全科医师培训的全科门诊教学

全科医师培训的全科门诊教学

云南省第一人民医院

主讲人：

李燕一、概述 全科医学是以人为中心，以维护和增进健康为目的，向个人、家庭与小区提供连续、综合、便捷的基本卫生服务的新型医学学科。

全科医师是经过全科医学专门训练、学习，取得了全科医师执业资格证书，工作在基层的临床医生，对个人、家庭和小区提供优质、以便、经济有效的、一体化的基层医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医生，是执行全科医疗的卫生服务提供者。其服务对象涵盖不同性别、年龄的人；其服务内容涉及生理、心理、社会层面的健康问题。 全科医生最需要的教学与培训内容，也就小区全科医生最需要掌握的基本技能,应以小区基层医疗的需求为导向,以全科医疗临床思维、全科诊疗模式为原则,懂得怎样做好全科医生工作为目的,共同推动全科医学、全科医疗在中国的健康发展。二、全科医生在小区实习时最需要的教学与培训1、“基层医疗”原则的应用

基层医疗是以门诊为主体的第一线医疗照顾,是公众为处理其健康问题谋求医疗卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗保健部门的专业服务。它主要是针对早期或未分类的疾病尽早地做出诊疗,然后决定合适的治疗、适时精确的转诊并予以医疗服务。2、“全人医疗”原则的应用在门诊实习的过程中,全科医生要注意观察患者的需要、关注点、忧虑和期望,关注患者个人、家庭和社会的处境,关注疾病对患者的影响,在治疗方面要以患者注重的成果为依归,治疗方案必须是患者明白的、接受的和可行的,充分发挥患者的能力,并使患者成为治疗的伙伴。3、“周全医疗”原则的应用全科医生应处理患者求诊的主要问题,兼顾处理其他主要的健康问题和危害健康的原因,利用多元化的治疗措施,予以患者详细的解释、健康指导及抚慰、非药物治疗、药物治疗和合适的转诊等,有时还会涉及社会福利及小区服务的转介。4、“连续医疗”原则的应用一种人不论是在健康还是在患病的时候,全科医生都应累积其健康档案和家庭健康档案。在没有症状时做好预防和普查,对人群担负起整体健康照顾管理的责任;有症状时,能够做出精确的诊疗,掌握每个病症预期的发展和成果,签订一种全方面的治疗计划,并提供其他治疗的选择,建立一种互信的医生与患者的关系。5、“日常生活环境中的医疗”原则的应用

在保持患者正常的功能和生活的前提下,把治疗融入患者的日常生活中,尊重患者的自主权,了解患者在家庭、社交和工作中的处境,顾及其文化、价值观、信念、生活习惯及大众的认同。6、全科诊疗模式的应用进行全科诊疗模式的训练。(1)了解医生应诊的目的;(2)明白患者求诊的主要问题;(3)探求患者患病的经验和处境;(4)为患者的健康问题做出一种正确的诊疗、评价;(5)治疗患者求诊的主要问题;(6)考虑其他的(心理、社会、工作环境、社交等)健康问题;(7)予以有针对性的健康教育指导,增进医生与患者的关系;(8)合适分配时间;(9)正确统计病历。7、小区公共卫生服务基本技能的应用 小区的“全科医生团队”要涉及“六位一体”服务的工作内容,除了基本医疗外,还要熟悉掌握公共卫生服务的基本技能。例如:小区诊疗、健康教育、慢病管理的知识技能,在小区怎样开展?怎样操作?入户调查、入户访视技巧、小区康复、老年保健服务、计生征询指导的技能,在小区怎样操作?怎样开展?传染病管理在小区怎样实际操作?这些技能在小区的应用是小区全科医生接受教学与培训时最需要的。三、全科医生在三甲医院实习时最需要的教学与培训1、临床专科带教老师要掌握一定的全科医学基础理论和技能,遇到病例能够应用全科医疗临床思维的模式在诊疗和治疗上予以指导和带教。2、应把小区内、外、妇、儿科常见病和多发病的规范化诊疗和治疗作为教学培训的要点,当发觉一种临床症状时,能够从多系统多视角去考虑、分析、鉴别,同步还应涉及心理和社会原因,使小区全科医生逐渐建立起全科医疗临床思维。3、应充分考虑小区的需求,帮助全科医生着重实践危急重症患者的院前急救、危险程度的判断和对症处理,熟练掌握转诊指标,精确有效地进行转诊。4、在心电图、X线、CT、MRI等检验方面进行读片技能强化培训,使全科医生能熟练利用于小区的临床实践中。5、应注重培训化验项目的正确选择和化验成果的正确分析。6、正确阅读和使用药物阐明书;全科医生不但要掌握药物的适应证,还要注意药物的毒副作用、配伍禁忌及毒理作用,做到合理用药。国内外在某些疾病诊疗和治疗上的最新进展、循证医疗成果。四、国内外医学院校门诊教学的发展 老式的临床实习，尤其是内科临床实习主要采用病房轮转实习形式，1923年，美国约翰霍普金斯大学采纳威廉姆奥斯(WilliamOsier)的提议，首次在北美医学院校开展医学生门诊教学活动。

1923年，教育学家亚伯拉罕·富列斯内经过访问当初存在的全部155所医学院校，对北美医学教育进行了一种评估，在随即提出的著名的富列斯内报告中，他充分肯定了医学生门诊教学这种临床教学模式。在20世纪70年代，伴随西方国家医疗费用的迅速增长以及给付方式的变化，医疗保健的重心由成本昂贵的病房向成本相对便宜的门诊转移。 2023年，美国内科医师学会教育委员会(Americancollegeofphysicianeducationcommittee，ACPECA)、美国医学本科教育委员会(AmericancouncilOHgraduatemedicaleducation，ACGME)等组织提议对内科临床培训进行改革，尤其指出医学生和住院医生需要加强门诊临床训练⋯。 连续性门诊医疗已经成为西方国家当今最主要的医疗服务形式，而老式的以病房实习为主的医学生临床教育形式已不能适应这种趋势，越来越多的医学院校开始开设和发展医学生门诊教学和实习，尤其是内科、外科、儿科等学科。

五、全科门诊教学的优越性门诊是医院的窗口，是医院和病人接触时间最早、人数最多的部门，是对病人进行诊疗、治疗的第一线。大多数病人是在门诊治疗，只有部分病情较重或复杂的病人才需要住院诊治。所以，门诊工作是医院工作的主要构成部分。

相当部分来全科门诊就诊的患者尚处于疾病的早期未分化阶段或处于几种专科的交界面上，全科医师第一次与患者接触后，就对其承担起长久的连续性责任，涉及确认并处理现存问题，专科会诊或转诊，提供预防性照顾及改善患者的求医行为等。1、病种较全：到全科门诊就诊的患者疾病涉及多种器官和系统，涉及有明显心理障碍的患者，需要连续性、综合性服务的慢性患者，有家庭功能障碍且明显受其影响的患者等。 全科医师作为一名新型的高素质医师，其知识构造应全方面、将各科知识技能相融合，涉及全科医学基本理论与措施，生物医学基础及临床内、外、妇、儿各科常见病的诊治及急诊处理技能等。2、沟通方式佳：涉及与患者的沟通和与职能科室的沟通。要求学员在面对每例患者时充分了解患者的就医背景，从患者的角度了解患者，采用可亲、可近、可信的语言，尽量消除患者心理上的紧张，与患者进行感情上的交流，从而使医患关系更为亲密，以增强患者的遵嘱性。 3、要求学员问询病史及体格检验注重条理性，分清主次，抓住要点。其次，要求学员注重与各专业问、职能科室的沟通，以尽快对患者的病情作出正确的诊疗及治疗。4、独立性强：学员在门诊单独接诊患者，从问询病史到体格检验、开出有关医嘱，均独立完毕，带教老师只听取其报告后作相应的补充。这么，很好地锻炼了学员独立思维的能力，变化了以往培训时学员单纯跟诊，学员缺乏独立判断病情及主动与患者沟通机会的情况。 综上所述，应充分注重门诊教学在全科医学规范化培训中的作用，使全科医疗作为一种高素质的基层医疗体系，从不明确和低层次的专科化构造转向整体性的全科化构造，愈加好地适应生物-心理·社会医学模式的转变。六、全科门诊教学模式

垂直分层的门诊教学模式的构架 浙江大学医学院附属邵逸夫医院基于全科医师培训中门诊教学的主要性，针对上述培训存在的问题和难点，经过数年探索逐渐形成了垂直分层的门诊教学模式。垂直带教 本院将卫生计生委《全科医师规范化培养原则》要求的6个月小区轮转时间分散到培训的整个过程中，自培训开始，由全科专业的带教老师带领住院医师一起，在本院及小区每七天固定时间进行门诊实践，每七天确保2~3个半天的时间，让全科医师在培训一开始就接触门诊及小区患者，同步确保了教学的质量。所以住院医师的门诊实践贯穿于3年的培训过程中。本院门诊带教模式大致分为4个环节：①全科医师单独接诊患者，进行病史问询及体格检验。②患者在诊室等待，全科医师到带教老师的诊室报告病史及体格检验成果，并给出诊疗及处理意见。在此过程中带教老师会指出全科医师忽视的问题及诊治过程中的不足之处，帮助其开展鉴别诊疗，并指导正确的处理方案。、③带教老师和全科医师一起回到患者所在诊室，由带教老师再次诊治患者，示范正确的诊治流程。就诊结束时根据病情与患者约定随访时间，确保住院医师对其进行连续性医疗服务。④带教老师和全科医师回到带教诊室，一起讨论接诊过的患者，带教老师进行总结。 分层教学对于3年制规范化培训的全科医师，不同的年级在门诊带教过程中侧要点有所不同：1、一年级全科医师因为刚刚接触临床，偏重于对其基本功的训练，如病史问询要详细，注意阴性症状的问询，体格检验要全方面正确。使之能形成初步的诊疗意见，并开展一定的鉴别诊疗。对于每个一年级全科医师看过的患者，带教老师都会重新一起再看一次，以确保患者的医疗质量。2、二年级全科医师应扎实掌握问询病史及体格检验的能力，要点在诊疗的正确性及鉴别诊疗的思绪训练，并根据全科医学的专业特点，不断强化全科医师将慢性疾病的管理、预防保健与医疗相结合的意识。

3、三年级全科医师基本上应能独立处理患者，要求其接诊的门诊患者数相应增长，要点对其诊疗及处理的正确性进行把关。垂直分层门诊教学的优点和问题 垂直分层门诊带教模式的优点： 1、有全科专业的师资全程带教，将全科医学理论、临床实践与小区患者相结合，既确保了培训的质量，又坚持了全科的专业特点，真正体现连续性医疗，全人医疗，将预防、保健与临床医疗相结合，防止了全科医师培养沦为专科轮转的叠加。 2、使全科医师尽早接触门诊及小区患者，了解综合性医院门诊与小区患者的病种和能借助的医疗手段的不同，熟悉小区的工作环境及患者特点，从而逐渐热爱自己的专业，将来成为真正合用于小区基层的全科医师，降低了培训人员的流失。

3、有利于训练全科医师的独立接诊能力，充分发挥其主观能动性，增进其临床思维的训练，同步培养良好的医患沟通能力。而且经过每七天固定的门诊时间能够进行连续性医疗服务，建立自己的患者群。 4、让小区卫生服务中心医师熟悉带教的全过程，有利于培养小区卫生服务中心带教师资，提升小区卫生服务中心医疗及教学能力。同步能提升小区卫生服务中心的影响力，拓展其患者群，使培训基地与小区卫生服务中心一直保持紧密的关系，互惠互利。 存在问题：

1、目前大多数全科培训基地还未建立全科医学科，不能确保全科的专业特色。 2、该模式要求医院具有全科专业的带教师资，对其质量、数量要求都较高。3、在目前的医疗体制下，综合性医院与小区是独立的医疗机构，需要有政府配套的政策、措施及医院、小区的领导来支持门诊带教工作，以确保带教师资有足够的主动性

小结

以往的门诊带教，全科医师多为被动式思索，缺乏独立实践的机会。垂直分层的门诊教学模式恰可弥补其不足，虽然此种模式对培训基地、带教师资、投入的时间等要求都比较高，却可很大程度上提升其门诊的实践能力。我们希望不断总结经验，使这种垂直、分层的门诊教学模式能在更多的全科规范化培训基地进行推广。病历书写病历的四个种类：门诊、急诊、留观、住院。病历书写的10字原则：客观、真实、精确、及时、完整病历书写的时间体现方式：二十四小时制门诊病历内容及要求1、封面填写完整2、首诊与复诊书写要求不同3、文字通顺，笔迹清楚，不随意涂改一）初诊格式1、要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2、体格检验：主要统计阳性体征和有意义的阴性体征；3、辅助检验成果不要求写详细内容，可只写结论或诊疗；4、“处理与提议”栏，提议：除写明“随诊”外，尽量写明什么时候、什么情况下随诊5、防止“定时复查”，要写明何时复查。（二）复诊格式1、病史要点统计上次诊治后的变化；2、主要统计变化的阳性体征和新发觉的体征； 诊疗无变化时，不必再写诊疗，有变化时应该再写，有新的诊疗应该及时补充；3、署名一定要清楚

急诊（留观）病历病历要求：1、必须是专用病历本2、封面填写清楚、完整、清楚，必要时分诊护士帮助完毕3、三无患者一定要统计护送者详细情况（一）急诊病历1、急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟。2、初诊病历统计书写内容应该涉及就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检验成果，诊疗及治疗意见和医师署名等。3、复诊病历统计书写内容应该涉及就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检验和辅助检验成果、诊疗、治疗处理意见和医师署名等。4、急诊病历统计由接诊医师于患者就诊时完毕；5、急救统计、死亡统计严格按《病历书写规范》的要求书写；6、急诊病历本去向：①自行保管（复诊用）；②交病房医生（住院时）；③假如患者死亡，必须留急诊科保存，不得外借和私自带出。（二）急诊留观统计

急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间的统计，要点统计观察期间病情变化和诊疗措施，统计简要扼要，并注明患者去向。急救危重患者时，应该书写急救统计。门（急）诊急救统计书写内容及要求按照住院病历急救统计书写内容及要求执行。留观病历书写要求：要点统计：病情变化、诊疗措施、患者去向1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由一般门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度（要有统计）5、每天要有病情统计，病情变化时要随时统计；6、疑难病历会诊要写会诊统计；7、病人转住院，要有医务人员护送，并需床头交班；8、留观时间不超出72小时；出院带药量不超出3天；病假休息不超出7天。几点注意事项：1、现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，应统计其他医疗机构名称及诊疗经过。2、对患者拒绝的检验或治疗应予以阐明，必要时可要求患者署名。如病人拒绝署名，应写明。应注明是否需复诊及复诊要求。3、特殊检验（治疗）及门（急）诊手术知情同意书（签字同意）。门诊患者的常见心理特征：（1）陌生、恐惊的心理。（2）焦急、烦躁的心态。（3）期望药到病除的心理。（4）心存疑虑的心态。（5）消费神理。

门诊患者的心理护理及管理措施：（1）营造温馨舒适的就医环境。（2）设置明确就诊流程阐明和标志。（3）建立良好的第一印象。（4）提升医护人员业务素质。（5）灵活安排就诊，缩小医患间心理距离。（6）提升医护技术水平，赢得患者信任。常见的医疗事故分析1、与管理有关的医疗事故

（1）对危重病人片面强调制度、手续、条件，借故推诿和拒收，以致延丧失急救时机，或不负责任地将危重病员转院、转科，造成不良后果。

（2）擅离职守，贻误诊疗急救时机，造成不良后果。（3）不执行卫生法规、医院管理制度和技术操作规程，明知故钝，核对不严，交接班不甭，或不遵医嘱，护理不当，造成不良后果。

（4）医院领导、后勤人员及其他有关人员，在自己职责范围内，不主动领导、组织、配合医疗护理工作，造成不良后果。

（5）与错用药物、过量用药有关的医疗事故2、与输血、输液有关的医疗事故

输异型血引起致使性溶血反应，多见于血型检验和交叉配血检验时发生差错，以致配错血型。也有化验、血库人员因工作制度不严，采血时粗心，以致发生溶血性休克死亡。输入被细菌或霉菌污染的血液、血浆或液体均可引起死亡。输液量大、速度快了可引起左心衰竭合并肺水肿而引起死亡或其严重后果。3、医疗开错药，药房发错药，护士拿错药。4、与检验、治疗有关的医疗事故。 在多种检验治疗（检验、病理、理疗、放射、同位素、制剂等）工作中不负责任。5、与助产有关的医疗事故在助产工作中不仔细观察产程，违反操作规程，以至会阴三度撕裂或产妇、婴儿死亡。7、与诊疗错误有关的医疗事故

在医疗纠纷中，经尸体解剖证明临床误诊者颇多。但误诊不能一律定为医疗事故。因为医疗条件限制，有的病例虽然高明直至病人死亡也难以确切论断。但有些医生因为工作马虎，粗枝大叶，本应正确诊疗的却诊疗错误，或自己经验不足又不请示上