多囊卵巢综合征诊治进展完整版

多囊卵巢综合征

诊治进展

DiagnosisandTreatmentofPolycysticOvarySyndrome:AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuidelineRichardS.Legro,SilvaA.Arslanian,DavidA.Ehrmann,KathleenM.Hoeger,M.HassanMurad,RenatoPasquali,andCorrineK.WeltThePennStateUniversityCollegeofMedicine(R.S.L.),Hershey,Pennsylvania17033;Children’sHospitalofPittsburgh(S.A.A.),UniversityofPittsburghMedicalCenter,Pittsburgh,Pennsylvania15224;UniversityofChicago(D.A.E.),Chicago,Illinois60637;UniversityofRochesterMedicalCenter(K.M.H.),Rochester,NewYork14627;MayoClinic(M.H.M.),Rochester,Minnesota55905;Orsola-MalpighiHospital,UniversityAlmaMaterStudiorum,(R.P.),40126Bologna,Italy;andMassachusettsGeneralHospital(C.K.W.),Boston,Massachusetts02114Diagnosisinadolescents1.2WesuggestthatthediagnosisofPCOSinanadolescentgirlbemadebasedonthepresenceofclinicaland/orbiochemicalevidenceofhyperandrogenism(afterexclusionofotherpathologies)inthepresenceofpersis-tentoligomenorrhea.AnovulatorysymptomsandPCOmorphologyarenotsufficienttomakeadiagnosisinad-olescentsbecausetheymaybeevidentinnormalstagesinreproductivematuration(2
QQEE).1.2EvidenceAllPCOSdiagnosticcriteriawerederivedforadults(Table1),notadolescents.Furthermore,normaladolecentphysiologymaymimicsymptomsofPCOS.Oligom-enorrheaiscommonaftermenarcheduringnormalpu-bertyandisthereforenotspecifictoadolescentswithPCOS.Anovulatorycyclescomprise85%ofmenstrualcyclesinthefirstyearaftermenarche,59%inthethirdyear,and25%bythesixthyear.参考文献：293.LadsonG,DodsonWC,SweetSD,etal.Effectsofmetformininadolescentswithpolycysticovarysyndromeundertakinglifestyletherapy:apilotrandomizeddouble-blindstudy.FertilSteril.2011;95:2595–2598.e1;e6.294.DeLeoV,MusacchioMC,MorganteG,PiomboniP,PetragliaF.MetformintreatmentiseffectiveinobeseteenagegirlswithPCOS.HumReprod.2006;21:2252–2256.295.RosenfieldRL.Clinicalpractice.Hirsutism.NEnglJMed.2005;353:2578–2588.296.NelsonLM.Clinicalpractice.Primaryovarianinsufficiency.NEnglJMed.2009;3多囊卵巢综合征诊断中华人民共和国卫生行业标准本标准(WS330-2011)由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。本标准由中华人民共和国卫生部批准。本标准按照GB／T01．1-2009给出的规则起草。本标准主要起草单位：山东大学附属省立医院、中国医学科学院北京协和医院、南京医科大学第一附属医院、中山大学附属第六医院、北京大学第三医院、复旦大学附属妇产科医院、中山大学附属第二医院、安徽医科大学第一附属医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组。本标准主要起草人：陈子江、张以文、刘嘉茵、梁晓燕、郁琦、乔杰、林金芳、杨冬梓、曹云霞、石玉华、吴效科、田秦杰。概述(overview)术语和定义(TermandDefinition)◆多囊卵巢综合征polycysticovariansyndromePCOS临床表现为月经异常、不孕、高雄激素征、卵巢多囊样表现等，同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常等代谢异常,成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素。◆多囊卵巢polycysticovaryPCO超声检查对卵巢形态的一种描述，单侧卵巢内直径2mm～9mm的卵泡数≥12个，或单侧卵巢体积≥10cm3（卵巢体积按0.5×长径(cm)×横径(cm)×前后径(cm)计算）。流行病学(Prevalence)◆育龄妇女中PCOS的患病率为5%-10%（中国尚无确切患病率报道）◆无排卵不育症妇女中约占30-60%，辅助生育技术助孕的病人中约占50%◆目前，我国尚缺少全国性、大样本、多中心的研究结果。腺垂体◆分泌卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和泌乳素（PRL）◆FSH：促使卵泡生长、发育及发热在LH协同作用下使卵泡分泌雌激素诱导颗粒细胞生成LH受体◆LH：排卵前1～2日浓度升高，刺激成熟卵泡排卵、维持黄体功能，产生雌孕激素◆PRL:促进乳汁合成◆受雌孕激素反馈调节

女性生殖系统生理PCOS的病因和发病机制

◆下丘脑－垂体功能障碍少儿时期肾上腺皮质功能亢进生成弱雄激素过多，经外周组织芳香化酶转化成过多的雌激素(雌酮E1)持续干扰下丘脑－垂体功能，引起LH与卵巢雄激素分泌过多。PCOS的病因和发病机制◆肾上腺皮质功能异常

50％的PCOS患者肾上腺分泌雄激素升高，与肾上腺网状带增生或P450c17α羟化酶活性增强有关。◆卵巢局部自分泌旁分泌调控机制异常

PCOS患者卵泡内表皮生长因子、转化生长因子及抑制素等，抑制了颗粒细胞对FSH的敏感性，提高了自身FSH阈值，阻碍了优势卵泡的选择和进一步发育。

PCOS的病因和发病机制◆高胰岛素血症和胰岛素抵抗①胰岛素可通过其垂体附近的受体促LH释放，增强卵泡膜细胞17α－羟化酶作用，致使雄激素合成增多。②胰岛素及IGF-1抑制肝脏合成SHBG，使游离T升高。③胰岛素加速孕酮转化为17

－羟孕酮。④INS/IGF系统可刺激P450c17mRNA在卵巢和肾上腺的表达和活性，促进雄激素的合成。PCOS的病因和发病机制◆雄激素①在卵巢使基质增生并加速卵泡闭锁，导致卵巢的多囊状态②在肝脏能抑制SHBG的合成，致使游离雄激素水平升高，使T和E2在外周分别向DHT和雌酮的转化增多，增多的DHT导致女性痤疮和（或）多毛。而雌酮的增多，使雌酮/雌二醇的比率增大，导致无周期性高雌环境。PCOS的临床表现(Presentation)临床表现

1、月经异常2、不孕3、高雄激素症状4、肥胖5、黑棘皮症6、远期并发症1.月经异常

（Abnormalmenstrual）◆初潮两年未建立规律月经◆继发闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）常见，原发闭经(16岁尚无月经初潮)少见。◆月经稀发（≥35天及每年≥3个月不排卵者）◆不规则子宫出血:月经周期或经期或经量无规律性◆生育期妇女因排卵障碍导致不孕◆无排卵不孕的病因中PCOS占1/3◆高雄激素和胰岛素抵抗，高LH，致流产2、不孕（infertility）◆是一种慢性毛囊皮脂腺炎症◆双氢睾酮刺激皮脂腺分泌过于旺盛，痤疮丙酸菌感染◆表现：多见于面部如前额、双颊、胸背、肩部等◆最初表现为粉刺，以后可演变为丘疹、脓疱、结节、囊肿、瘢痕等（1）痤疮(acne)3.高雄激素症状(Hyperandrogenemia)临床表现acne（2）多毛（hirsutism）◆性毛增多：分布于唇上、下颌、乳晕周围、脐下正中线、耻骨上、大腿根部等处，性状粗硬而长、着色深。临床表现3.高雄激素症状(Hypenandrogenemia)ModifiedFerriman&GalloweyScore

部位：上唇，颏，胸，上腹，下腹，上臂，下臂，大腿，小腿，上背，下背≥8分，诊断多毛症多毛◆

50%以上患者肥胖◆腹型肥胖◆与雄激素过多，游离睾酮比例增高及瘦素抵抗有关4、肥胖◆病因：严重的胰岛素抵抗的一种皮肤表现。◆部位：外阴、腹股沟、腋下、颈后◆表现：皮肤呈灰棕色、片状的角化过度。5．黑棘皮症（AcanthosisNigricans）颈部的轻黑棘皮症多毛

黑棘皮症腋下的黑棘皮症◆代谢综合征（IR是中心环节）肥胖、2型糖尿病、高血压、脂代谢紊乱◆肿瘤：无孕激素拮抗，子宫内膜癌发病率增加。6.远期合并症◆高雄激素血症◆血LH浓度：升高；FSH水平：正常或偏低

LH/FSH：>2◆血E2浓度相当于中卵泡期水平。部分患者PRL轻度升高。偶见P相当于黄体期水平。1、血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）辅助检查辅助检查盆腔超声检查：◆阴道超声较准确,无性生活者直肠超声较准确。◆早卵泡期(月经规律者)或无优势卵泡时超声检查◆卵巢体积计算：0.5×长×宽×厚（ml）◆卵泡数目测量应包括横面与纵面扫描◆卵泡直径＜10mm,横径与纵径的平均数◆超声检查前应停用口服避孕药至少1个月；◆月经规则患者选择在月经周期第3d～5d检查；◆月经不规律者若卵泡直径>10mm或有黄体出现，应在下个周期复查；◆PCO并非PCOS所特有，见于20~30%的正常育龄妇女、下丘脑性闭经、高PRL血征或分泌GH肿瘤。PolycysticOvariesCysticFolliclesUterusTubeAnatomicFeaturesofthePolycysticOvary辅助检查3、基础体温（BBT）测定

每天早晨起床前测定舌下体温3min，至少持续一个月经周期，记录在坐标纸上，根据体温曲线了解排卵和黄体功能情况，估计排卵时间，和妊娠。标明性交、感冒、迟睡、失眠、服药、治疗等情况。辅助检查4、筛查代谢并发症◆测空腹血糖和餐后2h血糖和胰岛素；◆测空腹血脂；◆血压；◆身高、体重、腰围。PCOS诊断标准

病史询问年龄，就诊原因，月经情况，婚姻状况，目前有无不孕和生育要求。体重改变、家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多、类似疾病史。既往相关检查结果、治疗措施及效果。体格检查

身高、体重、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛分布、有无黑棘皮症、痤疮等。妇科检查：外阴发育和阴蒂情况、阴道粘膜是否受雌激素影响、子宫颈黏液量、子宫体及附件有无器质性疾病

见前面辅助检查诊断步骤诊断

(中国卫生行业标准）疑似PCOS

月经稀发（月经35天~6个月）或闭经（停经时间≥6个月）或不规则子宫出血（月经周期或经期或月经量无规律性）是诊断必须条件。另，再符合下列2项中的一项：

①高雄激素的临床表现或高雄激素血症；②超声表现为PCO。确诊PCOS

具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定诊断。排除疾病

迟发型先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常、高催乳素血症。诊断分型

有无肥胖及中心型肥胖有无糖耐量受损，糖尿病，代谢综合征

PCOS可分为：

1、经典的PCOS患者：月经异常和高雄激素，有或无PCO，代谢障碍表现较重；

2、无高雄激素PCOS：只有月经异常和PCO，代谢障碍表现较轻；鹿特丹诊断标准①稀发排卵或无排卵◆初潮两年未建立规律月经◆闭经（停经时间超过3个以往月经周期或月经周期≥6个月）◆月经稀发（≥35天及每年≥3个月不排卵者）鹿特丹诊断标准②高雄激素的临床表现（多毛，痤疮，雄激素性脱发）和生化指标（血清总睾酮或游离睾酮升高）③多囊卵巢：①单侧卵巢直径2~9mm的卵泡≥12个；和/或单侧卵巢体积≥10ml鹿特丹诊断标准上述3条中符合2条并排除其他高雄激素病因：甲状腺疾病、高催乳素血症、非典型先天性肾上腺皮质增生（CAH）、分泌雄激素的肿瘤、Cushing综合征、下丘脑性闭经、原发性卵巢功能不全等青春期PCOS的诊断◆诊断应基于：①临床和/或生化高雄激素表现；②持续性稀发月经；③并除外其他原因导致的高雄激素表现。◆青春期痤疮可为暂时性，故不能单独作为高雄激素临床表现的诊断依据。◆青春期多毛能更为有力地提示高雄激素血症。◆雄激素性脱发暂不能作为青春期高雄激素血症的临床依据。青春期PCOS的诊断

2013年美国内分泌学会指南建议不要将卵巢多囊样改变作为诊断青春期PCOS的依据，理由如下：◆鹿特丹标准中卵巢形态学改变是基于经阴道超声诊断，经腹超声并不能准确反映卵巢形态改变；◆经阴道超声在青春期女性的实施中存在伦理问题；◆无排卵及卵巢多囊样改变可为性成熟过程中的自然阶段。围绝经期及绝经后女性PCOS诊断◆自育龄期开始的持续性稀发月经及高雄激素表现可以作为诊断依据；◆卵巢多囊样改变更加支持该诊断。治疗目标◆缓解临床症状◆满足生育要求◆维护身体健康◆提高生活质量一、缓解症状的治疗（一）

激素避孕药（hormonalcontraceptives,HCs）

2013年美国指南对于月经紊乱及多毛痤疮的PCOS患者推荐HCs为一线用药。

机理：利用孕激素抑制LH水平及卵巢分泌雄激素，同时雌激素可提高性激素结合球蛋白水平，从而降低游离睾酮含量。一、缓解症状的治疗（一）◆闭经和月经失调患者先用黄体酮撤退性出血，月经第5天开始，口服避孕药达英35（每片炔雌醇0.035mg和醋酸环炳孕酮2mg）1片，共21天，停药后月经第5天开始下个周期的治疗。◆治疗痤疮,一般用药3－6个月可见效，为治疗性毛过多,服药至少须6个月后才显效，这是由于体毛的生长有其固有的周期。停药后可能复发。一、缓解症状的治疗（一）◆对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。◆月经不调或停经治疗的主要方法：①周期性孕激素治疗②低剂量短效口服避孕药③雌孕激素周期序贯治疗

◆PCOS患者体内长期存在无对抗的雌激素的影响，周期性应用孕激素可对抗雌激素的作用，诱导人工月经，预防内膜增生。◆用药的时间和剂量应根据患者月经紊乱的类型、体内雌激素水平的高低、子宫内膜的厚度决定。◆具体制剂：黄体酮200~400mg/天，10天；安宫黄体酮6~10mg/天，10天。①周期性孕激素治疗

◆少数PCOS患者血总睾酮水平升高较重，且雌激素水平较低，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应，对此类患者应选用雌孕激素周期序贯治疗。◆具体制剂：戊酸雌二醇1~2mg/天，21天后10天加用：黄体酮400mg/天，10天；或安宫黄体酮10mg/天，10天。③雌孕激素周期序贯治疗周期的调整

孕激素周期调整+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345678910111213141516171819202122232425262728

短效避孕药周期调整+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+12345

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678910111213141516171819202122232425262728PEP雌孕激素周期序贯治疗PE一、缓解症状的治疗（二）

饮食控制、运动及减肥

◆这是治疗PCOS患者IR的基本措施◆患者体重下降7%～15%，即可降低T水平，改善IR并使糖耐量低减好转，部分患者可恢复自发月经，甚至有30％患者排卵受孕。一、缓解症状的治疗（三）二甲双胍（2013年美国指南的地位）◆对于合并IGT或T2DM且单纯生活方式调整无效的PCOS患者，建议加用二甲双胍。◆二甲双胍作为二线用药治疗月经不调且对HC耐受的患者。◆用于预防PCOS患者在接受体外受孕治疗中卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生。一、缓解症状的治疗（四）螺内酯机制：抑制5α还原酶而阻断双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。

用法：

50-100mg/日，应用至少6个月才显效。二、不孕症的治疗（一）1、筛查夫妻双方其他不孕因素；2、超重女性减肥：饮食控制、运动二甲双胍二、不孕症的治疗（二）促排卵一线药物：克罗米芬（clomiphenecitrate,CC)◆机制：抑制下丘脑-垂体-性腺轴的负反馈，升高FSH。◆用法：自月经或黄体酮撤血2~5天，50mgQd，连用5天，如无效可加量至100~150mgQd（根据超声和