白血病患者的护理

一例白血病患者的护理定义：白血病：一类造血干细胞的恶性克隆性疾病。其克隆中白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生累积，并浸润其他器官和组织，而正常造血功能受克制。病因：1.放射2.化学3.生物4.遗传5.其他血液病

分类：[7]急性慢性急性髓系白血病（AML）急性淋巴细胞白血病（ALL）慢性粒细胞性白血病（CML）慢性淋巴细胞性白血病（CLL）按白血病细胞的成熟程度和自然病程也叫急性淋巴细胞白血病（ANLL）急性非淋巴细胞白血病

按细胞形态和分化分：(FAB分类法）法美英白血病协作组

M0型：急性髓细胞白血病微分化型M1型：急性粒细胞白血病未分化型M2型：急性粒细胞白血病部分分化型M3型：急性早幼粒细胞白血病M4型：急性粒-单核细胞白血病M5型：急性单核细胞白血病M6型：红白血病M7型：急性巨核细胞白血病临床体现1、贫血为首发症状，呈进行性加重2、发烧连续发烧是最常见的症状3、出血全部的病人在整个病程中都有不同程度的出血（皮肤瘀点瘀斑、鼻腔牙龈出血、月经过多较常见）继发感染:造成急性白血病病人死亡的最常见原因之一肿瘤性发烧:体现为连续低至中度发烧，可有高热4、白血病细胞增殖浸润①肝、脾和淋巴结肿大②骨骼和关节：骨骼、关节疼痛，胸骨下段局部压痛对诊疗有一定价值③口腔和皮肤：牙龈增生、肿胀，皮肤出现蓝灰色斑丘疹（局部皮肤隆起、变硬、呈蓝紫色结节状),多见于M4M5④中枢神经系统白血病：轻者体现为头痛、头晕，重度可有呕吐、视乳头水肿、视力模糊、颈项强直、抽搐、昏迷⑤睾丸：无痛性肿大，多为一侧⑥侵润其他组织器官，如肺、心、消化道化疗患者的护理化学治疗是白血病最主要和常用的治疗手段，分为两个阶段。第二阶段为缓解后治疗，主要是经过进一步的巩固与强化治疗，彻底杀灭体内残余的白血病细胞，预防复发，延长缓解和无病生存期，争取治愈。第一阶段为诱导缓解治疗，其目的是联合应用化疗药物迅速杀灭白血病细胞，恢复机体正常造血功能，使患者症状和体征消失，血常规和骨髓象基本正常，达成完全缓解（CR）常用化疗药物:种类药名缩写药理作用主要不良反应抗叶酸代谢甲氨蝶呤MTX干扰DNA合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制抗嘌呤代谢氟达拉滨FLU阻碍DNA合成神经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象抗嘧啶代谢阿糖胞苷Ara-C阻碍DNA合成消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制，巨幼变烷化剂环磷酰胺CTX破坏DNA骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，血性膀胱炎激素类泼尼松P破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病酶类左旋门冬酰胺酶L-ASP影响瘤细胞蛋白质肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症常用化疗药物:种类药名缩写药理作用主要不良反应生物碱类长春新碱VCR抑制有丝分裂末梢神经炎，腹痛，脱发高三尖杉酯碱HHT抑制有丝分裂骨髓抑制，心脏损害，消化道反应依托泊苷VP-16干扰DNA、RNA合成骨髓抑制，脱发，消化道反应抗生素类柔红霉素DNR抑制DNA、RNA合成骨髓抑制，心脏损害，消化道反应抗嘧啶、嘌呤代谢羟基脲HU阻碍DNA合成消化道反应，骨髓抑制常用化疗方案:ALL（急性淋巴细胞白血病）诱导缓解治疗DVLP方案：DNR（柔红霉素）+VCR(长春新碱）+L-ASP（左旋门冬酰胺酶）+P（泼尼松）ALL缓解后治疗

HDAra-C（阿糖胞苷）或HDMTX（甲氨蝶呤）

AML（急性髓性白血病）诱导缓解

DA（标准方案）：DNR（柔红霉素）+Ara-C（阿糖胞苷）

HA方案H(高三尖杉酯碱)+Ara-C（阿糖胞苷）IA方案IDA（去甲柔红霉素）+Ara-C（阿糖胞苷）

AML缓解后治疗

HDAra-C（阿糖胞苷）；可单用或与DNR（柔红霉素）、IDR(去甲柔红霉素）联合使用02有受伤的危险：出血与血小板减少、白血病细胞浸润等有关目标：病人能积极配合，采取正确、有效的预防措施，减少或避免出血01护理诊疗及目的：有感染的危险：与正常粒细胞降低、化疗有关目的：能说出预防感染的主要性，主动配合，降低或防止感染的发生潜在并发症：化疗药物的不良反应目的：能说出化疗可出现的不良反应，并能主动应对0403悲哀：与急性白血病治疗效果差、死亡率高有关目的：能正确看待疾病，悲观情绪减轻或消除

活动无耐力：与大量、长期化疗，白血病引起代谢增高及贫血有关目标：能认识到化疗期间合理的休息与活动的重要性，体力逐渐恢复，生活自理05护理措施:（一）有受伤的危险：1、注意观察病人出血的发生部位，发展和消退情况，及时发觉新的出血、重症出血及其先兆，尤其是内脏和颅内出血。2、血小板计数＜50x109/L，应降低活动增长卧床休息的时间，严重出血和血小板＜20x109/L，必须绝对卧床休息，帮助做好多种生活护理。3、鼓励病人进食高蛋白、高维生素、易消化的软食或半流质，禁食过硬、粗糙的食物，保持排便通畅，排便时不可用力，以免腹压增长而诱发内脏出血，便秘者可使用开塞露或缓泻剂。4、保持床单平整，被褥轻软，防止肢体的碰撞或外伤，勤剪指甲，以免抓伤皮肤，尽量降低注射次数，静脉穿刺时防止用力拍打和揉擦局部，止血带不宜过紧或时间过长，拔针后延长按压时间，必要时局部加压包扎。护理措施:（二）有感染的危险：1、病情监测：亲密观察病人体温，如出现咽痛、咳嗽咳痰、尿路刺激征、肛周疼痛等常提醒感染发生。2、保护性隔离：对于粒细胞缺乏（成熟粒细胞绝对值≤0.5x109/L）的病人，应采用保护性隔离，条件允许宜住无菌层流病房或消毒隔离病房。尽量降低探视以防止交叉感染。3、呼吸道预防：保持病室空气新鲜，物品清洁，定时使用消毒液擦拭，并用紫外线和臭氧照射消毒，每七天两到三次，每次20-30分钟，注意保暖，预防受凉，严格执行无菌操作。4、口腔预防：养成进食前后睡前晨起漱口的习惯，真菌感染时，用2.5%制霉菌素或碳酸氢钠漱口。5、肛周预防：睡前、便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴，每次15到20分钟，防止用力排便诱发肛裂，增长局部感染的几率。护理措施:（三)

潜在并发症：1、静脉防护：化疗时选择合适的静脉，首选中心静脉，输注药物前确保在血管内，，输注后用10-20ml生理盐水冲洗后拔针，以减轻药物对局部的刺激。联合化疗时先输注刺激性小的，再输发疱剂。2、骨髓克制防护：化疗期间定时复查血象，出现骨髓克制，需加强贫血、感染和出血的预防、观察和护理，遵医嘱用药。3、消化道反应防护：向患者提供良好的就餐环境，选择合适的进餐时间，防止在化疗前后2小时内进食，出现恶心呕吐时，暂缓或停止进食，及时清理呕吐物，保持口腔清洁。予以高热量、富含蛋白质和维生素、清淡易消化的饮食，少许多餐，防止高糖、高脂、产气食物，宜取坐位或半卧位进食，防止饭后立即平卧。护理措施:(四）悲哀：1、评估病人的心理反应，了解不同步期的心理反应，并进行针对性护理。2、护士应耐心倾听病人诉说，了解其苦恼，鼓励病人体现内心的悲哀情感。3、向患者简介已缓解的经典案例，增强战胜病魔的信心，做些有意义的事，使病人感受到生命的价值。4、建立良好的生活方式，化疗间歇期间坚持每天合适运动，散步，打太极拳，饮食起居规律，确保充分的休息睡眠和营养。护理措施:(五）活动无耐力：1、指导病人合理休息与活动，降低机体的耗氧量，与病人一起制定活动与休息计划，逐渐提升病人的活动耐受水平，轻度贫血者无需太多限制，防止过分劳累，中度贫血者在病情允许下鼓励其生活自理，活动量以不增长症状为度，并指导病人在活动中进行自我监控，测脉搏＞100或出现明显心悸气促应停止活动，重度贫血者应卧床休息，以降低回心血量缓解病人的呼吸困难和缺氧的症状，待病情好转后可逐渐增长活动量，严重贫血病人应予以常规氧气吸入，以改善组织缺氧。2、遵医嘱予以红细胞悬液输注，输注前做好核对，控制输血速度，及时发觉和处理输血反应。评价：1.病人能描述引起或加重出血的危险原因，主动采用预防措施，降低或防止出血。2.能说出预防感染的主要性，主动配合治疗与护理，未发生感染。3.能列举化疗的不良反应，主动采用应对措施，主动配合治疗。4.正确看待疾病，悲观情绪减轻并渐消除。5.能说出活动耐力下降的原因，合理安排休息和饮食。健康指导：1、疾病预防指导：防止接触对造血系统有损害的理化原因如电离辐射，亚硝胺类物质，染发剂、油漆等含苯物质，保泰松及其衍生物、氯霉素等药物。如应用某些细胞毒药物如氮芥、环磷酰胺、依托泊苷等，应定时查血象及骨髓象。2、疾病知识指导：指导病人饮食宜富含高蛋白、高热量、高维生素，清淡、易消化少渣软食，防止辛辣刺激，预防口腔黏膜损伤。多饮水，多食蔬菜、水果，以保持大便通畅。确保充分的休息和睡眠，合适加强健身活动，如散步、打太极拳、练剑等，以提升机体的抵抗力。防止损伤皮肤，沐浴时水温以37-40℃为宜，以防水温过高增进血管扩张，加重皮肤出血。3、用药指导：向病人阐明急性白血病缓解后仍应坚持定时巩固强化治疗，以延长疾病的缓解期和生存期。健康指导：4、预防感染和出血指导：注意保暖，防止受凉；讲究个人卫生，少去人群拥挤的地方；经常检验口腔、咽部有无感染，学会自测体温。勿用牙签剔牙，刷牙用软毛牙刷；勿用手挖鼻孔，天气干燥可涂金霉素眼膏或用薄荷油滴鼻；防止创伤。定时门诊复查血象，发觉出血、发烧及骨、关节疼痛应及时就医。5、心理指导：向病人及其家眷阐明白血病是造血系统肿瘤性疾病，虽然难治，但目前治疗进展快、效果好，应树立信心。家眷应为病人发明一种安全、平静、舒适和愉悦宽松的环境，使病人保持良好的情绪状态，有利于疾病的康复。化疗间歇期，病人可做力所能及的家务，以增强自信心。预后：

急性白血病未经特殊治疗者平均生存期仅3个月左右，短者甚至在诊疗数天内死亡。伴随治疗的进展，急性白血病的缓解率和生存率大大提升。急淋年龄在1-9岁且白细胞<50×109/L的病人预后最佳，完全缓解后经过巩固与维持治疗，50%-70%的病人能够长久存活至治愈。女性急淋的预后好于男性。年龄较大与自细胞计数较高的急性白血病病人，预后不良。急非淋亚型M3，若能防止早期死亡则预后良好，多可治愈。鞘内注射化疗药【8】化学药物治疗（简称化疗）是白血病、淋巴瘤主要治疗措施之一，但因为化疗药物难于经过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞、淋巴细胞不能被有效杀灭，因而引起中枢神经系统白血病和中枢神经淋巴瘤，常发生在缓解期。鞘注化疗药能避开血脑屏障，高浓度到达脑部各中枢神经系统部位，是预防和治疗中枢神经系统白血病、脑淋巴瘤的有效措施。禁忌症1.可疑颅内高压、脑疝。2.可疑颅内占位病变。3.休克等危重病人。4.穿刺部位有炎症。5.有严重的凝血功能障碍患者,如血友病患者等不宜穿刺。措施

患者清洗腰背部皮肤后，换清洁宽松衣服，取去枕侧卧，背齐床沿，屈劲抱膝。取第3—4或第4—5腰椎棘突间隙为穿刺点，严格消毒铺孔巾，以2%利多卡因1—2ml在穿刺点作皮内、皮下至韧带的浸润麻醉，然后用7—9号腰穿针沿腰椎间隙垂直进针（针头斜面对上），推动7—8厘米深度或感到阻力忽然降低时，进入蛛网膜下腔，缓慢拔出针芯，见脑脊液流出后，进行测压。搜集脑脊液3ml行常规及生化检验。并缓慢分次注入注射用水3ml+地塞米松5—10mg+甲氨蝶呤10—15mg或注射用水3ml+地塞米松5—10mg+甲氨蝶呤10—15mg+阿糖胞苷30—50mg，边注入药物边回抽脑脊液，使每次注入量不小于回抽量，经过5-6次后全部注入。无菌粘贴外敷，按压数分钟，操作结束嘱患者去枕平卧6h，穿刺点避水3d。不良反应【9】1、恶心、呕吐2、头痛、头晕3、下肢疼痛、麻木4、发烧5、腰痛心理护理术前心理干预着重对病人进行主动沟通,告知病人操作的必要性及整个操作过程,作为责任护士会全程陪同,疼痛程度明显低于骨髓穿刺,勿紧张,疼痛时能够讲出来或喊一声,采用现身说法让屡次做腰椎穿刺病人把自己的亲身感受告给病人,减轻病人紧张、恐惊的心理。术中亲密配合与护理干预操作前病室播放某些轻音乐,配合医生摆好穿刺体位,消毒,提醒医生消毒剂一定要待干,穿刺过程中一手扶着病人的肩膀予以支持,一边与病人交流以分散其注意力,缓解疼痛,同步严密观察病人的面色、表情、脉搏,告知病人如有不适及异常感觉及时告知。心理护理【10】术后护理干预在病人去枕平卧6h~8h时用手机帮助病人播放喜欢的音乐、幽默、笑话。指导病人去枕平卧,不要一种姿势,四肢能够活动,头部、躯干能够在水平位平移,以减轻身体酸困不适,同步加强巡视,监测生命体征,病人出现不适及时告知主管医生处理。饮食护理操作后1h内禁食、禁水,1h后饮食宜清淡,指导病人治疗后24h饮水2023mL,防止油腻的食物,以免引起恶心、呕吐。对低颅压者要延长平卧时间至12h,帮助病人进食、进水、补液,以增长脑脊液的循环。下肢疼痛、麻木：告知一般在注射后2h内下肢疼痛、麻木会自行消失，鞘内注射结束后予周林频谱仪照射下肢，严重者遵医嘱予以口服止痛药。发烧：按医嘱予药物退热处理，并予以冰袋物理降温。嘱患者多饮水，亲密观察体温变化，及时更换汗湿衣物。经对症处理后体温降至正常。腰痛：屡次穿刺损伤所致。后来我们根据病人体重、年龄及性别，尽量选用小号针，并更换腰椎棘突间隙穿刺，防止副反应的发生。对症护理总结因为化疗药物难以自由经过血脑屏障并在脑脊液中达成有效的治疗浓度，从而使中枢神经系统成为白血病细胞、淋巴细胞的“庇护所”及复发根源。甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松三联或二联鞘内注射治疗，对预防和治疗中枢神经系统白血病、中枢神经淋巴瘤有肯定的疗效，但鞘内注射化疗药可引起神经系统不良反应（如头痛、头晕、呕吐、发烧、下肢疼痛、麻木等），增长了患者痛苦及心理承担。不良反应发生既可能是患者个体原因，也可能与药物浓度、推注速度和操作不当等原因有关。我们经过鞘注前心理护理及采用预防感染措施；鞘注过程中注意用药顺序，减慢注射速度，边注入药物边回抽脑脊液，稀释药物溶度，降低药物对脊神经刺激；鞘注后仔细观察及细心护理，及时地发觉和处理多种不良反应，减轻了患者的痛苦，确保鞘注化疗的顺利进行及疗效，提升了患者的生活质量。

参照文件：[1]刘芳,张贺,胜立那.急性白血病患者化疗期间口腔黏膜炎的预防及护理[J].养生保健指南,2019,(45):220.[2]孔菁.浅析心理护理在血液