱－骨盆矢状位平衡参数亲密有关。

X线片显示分度与分级：Meyerding分度：即将下位椎体上缘分为4等份，并根据滑脱的程度不同分为如下四度：Io：指椎体向前滑动不超出椎体中部矢状径的1/4者

IIo：超出1/4，但不超出2/4者

IIIo：超出2/4，但不超出3/4者

IVo：超出椎体矢状径的3/4者滑脱度的测量拟定L5的后下缘顶点A/A1×100%上位椎体在下位椎体上移动的程度滑脱提成四度X线片体现斜位片：可清楚显示峡部病变。在椎弓崩裂时，峡部可出现一带状裂隙，称为苏格兰(Scotty)狗颈断裂征或长颈犬(Greyhound)征。其前下方常位于骶骨上关节突顶点上数毫米，偶尔可位于顶点的稍前方。

狗颈征图示狗嘴表达同侧横突，狗眼表达椎弓根，狗耳为上关节突，狗颈为峡部，狗体为椎板，前后狗腿表达同侧与对侧之上下关节突，狗尾为对侧横突斜位片，图中箭头处为峡部裂，L5S1峡部裂Ⅱ°滑脱

侧位

正位L5S1峡部裂X线片体现动力性X线片：可判断滑移的活动性，对判断有无腰椎不稳价值较高。腰椎不稳的X线诊疗原则有过伸、过屈位片上向前或向后位移>3mm或终板角度变化>15º，正位片上侧方移位>3mm；椎间盘楔形变>5º。过屈时可使峡部分离，有利于诊疗。

动力X线片腰椎不稳??位移成角椎管造影椎管造影是一种有创检验，已少用。对检出椎管内突出物价值较大。因滑脱中有极少数病例(0%～6%)伴发椎间盘突出，故只在神经体征明显、不排除肿瘤或计划在术中行复位者时应用。

脊髓造影观察硬膜囊神经根的充盈明确椎管狭窄神经根受压部位和程度CT扫描CT对峡部病变的诊疗率较高。另外，CT不但能够观察椎体和椎间盘的异常，而且能够清楚显示椎体后部小关节构造和软组织异常。腰椎滑脱的CT体现主要有：①双边征②双管征③椎间盘变形即出现滑脱水平的纤维环变形，体现为前一椎体后下缘出现对称的软组织影，而下一椎体后下缘无椎间盘组织。④峡部裂隙出目前椎弓根下缘平面，走行方向不定，边沿呈锯齿状。

三维CT或矢状面多幅重建可明确椎间孔变化及滑脱程度

EBT三维重建脊柱滑脱椎弓根下层面可见锯齿样裂隙，宽窄不一，走行不定，呈双关节面；滑脱椎体“双边征”；MRI

MRI：矢状位可清楚显示硬脊膜及马尾受压部位、程度、也可显示滑脱程度，且对排除椎管内其他病变也有主要意义，有条件的可作为常规检验。腰椎滑脱的治疗腰椎滑脱的治疗原则腰椎滑脱的非手术治疗腰椎滑脱的手术治疗治疗无症状一般不需治疗。（一）保守治疗

1、指证：滑脱程度较轻（不不小于25%）；症状、体征不明显；年龄大、体质差、不能耐受手术。

2、措施：热敷、理疗、NASIDs；降低负荷、减轻体重；加强腰背肌锻炼、增长腰椎稳定性；腰围或支具。（二）手术治疗1、指证：下腰部、臀部、大腿连续性疼痛影响活动；坐骨神经痛；连续性腰背疼痛；保守治疗6个月以上无效者；青少年腘绳肌严重紧张；滑脱连续进展者，严重腰椎滑脱。

2、措施：减压、脊柱融合、复位固定。原位融合：预防腰骶后凸进一步发展。融合率75%左右，术后残留腰骶部畸形外观。植骨融合：前路椎体间植骨融合；后路椎体间植骨融合；后路横突间植骨融合术；H型植骨。减压：解除神经根压迫症状。过多减压破坏脊柱稳定性，影响植骨融合。

复位适应证：马尾神经综合征；滑脱不小于50%；严重腰骶部畸形，躯干失偿；严重疼痛或有神经症状。

复位优点：预防畸形进一步进展；增长融合率；降低融合节段；恢复姿态，消除腰椎过分前凸；改善神经症状。

无神经根症状、原位融合、稳定腰椎；

长久滑脱、重度滑脱、滑椎周围骨性构造和软组织退变不强求完全复位。

内固定：复位；维持脊柱稳定；确保和增进植骨融合。复位固定加椎间融合器：恢复椎间高度；扩大椎管、椎间孔容积；清除椎间隙的微动；恢复生理曲线。后路全椎板切除减压、侧后方植骨融合内固定PLF（后外侧融合术）+PLIF（后路椎体间融合术）PLF（后外侧融合术）+PLIF（后路椎体间融合术）术前