护理个案分享

一例肺部感染的个案护理

呼吸科：段鸿露一.病例介绍基本资料床号：50床姓名：冯先生性别：男年龄：70岁过敏史：无吸烟、饮酒史：无因反复咳嗽、咳痰，咳黄白色粘痰、发烧1月余，于2023年5月16日平车入我科治疗。发烧、咳嗽、咳痰4-9A医院左下肺炎症发烧、咳嗽、咳痰加重，白细胞高，胸片“双肺感染”4-19B院4-27症状好转，无发烧，间断咳嗽、咳痰、血糖控制欠佳，诊疗左下肺、右中下肺感染5-4转C医院

转我科进一步治疗

5-16一.病史回忆一.病例介绍既往史：8年前诊疗帕金森综合症、2年前诊疗为糖尿病。社会支持：退休工人、育2女，同女儿、老伴同住、家庭和睦，平时由保姆照顾经济情况：本地医保，住电梯楼7楼一.病例介绍主要诊疗次要诊疗1.肺部感染2.2型糖尿病3.帕金森氏病4.老年性痴呆

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二、入院时评估生命体征：T:37.2P:93次/分R:27次/分BP109/75mmHgSpO2：98%活动情况：活动级别：Ⅰ级、跌倒的风险：康复期有高危ADL评分10：完全依赖照顾者（排泄）肌力：左侧膝关节屈曲，双上肢肌力5级，双下肢肌力4级；

皮肤情况：Braden评分12分重度危险休息情况：睡眠质量可营养情况：BMI:18.97kg/m2(18.5-24.9)吞咽情况：吞咽困难5级，床边饮水试验不经过，留置胃管认知功能：功能障碍，AMT(简易智能测试）不能配合，同家人沟通可回答部分问题（认识亲人，自己的名字）情绪正常；排泄情况：便秘，平日开塞露通便，保鲜袋接尿五官情况：听力障碍

四、试验室检验四、试验室检验三、辅助检验

胸部X线提醒：两肺纹理增多，两中下肺野见多发变片，片状高密度影，显示两肺炎症。心电图：窦性心率五、入院后治疗医嘱予一级护理、心电监护、血氧监测、流质饮食、吸氧，抗感染、营养、化痰、补充电解质、监控血糖等对症治疗。用药情况：抗生素：左克、新朗欧+左克化痰：沐舒坦支气管扩张剂：多索茶碱活血化瘀：克林澳注射液控制血糖：餐前胰岛素营养药：兰尼营养液：瑞代+氯化钾六、主要护理问题目前需要处理的问题根据美国护士资格审核中心老年病学、呼吸病学的关键问题清理呼吸道无效内环境紊乱（体温异常、电解质紊乱）血糖异常误吸的风险压疮照顾者知识的缺乏目前急需解决的问题潜在的问题长久目的

第二天专科护士进行鼻饲前气管指压法，刺激病人咳嗽，督促病人主动咳嗽,教导照顾者提醒病人有意识的咳嗽。

专科护士：1、加强口腔护理，使用负压牙刷刷牙，主动咳嗽后，指导陪护用盐水长棉签进行口腔清洁；2、床尾备洗手液，严格洗手。3、防止尿壶放置床上接尿，防止保鲜袋长时间绑住，定时提醒排尿。4、保持会阴清洁，干爽，及时清理大便，予博泰霜涂擦红肿处极度偏离1重度偏离中度偏离轻度偏离未偏离5

护理问题：误吸的风险（极度受损1、重度2、中度3、轻度4、没有5）专科护士：1.建立床头角度指示卡，教会抬高床头的主要性；2.根据胃排空的时间，合理安排鼻饲的时间，分别为：7:00-13:00-21:00，鼻饲后2小时再滴入营养液。3、防止照顾者私自喂水刺激咳嗽、咳痰。极度受损1-没有受损5从未显示1、极少2有时3经常、一直显示5

不充分1、有些、多半、相当、完全充