护理不良事件警示教育新版

护理不良事件警示教育二、护理不良事件分级(定性)跌倒损伤程度2023年护理不良事件发生类别例数统计表2023年护理不良事件类别构成统计表从上表中看出，2023年整年共发生护理不良事件25例，从这几例护理不良事件的类别、频次分析，压疮事件居第一位，药物事件、非计划拔管居第二位，烫伤、坠床、跌倒并列第三位。从上表能够看出，药物事件、跌倒事件发生率较2023年下降，压疮事件、非计划性拔管、烫伤事件较2023年增长，坠床事件发生例数与2023年一样。2023年护理不良事件发生率居前五位的与2023年同期对比表1：2023年护理不良事件分级情况统计表（二）护理不良事件分级情况2023年护理不良事件分级构成情况统计表从上表中能够看出，这25例护理不良事件中，二级护理不良事件为15例，三级护理不良事件为10例。2023年护理不良事件发生总例数较2023年下降，但是二级护理不良事件发生例数较2023年增多，二级护理不良事件都对患者造成不同程度的伤害，应高度注重，加强管理。2023年护理不良事件分级情况与2023年同期比较从上表中看出，2023年整年发生二级护理不良事件15例，从护理不良事件频次分析，压疮事件居第一位，非计划性拔管、跌倒、烫伤事件居第二位。2023年二级护理不良事件发生类别统计表从上表中看出发生二级护理不良事件的科室中外三科居第一位。2023年发生二级护理不良事件科室情况统计表1、护理交接班制度及分级护理制度落实不到位，责任护士未仔细推行职责，责任护士与主班未到床头交接。2、安全意识淡薄，对患者病情潜在风险评估不到位，压疮潜在风险评估不到位，措施落实不到位，有依赖家眷翻身现象，未仔细观察受压部位皮肤，发觉潜在的压疮后未注重。3、对骨折病人怎样翻身专业知识缺乏，未及时请专业科室会诊。4、健康宣传教育不到位，未采用个性化健康教育，家眷更换频繁，宣传教育未引起患者及家眷的注重，未及时评价宣传教育效果。5、患者烦躁，体现不清，长久卧床、大小便失禁，营养情况差，全身水肿。6、压疮有关知识培训不到位，缺乏风险管理培训，防压疮用具配置不全。7、护士长对关键制度落实情况监管不到位，对平时各班职责推行情况，尤其是夜间工作落实情况监管不到位。压疮的发生原因1、仔细落实交接班制度及分级护理制度。2、责任护士仔细做好高风险评估,根据评估成果采用有效措施，悬挂警示标示，对有高风险坠床、跌倒、压疮的患者做好登记、交班，要点管理,高风险压疮患者使用翻身卡。3、责任护士仔细推行职责，采用个性化的健康教育，使患者及家眷对潜在并发症充分注重，提升患者及家眷对疾病的认识，主动配合治疗。4、加强健康教育宣传教育力度，及时评价宣传教育效果，陪护更换时要再次宣传教育，以引起患者及家眷注重。5、患者出现病情变化后，及时进行再评估，对潜在风险做到心中有数，对跨专业疾病的护理，及时请有关专业科室指导。6、组织学习压疮的预防及护理有关知识，提升认识，根据患者病情按时翻身观察皮肤受压情况，做好压疮预防工作。7、加强患者营养的摄入，保持会阴部皮肤清洁、干燥。8、增长护理用具，根据科室需要申请配置气垫床。加强压疮的管理特征要因图为多人共同讨论,以找出事物之因(要因果(特征)关系的一种绘图方式。代表“成果与原因”间或“期望与对策”间的关系。“鱼骨图”“因果图”“石川图”石川馨博士特征要因图的意义利用群体的脑力,完整地分析问题,切实掌握细节,并利用图示”的措施详细地确认、发觉问题产生的全部可能原因,是找出问题根本原因的主要工具。特征要因图是改善现场问题最以便又有效的措施用途找出问题症结的原因,针对大问题,找到中原因,层层分解,直至末端原因。从而增进问题的处理。用于单一目的的分析。用途特征要因图的意义强调集体的智慧,强调思维的碰撞,经过完整的分析整个问题生的原过程、掌握每一种细节,掌握每一种可能影响成果的环节,找出问题产生的全部可能原因,所以,它是找出根本原因的更要工具,也是改善现场问题最以便又有效的措施。分类两种类型的特征要因图的比较类别原因追求型特性要因图对策追求型特性要因图鱼头方向向右向左箭头所指问题目的鱼骨（要因）原因对策或手段如何发问Why（为什么）How（如何）特征要因图的分类为何？怎样？怎样进行原因分析常用措施有大骨展开法(演绎法)和小骨集约法(归纳法)怎样进行原因分析大骨展开法(演绎法)小骨集约法(归纳法)优点此法可使特性要因图快速完成所列出的原因会较完整,不太会被局限在某一范围内缺点容易造成圈员的思考方向局限在这里,而忽略其他大要因所花费的时间稍长几个大要因上1、演绎法(大骨展开法)◆按照层别的原理,将原因按照按“人、事、时、地、物”或“人、机、料、法、环、测”先提成几大要因◆由这些大要因往下分别思索中要因和小要因◆利用头脑风暴法,每位组员发散性思维◆垂直型思索◆寻找问题可控的、客观的原因◆尽量从流程、设备、环境方面找原因大骨展开法——发散思索人机料法环测医生/护士患者/家属配置比例文化服务机构材料法律/法规空间巡查权限认知委员会药品制度通道检测指标评价健康教育科室血液流程物体不良事件管理资质培训诊疗风险防护设备仪器有害物质应急预案患者隐私保护数据收集汇总分析报告岗位职责同工同酬诊疗方案选择信息化病例规范各种危险提示绩效评价绩效/能力复查预约出院随访日常维护保养记录标识技术各类服务信息显示人员调配应急调配操作手册工作能力和水平废弃设备回收更新、修订的及时性大骨展开法——发散思维1、没做过2、很久不做饭3、心情不好，没仔细做4、失误、没做好1、气压不够2、光线不足3、厨房杂乱1、未评价过炒菜技术2、未检修过做饭工具3、对质量无评价机制1、不新鲜2、调料不好3、菜没洗洁净4、材料变质1、锅受热不好2、电源线故障3、断电4、锅有味道1、放菜顺序不对2、油没烧开3、调料放的时机不对4、调料放的量不对大骨展开法——发散思维为什么1床在卫生间受伤了？材料地板湿垫圈损坏未维修保养一个开关漏水摔倒2、归纳法(小骨集约法)此措施涉及两项主要活动第一步:找原因第二步:根据层别,系统整顿出这些原因2、归纳法(小骨集约法）2、归纳法(小骨集约法)人给患儿预约的检查时间不合适不了解患儿睡眠习惯登记中心录入人员未与家属做到有效沟通检查患者人数多工作量大未准确告知注意事项未指导患儿做好检查前准备为什么婴幼儿磁共振检查会失效？2、归纳法(小骨集约法)1.给患儿预约检验时间不合适2.未精确告知注意事项3.未指导患儿做好检验前准备4、不了解患儿睡眠习惯5.工作量大6.检验患者人数多7.未与家眷做到有效沟通特征要因图制作要点◆大要因一般代表是一种详细方向◆中要因一般代表的是一种概念想法◆小要因一般代表的是详细事件◆至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特征要因图就会有24个小要因,且这些要因都不能重夏层层展开完全图问题原因类别第三层原因第一层原因第二层原因原因类别原因类别原因类别应用环节仔细、客观的分析原因，以使因果图能反应原因的全貌确认末端原因专科评估不到位的原因分析鱼骨图

护士方法管理专科知识不足培训不足缺乏评判性思维经验缺乏观察、应变能力不足低年资护士考核不够学习主动性不强《临床护理考核评分细则》未掌握评估流程未掌握专科评估方法未掌握专科评估不到位首优护理问题不精确的原因分析鱼骨图护士患者管理专科知识缺乏培训不够病情不了解缺乏发散性思维概念不清经验缺乏低年资护士未告知不适、主诉病情复杂首优护理问题不准确未重视质控不足未重视护理评估不全面方法患者于某，女，86岁，于2023年1月19日12:00以“纳差，乏力半月”为主诉入院。急诊轮椅推入病区，查体：神志清，精神差，测：T：37.8℃P：130次/分R：18次/分BP：142/79mmHg，测随机血糖示：6.9mmol/L，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。诊疗为：胃炎、肺部感染、胆囊结石、脑梗塞。患者于2023年1月19日16:30分进入卫生间时，不慎跌倒，造成左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同步告知值班医生遵医嘱予以伤口处止血包扎，测：T：37.2℃P:110次/分R:21次/分BP:170/100mmhg,双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反应均敏捷。请急诊科值班医生会诊并在局麻下行“头部外伤清创缝合术”，术后遵医嘱予以Ⅰ级护理，连续吸氧2升／分，保持呼吸道通畅，心电监护，应用破伤风抗毒素针剂及对症治疗，并亲密观察病情变化。2023年1月19日病区基本情况简介8:00-18:00接班时：44人，出院6人，入院8人，交班46人早班（7:30-3:00）：早A,早B晚班（12:00-9:00）：晚A，晚B行政班：护士长，办公室班，责护A（下午请假）,责护B,责护C,责护D（下午参加医院节目排练）12:00患者于某，女，86岁，以“纳差、乏力半月余”为主诉，急诊轮椅推入病区，接诊医生杨医生，护士责护B12:05责护B给患者做入院评估，抽血，入院时跌倒、坠床评分为85分，患者近3个月内有2次跌倒史。12:15责护B给患者给患者做入院宣教，包括饮食、休息、活动指导，介绍跌倒、坠床知识，评估并记录患者和家属对宣教的接受程度。12:20早A为患者输注0.9%NS100ml，奥美拉唑粉针40ug静脉滴注，45d/分。13:00早A为患者输注0.9%NS250ml，血塞通粉针40ug静脉滴注，45d/分。13:10早A为患者进行头孢哌酮皮试。13：30早A观察患者头孢哌酮皮试结果为阴性。13:50早B为患者输注0.9%NS500ml，B60.2，VC2.0，氯化钾注射液10ml静脉输液。14:00责护C测体温、画体温，办公室班记账，晚A，晚B责护B做治疗：1床：速尿40mgiv2床：苯海拉明20mgim3床：胃复安针10mgim苯海拉明20mgim4床：速尿20mgim7床：NS10ml前列地尔5ugiv8床：NS30ml氨溴索30mgiv抢—1床：速尿20mgim9床：NS30ml氨溴索30mgiv15:00双下肢多普勒血流图：患者8加床2加床

16:30患者入厕不慎跌倒，导致左侧额顶部有一长约2.5cm裂伤，护士立即将患者扶至病房取平卧位，同时告知值班医生遵医嘱给予伤口处止血包扎，测：T：37.2℃P:110次/分R:21次/分BP:1