正确书写护理文书

怎样正确书写护理统计单

护理部

什么是护理文书？

护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及处理患者问题而执行医嘱或实施护理行为过程的统计。

护理文书的意义

●是患者诊疗、急救、治疗、康复的主要根据。●是医疗文件的主要构成部分。●是护患纠纷鉴定法律责任的主要佐证。●是护理质量的主要内容。●是教学、科研的主要资料。提供医疗护理行为的法律凭证。2023年国务院颁布的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医药管理局联合印发的《病历书写基本规范》中，进一步明确了临床护理文书的法律地位。护理文书的作用

护理文书的作用

1.刑事或者民事伤害案件中的证据

2.商业保险理赔的根据

3.医保付费凭据

4.医疗鉴定根据

5.医疗损害补偿诉讼医疗举证的主要证

护理文书的作用

根据《医疗事故处理条例》要求，体温单、医嘱单、护理统计单等属于需要提供患者复印或复制的范围体现护理工作关键制度（《护理工作管理规范》），护理文书管理有关制度（《临床护理文书规范》第二章）和《临床护理技术规范》的详细实施。护理文书的作用评价临床医疗护理质量的根据，评价病房护理管理质量的根据，评价护士专业能力的根据。反应患者病情发展和动态变化反应患者住院期间的医疗护理过程护理文书的作用在医疗护理团队内部各组员之间传达、传递患者的主要信息，是医疗护理诊疗，判断病情变化、制定医疗护理方案的主要根据。反应护士的依法执业行为，护士及有关人员在某个时间地点上为患者提供的护理技术、服务和实施某种患者安全管理的护理行为。国外护理界盛行一句话假如某事没有被统计即视作没有发生。提醒了护理文书的主要性。基本原则明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责掌握做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”客观、真实、精确、及时、完整怎样书写好护理文书一、转变观念提升认识伴随人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提升，护理统计已成为医疗诉讼中最主要的根据之一，也就意味护理统计中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律根据。同步护理统计又是一把双刃剑，一方面规范护理统计能够举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是假如工作不到位或不能及时发觉病情变化，耽搁了治疗或急救时机，造成患者人身损害，一样客观的护理统计也是保护患者正当权益的根据。所以，护士不要总觉得，只要对患者有实际护理效果就行了，没必要书写每天反复的护理统计。一定要把书写护理统计提升到法律的高度来认识。二、概念：护理统计单涉及：一般患者护理统计单和危重患者护理统计单。一般患者护理统计单：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观统计。（二级如下涉及二级护理）危重患者护理统计单：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观统计。（一级、病危、病重）客观性：指精确地统计病人的情况，不加主观分析和判断。及时性：指有问题及时统计，病情变化时随时统计，特殊检验、特殊用药及时统计。完整性：指一般护理统计的内容应完整，涉及病情观察、护理措施和效果等三、明确护理工作范围护理工作范围按功能划分为3种:（1）独立性护理功能。对病人病情的观察，采用增进病人舒适的护理措施，健康教育及效果观察等。如:予以的卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。（2）合作性护理功能。与医生配合对病人的诊疗及治疗等。如:气管切开、心肺复苏、换药等。（3）依赖性护理功能。如遵医嘱对病人应用多种药物等。

危重护理统计单书写要求

一、危重患者护理统计单的概念及针对人群

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的统计，称为危重患者统计。危重患者统计针正确人群为：第一，重症监护的患者；第二，特级护理的患者；第三，一级护理并有病危或病重医嘱的患者。（ICU、新生儿都有专用的护理统计单）一、危重患者统计单的书写原则：危重护理统计单应该根据相应专科的护理特点进行书写，统计时间应该详细到分钟。假如因为急救没能及时统计，必须在6小时内据实补记，不可编造。

二、危重患者护理统计涉及的内容和层次

危重患者护理统计涉及的内容有：患者的科别、姓名、性别、年龄、病室、床号、诊疗、住院号、生命体征、治疗、执行医嘱和给药情况、多种管道的情况、症状、体征及护理措施和效果、护士的署名、页码等。危重患者护理统计书写的层次应该和一般护理统计单是一样的。

三、危重患者护理统计单书写要求、内容及格式（一）书写要求1．统计内容真实、精确、完整，使用医学术语。2．文字书写清楚、简洁、无错别字。3．统计及时、不得涂改（发觉统计错误时，在错字上划双线并署名）。4．数字一律用阿拉伯数字书写。5．依时间顺序书写（应为实际给药、治疗及护理的时间）。

6．时间的限制也就是必须在6小时内据实完毕。危重患者护理统计应根据病情变化随时统计，假如因急救未能及时统计，应在本班次内或是处置完病人后立即完毕，不得超出6小时。二）书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、笔迹应工整；书写的内容应该客观、精确，突出护理内容；治疗、急救和护理措施及表格中所列的各个项目应该详细的统计，而且要注明时间并有署名。1．用黑笔填写眉栏各项。2．生命体征统计：详细统计生命体征，统计时间应详细，统计频次应根据患者病情变化而定。3．病情统计内容：患者或家眷主诉（不适、感觉），护理人员所观察到病情变化、临床体现、心理及行为的变化以及试验室报告等。根据相应的专科护理特点书写治疗、护理措施、护理效果等。手术患者应要点统计：麻醉方式、手术名称、患者返回病室情况、伤口情况、引流情况等。急救统计应详细描述病情变化经过，精确统计急救过程、时间及停止急救时间，要与病历一致。如不能及时完毕统计，应在急救结束后六小时内补全统计。（三）统计的频次1.病危患者、尤其护理患者应该至少每2小时统计1次；病重患者、一级护理患者能够根据患者病情情况适时统计；（接班时须有1次统计；交班前须有1次统计；病情有变化时随时统计；特殊的护理、治疗、阳性检验成果要有统计；病人外出检验一定要有统计。）2.手术当日要有术后护理情况的统计；（指病人从手术室转出来,根据专科特点和麻醉方式的不同,观察数小时）.（1）部位麻醉（涉及局部麻醉、表面麻醉、局部浸润麻醉、颈丛麻醉、臂丛麻醉等）：术后回病房时观察统计1次，2小时后再统计1次，如无特殊，可停写统计。(2）椎管内麻醉（腰麻、硬膜外阻滞、骶管阻滞、腰硬复合硬膜外阻滞）、静脉全麻、基础麻醉：术后回病房时观察统计1次，2-3小时后统计1次，如无特殊，6小时后可停写统计。（3）全身麻醉（吸入麻醉）：如为一级护理按一级护理要求统计，如医嘱未下一级护理则统计至第二日晨间交班为止。四）危重患者护理统计单质量原则与质量控制首先应该笔迹清楚、工整，使用医学术语。其次，统计应该及时、精确、客观、详细。语言描述、数据统计等，都应该非常精确，而且应该是病人客观存在的，而不是护士主观判断或推理出的结论。第三，能反应病情变化及处置情况。病人的病情变化我们能做到观察后及时统计，而且针对病情变化和病人存在的问题，及时采用了有效的护理措施和医疗措施，这些也应该及时地统计。护士长怎样对危重患者护理统计单进行质量控制？护士长应在每日刚上班后及下班前查看危重患者，了解患者情况及护士工作完毕情况。而且每日检验护理统计的质量，假如发觉问题应该及时指导护士进行修正。但是，护士长的检验和指导不要统计在护士书写的护理统计中，而应该书写在护理质量检验的统计中。（五）危重患者病情平稳时怎样统计患者虽然病情危重，但是在本班次病情是基本稳定的，这种情况我们应该怎样统计呢？我们应该按医嘱的要求进行监测统计。医嘱要求多长时间监测一次，我们就应该多长时间统计一次。对于某些非时限性的客观资料，例如一般状态、饮食、排便情况等，能够作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的统计，就不必随时描述这些情况了。（六）护理统计中是否应该统计理化检验的成果一般的情况下，理化检验假如不是阳性的成果，就不能够在护理统计中统计，但是假如是阳性的成果，尤其是与护理措施亲密有关的阳性成果就要统计。例如，“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“床头隔离”等，这么的某些阳性的检验成果是必须要统计的，因为这些阳性检验成果与护理措施和护理的健康指导是亲密有关的。（七）急救的护理统计内容首先，应该涉及危重患者统计的各项内容；第二，急救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该统计；第三，急救开始的时间、死亡的时间应该统计；第四，补写统计时应该写明统计的时间和执行医嘱的时间，虽然执行医嘱的时间不是统计的时间，我们也要如实地书写，不要把这些东西落掉。（八）书写特护统计和死亡统计的注意事项第一：要注意特护统计和死亡统计的连续性和完整性；第二：一切治疗、急救、护理措施均应按时间顺序统计；第三：允许6小时内补写急救统计；第四：死亡时间的统计应该以医师宣告和统计的时间为准，不可听别人传达而填写死亡时间，以防止同一病案中出现了医生和护士的统计死亡的时间不一致的情况；第五：死亡原因和最终的诊疗不明时，要保持医护统计的一致性。一般护理统计单

一、书写的措施及详细要求

（一）全部住院病人均要建立护理统计单（一般或危重）。（二）护理统计单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或名，见习护士、无证人员书写的护理统计单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线署名，无证人员以分母署名，有证人员以分子署名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其他只写详细时间。（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，后来书写空半个字空隙即可，上下不撞线、署名后应留有两个字的空隙。（五）统一使用签字笔，统一颜色（黑色）。保持书面美观。应该文字工整，字体大小尽量保持一致，笔迹清楚，不能龙飞凤舞，不易辨认，虽然是署名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新誊录。一页内涂改三处应重新书写，不得用刮、粘、涂等措施掩盖或清除原来的笔迹，尤其是关键数据有涂改或不清，如急救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。（六）护理统计单应寄存在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。（七）统计频次原则上随病情变化及时统计。一般情况下一级护理每天至少统计一次，二级护理至少三天统计一次，三级护理每七天至少统计一次。（八）护理统计中的诊疗尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一要求的，用符号书写也能够，但是必须与医疗一致。（九）在护理统计单页数排序方面，危重与护理统计单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。（十）首次病程、每页病程及出院统计护士长要在二十四小时检验审阅。（十一）数字一律用阿拉伯数字书写。二、统计的内容首次护理统计是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的统计,要求在患者入院后4小时内完毕。首次护理统计的内容涉及：1、入院时间、入院方式、诊疗；2、主诉不适症状；3、简要病史，与此次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体取得的阳性体征；6、生活自理情况（涉及异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、主要的告知项目、效果。护理统计规范样例的学习患者男40岁于下午15：30平车推入病房，诊疗冠心病。右手背有一静脉留置针为急诊带入，处于急诊带入静滴5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中，液体余200ml。自诉“喘，呼吸费力，不能平卧。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg。口唇发绀，双下肢轻度指压痕。Ι级护理，低盐低脂饮食，吸氧4L/min，取半卧位，心电监护示:窦律，心率110次/分。硝普钠调至50ug/min。行心电图检验，采血标本急检肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，讲解应用硝普钠有关知识，患者及家眷表达了解样例1孕妇，32岁，于9：00由家眷陪同步入病房，诊疗足月待产，自诉：腹下坠不适半天。查体温：36.6℃

脉搏：80次/分

呼吸：20次/分

血压：90/60mmHg

腹围110厘米，见神志清，精神好，面色微黄，舌淡、苔薄白、脉滑，预产期2023年5月7日，既有不规律宫缩，入院后予以Ⅱ级护理，普食，忌食辛辣刺激性食物，左侧卧位，给吸氧2.5L/分钟，一日两次，每次半小时。指导孕妇每天用温水擦洗乳头，并教会自数胎动的措施，入科宣传教育已做，讲解母乳喂养的有关知识，孕妇表达了解。样例2首次统计中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联络的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1月前在某医院做阑尾切除术；呕血病人在家呕几次，量多少。二、住院过程统计住院过程统计的内容涉及病情变化时患者的主诉，发生变化的生命体征，护理查体取得的阳性体征，针对病情变化采用的治疗、护理措施及效果，主要的健康教育内容、效果等。住院过程统计样例10月30日23:0020:50自诉心慌、气短加重，P155次/分，R26次/分，Bp90/65mmHg。予以5%GS20ml、西地兰0.2mg、喘定0.25g以60ml/h静脉泵入，沐舒坦4ml静注，抚慰患者不要紧张，并告知药物的作用，已了解。21：30自诉心慌、气短改善，仍咳嗽，咳痰费力，排尿200ml。P121次/分，R23次/分，Bp103/73mmHg，SpO283%。告知叩背排痰的意义，帮助叩背排痰，咳出黄痰5ml。现自诉无心慌、气短。输液结束，予以雾化吸入，告知雾化吸入的作用，患者表达了解。（四）住院过程统计中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理统计正常，后来无变化则不需描述；首次统计有异常情况，则需统计，直至正常或稳定，随时变化随时统计。如：瞳孔等大等圆3mm，后来不必写，但要观察，不正常了立即统计。对静脉留置针穿刺部位的观察，正常，则不需统计，异常，如：皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须统计。时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前统计日间帮助患者每2小时更换体位，观察患者皮肤完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日间共引出血性液体100ml。手术前统计应要点统计患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发烧、月经来潮）等，应予以统计。术前健康教育涉及：训练病人床上排尿、深呼吸、有效排痰。

患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原话。如病人紧张明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前统计样例1.患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检验已完善，医嘱定于明日上午8时在硬腰联合麻醉下行腹式子宫切除术，向患者及家眷进行术前健康教育，交代术前、术后注意事项，并予以术前各项准备，效果好。2.患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。抚慰患者，消除不良心理，予以麻醉前药物应用，于上午7时40分送入手术室。手术患者护理统计的内容内容涉及几点回病房；用的什么麻醉方式，做的什么手术；回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出，引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术后护理统计样例12月12日13:30产妇在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，于X时X分返回病房，左手有一留置针为手术室带入，更换术后带回液体。麻醉已醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，给一级护理、禁食水、缩宫素10单位肌注6小时一次，共四次，心点监护三小时，切口置1公斤盐袋加压止血6小时，敷料固定完好无渗出，尿管在位通畅，尿液清亮。T36.8℃，P80次/分，R20次/分BP120/80mmHg。帮助产妇更换卧位及母乳喂养，告知产妇及家眷术后注意事项，产妇及家眷表达了解。三、转入护理统计内容由何科转入、入院方式、诊疗、来时带液体情况、余量、患者自诉、医嘱处理情况。转入护理统计样例转入护理统计样例111月1日13:15于12：45由消化内科转入，平车推入病房，诊疗为“肝硬化、上消化道出血。”于双路输液中，善宁组液体余200ml，8gtt/min，林格组500ml60gtt/min。自诉心慌、无力。精神萎糜，面色苍白，特护，禁食水，吸氧2L/min。告知绝对卧床休息，抚慰不要紧张，已了解。

转入护理统计样例21月11日14：00病人于14：00由**科转入我科，担架抬入病房，由**科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmH四、转出护理统计内容涉及患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧），将转入的科室名称。转出护理统计样例

9月20日14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力*级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。五、出院护理统计出院护理统计书写应注明：预约出院，对于出院指导的主要内容应统计；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措施的指导应予统计。出院护理统计样例5月11日10:00产妇XXX足月已娩，于X年X月X日入院，共住院6天。于X月X日在硬腰联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中产一女婴，婴儿发育好，哭声洪亮，术后切口置1公斤盐袋加压止血6小时，留置尿管4小时，会阴护理一日两次，恶露量每日约30毫升。指导产妇注意个人卫生，合理饮食，掌握母乳喂养有关技巧。今日出院，指导产妇出院后注意休息，加强营养，坚持母乳喂养。术后三年避孕，术后42天来院复查，产妇表达了解。

六、需要明确的问题(一)患者自述的统计。患者自述的统计属于医疗统计中的客观资料，是必须要统计的。在书写时，原则上要记患者的原话，而且加双引号。假如已经整顿了，就不要加双引号。因为病人有诸多的方言，口头语或者俗话，诸多时候是不可能把患者的原话全文写到你统计当中的，所以护理统计患者自述时大多不加双引号。但是假如统计确实为患者自述语言，则应加上引号。（二）病情的观察和统计护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么常规观察和护理项目应该怎样统计呢？假如首次统计中，患者病情稳定，无不适症状，而且在后来的观察中，病情也比较平稳，那么统计的间隔时间能够合适延长，能够不统计观察的内容，但要统计按时进行了观察与护理。

假如首次统计中，患者有某些异常情况，后边的统计应伴随病情变化随时统计。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采用了什么样的相应措施，效果怎样，这些都是必须统计的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容涉及：第一，患者和家眷的主诉和患者的不适感觉；第二，观察到或检验到的患者病情的变化；第三，多种疾病的早期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障碍体现的症状（三）连续的护理统计护理统计应统计患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做统计。体温升高予以物理降温后来要统计体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质及异常的气味。留置导尿的患者，假如拔除尿管后来，要统计患者排尿的情况。（四）护理措施统计护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施3个方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如增进肠蠕动帮助病人翻身3次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。（五）效果统计效果是指患者接受治疗或护理后的反应成果，主要针对患者的健康问题采用措施后的效果观察，统计应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。（六）健康教育统计对常规的宣传教育，能够不统计详细内容，只写宣传教育的项目；对有不安全原因的患者进行的教育指导应统计；对特殊检验、手术、特殊治疗、护理措施、用药统计“进行告知”；特殊宣传教育项目需统计宣传教育对象及患者或家眷对所宣传教育的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家眷复述、演示，了解患者和家眷已掌握的情况并统计。（七）转床的统计因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况统计在护理统计单上。转床的病人应该将护理统计单楣栏的原床号用括号括上，然后在背面写上新的床号，而不是将其勾掉。而且，护理统计中应该注明转床时间。若再更换护理统计单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。（八）转护单的统计一般患者出现病危要转记危重统计单，病危终止后要转记一般护理统计单，并在特护单或一般护理统计单上书写。如：1、患者病情危重，医嘱已下病危告知，护理统计单转至特护统计单。（书写在一般护理统计单上）。2、患者病情逐渐稳定，医嘱已停止病危告知，特护统计单转至一般护理统计单。3、入院后即为危重患者，直接统计在危重单上，病情平稳后再根据医嘱转记。（九）医嘱的统计长久医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把全部的常规内容都写在医嘱上，但护理统计单上应统计护理常规中的主要内容。如1、医生开出的级别护理：一级护理，要求巡视患者一次。2、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患者每30分钟或2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，预防呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实统计下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必须统计观察成果。4、特殊用药应统计药物的名称、时间、剂量、使用方法和注意事项。如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细统计用药情况。5、特殊检验前的准备、注意事项应详细统计。6、患者有症状时医生未予以处理意见，嘱“观察”，“观察”一样也是医嘱，护士要统计医嘱观察的内容。也就是说，护士在每天书写护理统计单时要查看医嘱及上一班护理统计单，以便于继续观察病情和及时处理。（十一）突发事件的发生及处理经过

如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检验等意外情况，应详细统计，必要时患者或家眷签字。（十二）异常的辅助检验阳性成果及药物过敏试验阳性者告知患者或家眷，并统计。（十三）基础护理方面患者的饮食、睡眠、排泄、皮肤黏膜及出入量的异常变化，以及采用的护理措施及效果评价。（十四）专科护理方面导尿、灌肠、吸痰、引流管、气管切开术后护理、会阴护理和婴儿脐带护理等各专科的护理措施及效果评价。

七、书写护理统计单存在的共性问题

（一）统计缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，加上统计的意识也不强，搜集病历不仔细，不进一步病房问询病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书写。还有的护士为了应付检验等，迫于完毕任务，只好马虎从事，而出现编造、添加统计、主观臆断。（二）主观臆断护士对主观与客观的判断混同。对病人主诉资料描述不确切，假如是患者的主观感受，必须注明“患者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的统计，护士应把患者异常体现真实统计，如“患者体温偏高”为主观统计，应描述体温测量的数值，“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房问询患者夜间睡眠情况再做统计，并以“患者自述等”形式书写。但在统计时应尽量防止使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参照价值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。（三）

嘱托性语言较多如嘱其每2小时翻身1次，加强口腔护理、保持床单整齐干燥、加强患肢功能锻炼等。好像没有护士在护理，让人觉得护士在给家眷下护嘱。统计简朴，千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同疾病反应不出详细病情变化和个体差别，模式化套话多，反应不出详细问题，失去统计意义。护士怎样为病人处理问题、病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病人和脑梗病人入院时护理统计相雷同。（四）连续性差，无动态观察统计。如生命体征平稳，血压平稳，词语模糊。前一班次出现的病

情变化、存在的护理问题、采用的护理措施在下一种班次无统计和反应。如患者拔除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采用措施未做连续交待。

（五）护理统计不能体现护理动态过程

护理统计是住院病历的一部分，但护理统计为阶段性护理统计，总结性少。多数护士只统计某一天、某一时的病情统计及护理措施，这种护理统计不能完全体现护理动态过程。

（六）护理统计不能体现护理行为

护理统计内容没有突出护理专业特点，多数护士统计的内容为患者的病情以及医嘱的内容，造成与医疗内容反复，而护士实施护理措施后出现的护理效果以及观察到的病情在护理统计中又未体现，护理统计不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理统计中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士统计，因为护士并未参加手术，而护士对手术名称、时间、麻醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事项等统计常出现不完整现象。

（七）

护理统计不全

部分护士随时统计的意识不强，临时性护理统计不全，护士只是机械地按照要求中频次统计，对于临时性的病情观察、采用的护理措施及护理效果统计少或漏记，夜班护士出现此现象比较多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、烦躁，当班护士未做护理统计，只口头交待给下一班的护士，而在下一班患者突发呕血，这种情况阐明了护理统计的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记，不能体现出实事统计。

（八）护理统计连续性差

护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的书写，所以护理统计少记甚至没记，致使护理统计不完善。要体现出护理的连续性，尤其是上一种班次患者采用治疗和护理措施后而在下班次出现成果的，下一班要精确地统计患者的反应过程和变化成果，有时需要连续几种班次统计。而部分护士只遵照要求的护理频率统计，没有按照详细的情况连续统计。

（九）护理统计没有体现因人施护和因病施护

相同专科的护理统计内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士的业务水平低，找不到护理的要点；二是护士过多地依赖陪护，没有去亲自观察；三是只遵照疾病的护理常规，缺乏创新，造成一种疾病的护理统计基本上一致，体现不出病种差别和个体差别。

（十）书写不规范，笔迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改，刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口语化体现，随意性大。