弥散性血管内凝血诊断与治疗进展

弥散性血管内凝血诊疗与治疗进展DIC＝

DeathIsComing？DIC定义2023年，国际血栓与止血学学会（ISTH）/科学原则化学会（SSC）将DIC定义为：不同病因造成局部损害而出现以血管内凝血为特征的一种继发性综合征（中间病理学环节）。DIC既可由微血管体系受损而致，又可造成微血管体系损伤，严重损伤可造成多器官功能不全综合征。起始阶段无DIC症状APTT和PT

缩短

纤溶活性增高消耗早期微血栓形成血小板降低

D-二聚体和SFM升高消耗晚期微血栓形成和出血血小板明显降低

APTT和PT延长死亡恢复DIC新概念2023年共识在国内原有定义的基础上，融入了“微血管体系损伤”的概念，将其定义为：DIC是在许多疾病基础上，致病原因损伤微血管体系，造成凝血活化，全身微血管血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，引起以出血及微循环衰竭为特征的临床综合征。中华医学会血液学分会血栓与止血学组.弥散性血管内凝血诊疗与治疗中国教授共识(2023年版)[J].中华血液学杂志.2023,33（11）:978-979.新概念特点①突出微血管体系在DIC发生中的地位；②重申DIC不是一种独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节；③论述DICＣ的终末损害多为微循环障碍造成的器官功能衰竭；④指出DIC的发病机制虽然复杂，但一直是以机体凝血系统活化为始动原因，从而引起凝血因子的消耗以及纤溶系统活化等一系列病理生理过程。诸多疾病都可引起DIC，据我国2471例DIC的总结:感染性疾病占36，94％病理产科24．8l％恶性肿瘤24，2％手术与创伤4．34％近年来，某些新的疾病或病理过程(如艾滋病与器官移植)诱发的DIC已日益引起人们的注重。医源性原因：占4%~8%。药物、手术及医疗操作、肿瘤治疗、不正常的医疗过程，如溶血性输血反应。

病因分布中国实用内科杂志2023年第25券第4期因为原发病不同，DIC的临床体现呈现多样性，但与DIC病理生理过程有关的临床体现涉及：出血、微循环障碍、微血管栓塞和微血管病性溶血。临床体现DIC按临床经过分型：急性型：在数小时至1-2d内发病，病程急剧而凶险。出血症状严重，可伴有血压下降，甚或休克。慢性型：病程可长达数个月，出血不严重，高凝血期较明显。分型宋善俊，弥散性血管内凝血诊疗指南，继续医学教育，2023,20（4）：9-15。

DIC按病理过程分型Ⅰ型(血栓形成和继发纤溶)Ⅱ型(只有血栓形成)Ⅲ型(只有纤溶)宋善俊，弥散性血管内凝血诊疗指南，继续医学教育，2023,20（4）：9-15。根据体内稳态调控功能的紊乱情况，DIC可分为两类：(1)非显性(non-overt)DIC：即止血机制处于代偿状态的DIC。(2)显性(overt)DIC：即止血机制处于失代偿状态的DIC。在显性DIC中，又可进一步分为两型：①可控型显性DIC，指血管内皮调整网络的压抑是短暂的，只要原发致病条件或病因(如前置胎盘、配型错误输血)迅速被清除，内皮调整网络能够迅速恢复。②非控型显性DIC，指血管内皮调整网络被压抑的同步，还存在调整网络的降解或破坏(例如败血症、创伤)。分类分期试验室检验

反应凝血因子消耗的证据，涉及凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原浓度及血小板计数。反应纤溶系统活化的证据，涉及纤维蛋白降解产物(FDP)、D-二聚体、3P试验。常用DIC诊疗措施的敏感性及特异性宋善俊，弥散性血管内凝血诊疗指南，继续医学教育，2023,20（4）：9-15。试验室检测可信度凝血酶原片段F1＋2D-二聚体AT－III可溶性纤维蛋白多聚体纤维蛋白肽A血小板因子4FDP血小板计数鱼精蛋白试验凝血酶时间纤维蛋白原凝血酶原时间PTAPTTDIC诊疗DIC的诊疗不能依托单一的试验室检测指标，首先必须存在基础疾病，然后需亲密观察临床体现，结合并分析试验室检测成果加以综合判断。DIC是一种动态的过程，检测成果只反应这一过程的某一瞬间，而且临床情况会影响检测成果，所以2023年共识再次强调“综合分析和动态监测”有利于DIC的诊疗。一般诊疗原则(1)存在易引起DIC的基础疾病。(2)有下列一项以上临床体现：①多发性出血倾向。②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克。③多发性微血管栓塞的症状、体征。(3)试验检验指标：同步有下列3项以上异常：①PLT<100×109/L或进行性下降。②血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L或进行性下降，或>4g/L。③血浆FDP>20mg/L，或D-二聚体水平升高或阳性，或3P试验阳性。④胛缩短或延长3S以上，或APTT缩短或延长10S以上。积分诊疗原则国际上常用的诊疗原则有3个：国际血栓与止血协会原则（ISTH）日本卫生福利部原则（JMHW）日本急诊医学学会原则（JAAM）阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2023,15(9):993～999.ISTH评分阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2023,15(9):993～999.阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2023,15(9):993～999.阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2023,15(9):993～999.国内评分系统阮晓岚.弥散性血管内凝血诊疗现状：ISTH/SSC最新共识解读.中国循证医学杂志2023,15(9):993～999.DIC治疗因为DIC是一种处于不断发展变化中的病理过程，故必须结合临床体现和试验室检测成果，有针对性地采用综合治疗措施。根本原则是：原发病的治疗是终止DIC病理过程的最为关键和根本的治疗措施，纠正凝血功能紊乱的治疗是缓解疾病的主要措施。清除诱因；抗凝治疗；替代治疗；其他治疗。2023年共识的主要治疗措施高度概括为16个字：基础疾病及清除诱因治疗大量证据表白，但凡病因能迅速清除或者控制的DIC患者，其治疗较易取得疗效。感染、休克、酸中毒及缺氧状态等是造成或促发DIC的主要原因，主动消除这些诱发原因，能够预防或阻止DIC发生、发展，为人体正常凝血－抗凝血平衡的恢复发明条件。抗凝治疗抗凝治疗的目的是阻止凝血过分活化、重建凝血一抗凝平衡、中断DIC病理过程。一般觉得，DIC的抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行。2023年版共识中推荐的抗凝药物为：一般肝素和低分子量肝素。一般肝素剂量既往强调“足量”，近年来伴随对其作用认识的进一步、制剂的改善和综合性治疗措施的应用，已趋向于小剂量用药。低分子量肝素因为其具有某些药物学优势，近年已广泛应用于临床。一般肝素给药方式既往多采用静脉注射或连续静脉滴注措施，近年多为皮下注射所替代，其原因在于皮下注射可连续稳定的吸收，有利于一般肝素发挥恒定抗凝作用。2023年版共识还强调两种肝素的使用疗程应根据病情决定，并明确使用的适应证和禁忌证。一般肝素：一般不超出12,500U/d，每6h用量不超出2,500U，静脉或皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5d。低分子量肝素：剂量为3,000-5,000U/d，皮下注射，根据病情决定疗程，一般连用3～5d。适应证①DIC早期(高凝期)。②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血管栓塞体现(如器官功能衰竭)明显者。③消耗性低凝期但病因短期内不能清除者，在补充凝血因子情况下使用。④除外原发病原因，顽固性休克不能纠正者。禁忌证①手术后或损伤创面未经良好止血者。②近期有严重的活动性出血。③蛇毒所致DIC。④严重凝血因子缺乏及明显纤溶亢进者。一般肝素使用的血液学监测最常用者为APTT，肝素治疗使其延长为正常值的1.5～2.0倍时即为合适剂量。一般肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U。低分子肝素常规剂量下无需严格血液学监测。有关既往文件中提及的其他抗凝药物，如丹参和低分子右旋糖酐等，因为缺乏足够的循证医学证据，所以被删除。活化的蛋白C（APC）、抗凝血酶（AT）、组织因子途径克制物（TFPI）和重组的活化因子Ⅶ（rFVIIa）等治疗手段对于DIC的疗效，目前国际上尚存在较大争议。替代治疗2023年版共识强调替代治疗并非单纯建立在试验室检测成果的基础上，而是主要根据临床有无活动性出血的症状来决定，而且需要在已进行原发病和抗凝治疗的基础上应用。适应症：合用于有明显血小板或凝血因子降低证据且已进行病因及抗凝治疗，DIC未能得到良好控制，有明显出血体现者。新鲜冷冻血浆：每次10～15ml/kg，也可使用冷沉淀。纤维蛋白原水平较低时，可输入纤维蛋白原：首次剂量2.0～4.0g，静脉滴注。24h内予以8.0～12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。血小板悬液：未出血的患者PLT<20×109/L，或者存在活动性出血且PLT<50×109/L的DIC患者，需紧急输注血小板悬液。FⅧ及凝血酶原复合物：偶在严重肝病合并DIC时考虑应用。其他治疗支持对症治疗：抗休克治疗，纠正缺氧、酸中毒及水电解质平衡紊乱。纤溶克制药物治疗：临床上一般不使用，仅合用于DIC的基础病因及诱发原因已经清除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及试