护理不良事件讨论

护理不良事件讨论科室：心血管内科目录CONTENTS1234情景模拟护理不良事件根因分析不良事件处理成果总结

情景模拟

第一场景护士站2023.02.2810：39责1组（84）处理医嘱时发觉5床患者临嘱增长5%葡萄糖50ml+硝普钠50㎎，1ml/h微泵；0.9%氯化钠35ml+多巴胺150㎎，5ml/h微泵。问询医生，确认无误后处理、执行医嘱，打印瓶贴、执行单。

第二场景护士站时间：2023年2月28日大约15：00地点：护士站事件：5床患者呼喊，告知微泵组液体输注完毕。

第三场景心内一病区202病室2023.02.28大约15：40责1组巡视病房做好交班前准备，发觉2路微泵管路与2路维持液管路交错、缠绕，于是取下2组微泵液体，理顺管路并与维持液管路分别固定，调整1、2通道液体位置，安装注射器于微量泵上，开启微量泵，查看仪器运营，离开病房。

第四场景心内一病区202病室2023.02.28大约15：50责1组（84）班与下午班床头交接，下午班发觉实际泵速与交接泵速不符，暂停了微泵。

科室组织讨论给药错误根因（RCA）分析

护理部进一步病区参加讨论讨论分析板书记录李老师总结

RCA前的准备小组组员：科室全体护士调查时间点：经小组初步检阅此个案，决定以处理医嘱、开始输注多巴胺、硝普钠组液体、与下午班床头交接为调查点。问题定义：输液泵速错误（给药错误）资料搜集：下达医嘱、处理医嘱、双人核对、执行、签字、医嘱单、输液卡、治疗单访谈对象：值班大夫两节班护士责任班护士

事件描述心内一病区姓名性别年龄住院号诊断心血管一病区梅xx男8000089241冠心病心律失常心功能Ш级事件类型发生时间事件经过描述对患者造成的危害事件结果给药错误2021.02.28责1组（84）10：39处理医嘱发现5床患者临嘱增加多巴胺、硝普钠2组微泵，和医生确认后，处理、执行医嘱，打印瓶贴、执行单，进行了双人核对，下午大约15：00左右，5床梅xx长嘱微泵组液体输注完毕，配置临嘱微泵组液重新建立静脉通路，给予持续泵入。15：40巡视病房做好交班前准备，发现2路微泵管路与2路维持液管路交错、缠绕，于是取下2组微泵液体，理顺管路并与维持液管路分别固定，调整1、2通道液体，安装注射器于微量泵上，启动微量泵，查看仪器运行，离开病房。15：50左右责1组与下午班床旁交接班发现泵速与瓶贴不符，暂停液体，立即告知值班医生，测量血压、评估病情后，重新调节泵速，嘱持续监测血压变化。未造成伤害好转出院无投诉

时间序列表时间2021.02.2810：392021.02.2815：002021.02.2815：402021.02.2815：50事件处理医嘱执行临嘱微泵医嘱巡视病房床旁交接班补充资料发现临嘱增加5%葡萄糖50ml+硝普钠50㎎，1ml/h微泵；0.9%氯化钠35ml+多巴胺150㎎，5ml/h微泵。询问医生，确认无误后处理、执行医嘱，先打印瓶贴、执行单（随后配药时打印输液卡）、与另外一名责任组核对，核对时协助核对的人员发现没输液卡未提醒。大约15：00点，5床患者呼叫告知微泵组液体输注完毕，责1组到床旁暂停微泵，告知患者新增2组微泵改善胸闷、气喘症状。返回治疗室配液（责2组、责3责分别接诊新入患者和手术返回病人），然后给患者重新建立静脉通路微泵多巴胺1ml/h、硝普钠5ml/h。巡视病房做好交班前准备，发现2路微泵管路与2路维持液管路交错、缠绕，于是取下2组微泵液体，理顺管路并与维持液管路分别固定，调整1、2通道液体，安装注射器于微量泵上，启动微量泵，查看仪器运行，离开病房。大约15：50与下午班床头交接，下午班发现实际泵速与交班泵速不符，暂停了微泵，返回护士站查看医嘱，并告知值班医生，随即测量双上肢血压，右侧130/80mmHg、左侧110/80mmHg，评估病情嘱BP/30分钟.正确措施处理医嘱时一并打印瓶贴、输液卡、执行单。配液后需双人核对；微泵前、中、后与输液卡核对。调整1、2通道液体位置后，再次核对泵速。存在问题未打印输液卡；工作拖沓；协助核对者未正面提醒配液后、微泵后未落实双人核对；更换1、2通道液体后未核对泵速问题1.未打印输液卡问题2.执行微泵未落实双人核对问题3.更换1、2通道液体后未核对泵速找出直接原因问题1：未打印输液卡没未养成正确的医嘱处理习惯习惯临时新增液体工作忙不打印输液卡未打印输液卡.使用工具：5--Why技术个人存在侥幸心理责任心不强周日，护士长不上班问题2：执行微泵未落实双人核对没科室未根据工作量合理安排人员上班习惯胸痛工作推动，急诊手术增长，危重症病人增多，双人核对不以便执行微泵未落实双人核对使用工具：5--Why技术科室人员配置不足护士工作量大，分身乏术问题3：更换1、2通道液体后未核对泵速没对“三查七对”认识不足惯盲目自信觉得操作前已核对，忽视调整1、2通道液体后的核对更换1、2通道液体后未核对泵速使用工具：5--Why技术此次特殊情况第一次遇到特殊情况的模拟演练不足拟定根因遵守规章制度,严格执行各项技术操作规程1.责任心不强；2.无替代人员核正确设备；3.人员配比不达标；4.特殊情况的模拟演练不足

改善措施1.进行医嘱处理的再培训，提升其认识，并与绩效挂钩；2.加强随即抽查的督查机制，提升对特殊药物双核正确落实；3.申请补充护理人员；4.期盼AED扫码核对早日取代双人核对；5.注重特殊事件的分享及演练，总结经验教训以提升人员综合能力。处理成果经过此次事件讨论分析综合近7年护理不良事件汇总分析，根据“商市医护发[2023]9号有关印发严格执行护理核对制度有关要求的告知”，结合科室目前