中国痴呆与认知障碍诊治指南解读

中国认知障碍诊治指南解读

序言《中国痴呆与认知障碍诊治指南》2023年11月出版主编贾建平编制单位中华医学会神经学分会痴呆与认知障碍学组中国阿尔茨海默病协会（ADC）根据2023及2023EFNS、2023APA及2023ACP公布的痴呆指南、近期研究和荟萃分析，并结合我国的实际情况编写，推荐级别为3级（A、B和C级），涉及痴呆概念、流行病学以及诊疗、治疗、护理的常见问题，要点在AD和VD方面。主要内容指南推荐的诊疗内容和DSM-5的痴呆新概念指南推荐的AD诊疗原则和AD诊疗新概念指南推荐的认知评估、精神行为症状的评估指南推荐的特异性检验、检验、基因等MCI的诊疗和新概念指南推荐的痴呆的治疗指南推荐的诊疗内容痴呆的分型痴呆的诊疗DSM-V的痴呆新概念痴呆的诊疗流程中国痴呆流行病学特点65岁以上人群患病率5%全国痴呆患者为500万AD约300万VaD约200万痴呆分型按病因分型按病变部位分型按治疗效果分型按病因分型

1原发神经系统疾病：神经变性性痴呆（AD、FTD、DLB、PDD等）、血管性痴呆、炎症性痴呆、正常颅压脑积水、脑肿瘤、外伤、脱髓鞘等2神经系统以外疾病造成的痴呆：系统性疾病（甲状腺功能低下）和中毒性痴呆（如酒精中毒等）3同步累及神经系统和其他脏器的疾病：艾滋病、梅毒、wilson病等按病变部位分类

按病变部位

①皮质性痴呆如阿尔茨海默病、Pick病

②皮质下痴呆锥体外系疾病、正常颅压脑积水、Binswanger病等

③混合性（皮质与皮质下性）痴呆

多梗塞性痴呆、感染性痴呆、中毒和代谢性脑病

④其他外伤后、缺氧后、新生物等按治疗效果分型不可逆性：变性性痴呆和其他如CJD可逆性：神经系统疾病（MS）或系统性疾病、中毒等痴呆临床诊疗思绪首先确诊是否为痴呆明确引起痴呆的原因明确痴呆的严重程度和有无精神行为障碍中国痴呆诊疗指南的推荐痴呆的诊疗原则：推荐ICD-10和DSM-Ⅳ（B级推荐）,两个系统诊疗原则均要求4点：1）记忆力减退2）其他认知功能减退3)日常生活能力和社会功能损害4）排除意识障碍、谵妄、精神疾病等造成的上述症状痴呆的诊疗ICD-10进行性记忆下降*其他认知能力的进行性下降环境意识保存情绪控制、主动性和社会行为衰退*至少6个月世界卫生组织1992痴呆的诊疗(DSMIV)记忆损害其他一项认知域损害(语言,应用,执行功能)取得性致功能损害不能用其他原因(如抑郁)解释不在谵妄期诊疗DSM-V2023-APA：AmericanPsychiatricAssociation：theDSM-5NeurocognitiveDisordersWorkGroup-DilipJeste(Chair)名称修改：DSM-IV“谵妄、痴呆、遗忘性及其他老年认知障碍”―Delirium,Dementia,Amnestic,andOtherGeriatricCognitiveDisorders".DSM-V“谵妄、明显神经认知障碍、轻微神经认知障碍”―Delirium,MajorNeurocognitiveDisorder，MinorNeurocognitiveDisorder14明显神经认知障碍诊疗原则A．至少一种领域中存在原有认知水平明显下降的证据，根据：1．患者或知情者诉说，或临床医生观察明确认知领域下降2．认知领域明确缺陷客观评估根据（低于年龄、性别、教育匹配人群、病前智力>2.0SD，或在第2.5百分位如下）B．认知缺陷足以阻碍日常生活能力独立性（至少需要帮助进行工具性日常生活活动，即更复杂的任务，如财务或管理药物）C．认知缺陷并非只发生于谵妄的病程中。D．认知缺陷不是完全或主要归因于另一种精神障碍（例如，抑郁障碍、精神分裂症）15痴呆与明显神经认知障碍认知障碍，丧失工具性日常生活能力独立性DSM-IV:“痴呆”老年人（AD）、贬义/耻辱的、在HIV头部损伤有关认知缺陷的年轻人中，不被接受。DSM-V:明显神经认知障碍取代痴呆、遗忘性障碍DSM-IV:认知缺陷deficit（取得性、致残）DSM-V:原有认知水平的下降decline（不一定正常认知、功能）DSM-IV:记忆、2个认知领域DSM-V:1个认知领域16病因诊疗：痴呆流程诊疗鉴别图痴呆皮质性特征皮质下特征Alzheimer‘s病Pick’s病多发性缺血发作特征无明显缺血发作多发梗死性痴呆锥体外系综合性痴呆运动障碍无运动障碍？慢性进行性舞蹈病帕金森病进行性核上性麻痹脊髓小脑变性病因诊疗：痴呆流程诊疗鉴别图无运动障碍明显情感障碍无明显情感障碍抑郁性痴呆综合征脑积水无脑积水脑积水痴呆代谢性疾病中毒性疾病外伤脱髓鞘性疾病其他慢性意识混乱状态AD诊疗AD流行病学、发病机制AD的诊疗原则AD的诊疗新概念罗纳德.里根在1994年的11月5日宣告他被诊疗为阿尔茨海默病：“我近来被告知我是美国将患阿尔茨海默病的人中的一员。目前，我感觉良好。我打算在上帝赐予我的有生之年，一如既往地做我的事情。我还将和我的爱妻南希和全家一起在生命的旅途上行进。我打算多享有些野外生活的乐趣并与我的朋友和支持者们保持联络！”AD-扼杀生命乐趣的疾病阿尔茨海默病(Alzheimer’sDisease),俗称老年性痴呆,是一种原因未明的、慢性进行性神经系统变性疾病临床上,起病隐袭,以记忆减退和其他认知功能障碍为特征,常伴有社会或日常生活能力受损和精神行为变化病理上,以神经元降低、神经炎斑、神经原纤维缠结、颗粒空泡变性,细胞外淀粉样蛋白沉积为特征。多起病于50-69岁,病程约23年左右,终末期出现四肢痉挛性瘫痪,大小便失禁,多死于肺炎,泌尿系感染,褥疮,骨折等继发性疾病或衰竭概述AD的主要病理变化：SP、NFTAD的病因和机制流行病学一种为期5年的国家研究课题显示这个课题涉及6个城市，共有42,890病人参加(≥55岁).患病率(≥65岁):痴呆阿尔茨海默病血管性痴呆北方6.9%4.2%1.9%南方3.9%2.8%0.9%资料来自:北京协和医院张振馨教授.

发病率(≥65岁):1-1.5%流行病学Source:BrumbackRA,LeechRW.:JOklaStateMedAssoc.;87,103-111,199465-74岁75-84岁85+岁10,000,0008,000,0006,000,0004,000,0002,000,0000患病人数19301940195019601970198019902000201020202030年数AD患者随年龄及人口老龄化的进展而增加诊疗阿尔茨海默病诊疗原则：(DSM-Ⅳ原则)A.发生多方面认知缺陷，体现为下列2项者（1）记忆缺损（学习新信息的能力缺损或不能回忆此前所学到的信息）（2）至少下列认知障碍之一者·失语·失用·失认·执行管理功能的障碍（即计划、组织、安排顺序、抽象）。B.符合A（1）与A（2）的认知缺陷，造成社交或职业功能的缺损，并可发觉这些功能明显不如此前C.病程的特点是逐渐起病，连续减退D.符合A（1）与A（2）的认知缺陷，并非因为下列原因者（1）其他能造成记忆与认知进行性缺陷的中枢神经系统情况（例如，脑血管疾病、帕金森病、亨廷顿病、硬膜下血肿、正常压力脑积水、脑瘤）（2）已知能造成痴呆的系统性情况（例如，甲状腺功能减退，维生素B1、B12或叶酸缺乏，烟酸缺乏、低血钙、神经梅毒、HIV感染）E.这些缺陷并非因为谵妄所致F.此障碍并非因为其他精神障碍所致（例如，重度抑郁、精神分裂症）诊疗原则NINCDS-ADRDA原则(中国指南B级推荐)：该原则将AD的诊疗分为明确的AD（DefiniteAD）、很可能的AD（ProbableAD）、可能的AD（PossibleAD）三大类，于1984年制定，被觉得是AD病人诊疗的“金”原则。与DSM-Ⅳ的区别：1）必须有神经心理学检验；2）日常生活的损害为支持条件，非必需条件；3）从诊疗拟定程度上分为3个层次

很可能的阿尔茨海默病必须符合①根据临床检验建立痴呆诊疗，用MMSE、Blessed的痴呆量表或其他类似工具搜集资料，经过神经心理测试验证；②认知功能有两方面或更多的缺损；③

记忆和其他认知功能进行性衰退；④

无意识障碍；⑤

在40～90岁之间发病，多在65岁后来；⑥

不存在可造成记忆和认知进行性缺损的躯体疾病或其他脑部疾病。修订版NINCDS-ADRDA原则修订前的很可能AD诊疗原则的敏感性达83～98%（Ⅰ级证据），因缺乏明确的诊疗标识物，特异性较低，区别AD和正常老人的特异度为69%（Ⅱ级证据），区别其他痴呆类型的特异度为0.23%（Ⅱ级证据）。新原则：打破既往AD排除性诊疗模式，直接以AD的临床特征和客观标识物为诊疗条件，有利于早期诊疗并提升诊疗的特异性（在有条件的医院推荐使用，教授共识）阿尔茨海默病概念修改：痴呆新术语阿尔茨海默病（Alzheimer’sDisease）经典的AD概念：“临床病理特征”新的AD概念：“临床生化特征”∆临床：AD样症状：以渐进性记忆力减退为首发，并贯穿整个疾病过程突出体现∆病理：病理性淀粉样斑（SP）、神经原纤维缠结（NFT）∆生化：标志病理的生物标识1、特异性（1）脑脊液生化标识：低Aβ含量，高tau、p-tau蛋白，更特异性指标：tau蛋白和Aβ比率增高（2）PiB-PET及其他PET（18F-AV-45）2、非特异性：影像学标识：AD病理区继发性的脑变化：海马、内侧颞叶萎缩，脱氧葡萄糖PET显示的额顶区葡萄糖代谢减低AD各阶段概念AD病理期（Alzheimer’spathology）AD的临床前阶段（PreclinicalstatesofAlzheimer’sdisease）1、AD的无症状有危险原因阶段（Asymptomaticat-riskstateforAD）2、AD症状前期（PresymptomaticAD）AD前驱期（痴呆前期）ProdromalAD，(predementia)阿尔茨海默痴呆期（Alzheimer’sdiseasedementia）1、经典性AD（TypicalAlzheimer’sdisease）2、非经典性AD（AtypicalAlzheimer’sdisease）混合型AD（MixedAlzheimer’sdisease）轻度认知功能障碍（Mildcognitiveimpairment）AD病理期（Alzheimer’spathology）1、生前无临床症状2、特异性神经病理学变化：涉及神经原纤维缠结及老年斑，伴有突触丢失和脑血管淀粉样变，AD的临床前阶段（PreclinicalstatesofAD）AD的无症状有危险原因阶段（Asymptomaticat-riskstateforAD）1、无临床症状2、AD危险原因：PiB-PET：Aβ；脑脊液低Aβ42、高tau和p-tau；易感性原因，涉及基因（如APOE）、其他危险原因（如血管原因，饮食等）及合并症（如糖尿病）等AD症状前期（PresymptomaticAD）1、无临床症状2、携带了致病突变基因。家族性AD前驱期（痴呆前期）ProdromalAD(predementia)有临床特征性体现但尚不够痴呆诊疗有反应病理变化的生化标识根据：1、特异性（1）脑脊液生化标识：低Aβ含量，高tau、p-tau蛋白，更特异性指标：tau蛋白和Aβ比率增高（2）PiB-PET及其他PET（18F-AV-45）2、非特异性：影像学标识：AD病理区继发性的脑变化：海马、内侧颞叶萎缩，脱氧葡萄糖PET显示的额顶区葡萄糖代谢减低阿尔茨海默痴呆期（Alzheimer’sdiseasedementia）经典性AD（TypicalAlzheimer’sdisease）1、海马型遗忘是经典性AD的主要关键症状：情景记忆障碍检测的客观根据：学习记忆及线索回忆来检测2、有AD样病理生化标识的支持非经典性AD（AtypicalAlzheimer’sdisease）1、非遗忘型不足皮质萎缩症，如：进展性非流利性失语、命名性失语以及后皮质萎缩和AD额叶变异型。2、有AD样病理生化标识的支持混合型AD（MixedAlzheimer’sdisease）AD根据1、有AD的经典、非经典临床症状2、有AD的病理变化经典的其他痴呆根据经典脑血管病或路易小体痴呆DSM-V概念的含义DSM-IV：术语不实用，不能代表一种概念的整体DSM-V：涉及一系列障碍：年龄组、原有较高认知水平的下降-神经认知障碍可能叠加于神经发育障碍认知障碍预后多样性：◎进展性：轻微和明显神经认知障碍可能是同一障碍的早期或晚期阶段----神经变性障碍和某些类型的血管性认知损害◎非进展性损害：如创伤性脑损伤或中风后遗症◎波动性损害：多发性硬化◎改善：HIV的成功治疗或物质滥用的长久戒用4.类型：病因学-脑构造、功能或化学变化-亚型ALZHEIMER'SDISEASESUBTYPEOFMAJORORMINORNEUROCOGNITIVEDISORDER42DSM-V谵妄：意识水平明显神经认知障碍MajorNeurocognitiveDisorder：一种或多种领域认知障碍，丧失工具性日常生活能力独立性轻微神经认知障碍MinorNeurocognitiveDisorder：一种或多种领域存在轻度认知缺陷，但经过努力或代偿策略能够日常生活独立（即有完好的工具性日常生活活动）43明显或轻微神经认知障碍的阿尔茨海默病亚型A．明显：符合明显神经认知障碍的原则，记忆是受损领域之一。A．轻微：符合轻微神经认知障碍原则伴有记忆损害，而且有阿尔茨海默病因学的明确支持性证据（例如，一种已知阿尔茨海默病有关基因突变检测阳性），或伴随研究的进展，基于生物标识物或影像的证明资料。B．早期和突出的记忆损害（罕见情况下，其他领域如视构造-知觉领域可能明显受累，但假如没有明确的支持性影像学、生物标识物或遗传学证据，不能诊疗为阿尔茨海默病）。明显：至少在一种其他领域观察到损害，一般是执行能力，伴随疾病的进展，在更多领域出现损害。轻微：可能只有记忆受损，但常见执行能力损害。

C．病程特点是逐渐起病和连续性认知下降D．病史、体检和检验的证据表白缺陷并非完全或主要归因于其他障碍。但是其他障碍可能共病。44血管性痴呆诊疗原则指南推荐在临床中使用ADDTC可能的VaD原则或DSM-Ⅳ，提升敏感性推荐研究中使用NINDS-AIREN很可能VaD原则，提升特异性（B级推荐）ADDTC可能的VaD诊疗原则痴呆与脑血管病的关系不十分拟定，具有如下一条或以上（1）单次卒中的病史或证据，但卒中与痴呆无明显的时间关系（2）Binswanger综合征，涉及如下3点：①早期出现的不能够用泌尿系疾病解释的尿失禁，或不能够用外周病变解释的步态异常②血管危险原因③影像学显示的广泛的白质病变诊疗的敏感性70%，特异性78%NINDS-AIREN很可能VaD原则痴呆有脑血管病的证据：局灶体征、影像学证据上述两种损害有明显的因果关系，至少有如下1项①痴呆发生在明确的卒中后3月内②突发的认知功能衰退③波动样、阶梯样进展的认知功能缺损临床支持很可能的血管性痴呆原则不支持血管性痴呆诊疗原则诊疗的特异性97%，敏感性17%其他常见痴呆类型诊疗原则额颞叶痴呆（FTD）：推荐1998年Neary等制度的诊疗原则，敏感性85%，特异性99%.路易体痴呆（DLB）：推荐2023版国际路易体痴呆工作组制定的原则。帕金森病痴呆（PDD）：推荐2023版国际运动障碍学会PDD诊疗原则，与DLB的区别依然保存“1年”这一原则。认知评估推荐认知评估是痴呆诊疗的主要环节，尽量对全部患者进行相应的认知评估。（A级推荐）推荐MMSE用于痴呆的筛查。（A级推荐）推荐Mattis痴呆评估计表（DRS）用于痴呆的筛查。（A级推荐）推荐ADAS-cog用于AD和VaD药物的疗效评价。（A级推荐）记忆力评估是痴呆诊疗和鉴别诊疗的主要环节，尽量执行（A级推荐）。记忆力评估应该涉及情节记忆和语义记忆（B级推荐）。对皮质下性痴呆的执行功能、对语义性痴呆等的语言功能、对皮质基底节变性的利用功能以及全部痴呆患者的视空间构造功能评估（C级证据）精神行为症状的评估痴呆的精神行为症状（BPSD）发生率90%，有利于痴呆的鉴别诊疗和疗效评估，推荐执行（A级）。AD患者常见的BPSD为淡漠（72%）、激越（60%）、抑郁焦急（48%）等，其中淡漠、抑郁焦急出现较早，幻觉和激越出现较迟。常用AD病理性行为评估计表、HAMD和神经精神症状问卷（NPI）。人格障碍和社会行为异常是FTD最早、最突出症状，额叶行为问卷、NPI有鉴别价值（Ⅲ级）。反复发作的详细成形的视幻觉是DLB的关键特征，对区别DLB和AD的特异度达99%，还能够区别PDD和非路易体的帕金森综合征（Ⅱ级）应该考虑到伴随的躯体疾病可能是造成或加重BPSD的原因，同步问询照顾者的精神行为症状（教授共识）体液检验排除性检验（教授共识）体液检验-特殊联合检测脑脊液Aβ42、Tau可提升AD与非痴呆、FTD鉴别的敏感性和特异性（Ⅰ级证据）。联合Aβ42和P-tau检测是目前AD与非AD痴呆早期鉴别最有效的生物标识物，敏感性和特异性达80%~90%（Ⅲ级证据，B级推荐）。脑脊液14-3-3蛋白有利于散发性CJD的诊疗，联合Tau检测，对CJD敏感度96%，特异度84%（Ⅱ级证据），对迅速进展的痴呆推荐CSF14-3-3蛋白检测（B级推荐）影像学检验CT检验可用于疑似痴呆患者的筛查（A级）头颅MRI（T1，T2，FLAIR）检验能增长诊疗和鉴别诊疗特异性（如AD病理区继发性的脑变化：海马、内侧颞叶萎缩），判断疾病预后及药物疗效（A级）；fMRI（B级）PET和SPECT有助痴呆的诊疗和鉴别诊疗（B级）：1）特异性：PiB-PET及其他PET（18F-AV-45）2）非特异性：脱氧葡萄糖PET显示的额顶区葡萄糖代谢减低有利于FTD和AD鉴别。基因检测致病基因突变AD：PS1、PS2、APP分别位于14、1、21号染色体FTD：MAPT、PRGN位于17号染色体CJD：prion蛋白基因突变CADASL：Notch3基因突变散发AD的易感基因：APOEε4、分连蛋白有关受-1（SORL1）、5-HTR7、NMNAT3、OPCML等有痴呆家族史的应行基因检测以明确诊疗（A级）基因预测合用于有家族史并常染色体显性遗传危险的个体，无症状者APOEε4、SORL1不需常规检验预测（B级）APOEε4可用于MCI/非痴呆性认知功能损害的危险分层，预测转化AD风险，用于临床研究的疗效分析（B级）MCI的诊疗原则和流程推荐2023年国际MCI工作组原则（教授共识）推荐对MCI的诊疗应该涉及分类诊疗（教授共识）认知评估：MMSE对MCI不敏感，MoCA更为敏感（Ⅱ级证据），能够联合其他检验以提升敏感性（A级推荐）如出现精神行为症状（发生率35%~85%），抑郁症状是预示MCI发展成痴呆的指标（Ⅰ级证据），应对MCI患者进行精神行为症状评估、日常能力的评估，指导诊疗和治疗（A级推荐）。MCI的诊疗原则和流程体液检验：1)血液检测以揭示认知障碍的病因或伴随疾病（教授共识）。2)对遗忘型MCI患者可进行脑脊液tau蛋白和Aβ42的检验，早期发觉AD（A级推荐）。影像学检验：首次就诊的MCI进行头颅CT或MRI，怀疑变性病时，首选MRI（A级推荐），不推荐常规fMRI/PET/SPECT（教授共识）电生理检验：脑电图对怀疑CJD造成的认知障碍有辅助诊疗价值（A级推荐）。治疗：临床主动寻找MCI的病因，对可治的病因进行针对性治疗（教授共识），尚无药物可推荐用于MCI患者（A级推荐）。轻度认知功能障碍（Mildcognitiveimpairment）AD前驱期根据病因学的重新分类已不再属于MCI。在缺乏特异性记忆障碍的临床体现和AD有关生化标识支持的情况下，MCI或遗忘型MCI仍是不能被诊疗为AD前驱期的一种综合征。因为AD在其前驱期阶段即可被诊疗，MCI不再涉及AD前驱期的那部分患者。MCI的意义在于那些没有明确诊疗的疾病，如有符合AD前驱期的记忆缺损特征（海马型遗忘症），但无标志AD病理变化的生化标识，或生化标识不愿定，或来不及做。MCI仍可用来描述那些不能诊疗AD前驱期，缺乏生化标识但有临床认知或记忆障碍症状的个体。痴呆的治疗原则指南推荐2023-美国内科医师协会及家庭医师协会指南2023-英国NICE指南：NationalInstituteforHealthandClinicalExcellenceNICEtechnologyappraisalguidance2023-美国APA指南：AmericanPsychiatricAssociationpracticeguidelineforthetreatmentofpatientswithAlzheimer'sdiseaseandotherdementias2023-欧盟EFNS指南：EuropeanFederationofNeurologicalSocietiesRecommendationsforthediagnosisandmanagementofAlzheimer’sdiseaseandotherdisordersassociatedwithdementia:EFNSguideline

美国APA指南-2023胆碱酯酶克制剂轻中度AD：治疗，讨论风险和受益[I]：多奈哌齐、卡巴拉丁、加兰他敏对重度AD：可能有效[II]轻中度PDD：考虑应用[I]：卡巴拉丁，其他AChEIDLB：考虑应用[II].血管性痴呆和混合性痴呆：虽可能个体受益，非常规推荐，[II]MCI：没有特殊推荐，有些患者可能会获益美金刚：非竞争性(NMDA)拮抗剂中重度AD：治疗，[I]轻度AD：可能受益[III]VaD：根据有限[I]美国APA指南-2023中重度AD：AChEI只有多奈哌齐获准，可能会有适度的受益美金刚已获准治疗AChEI联合美金刚对比单用AChEI更有可能延缓症状进展不推荐：维生素E[II]非甾体类抗炎药(NSAIDs)[I]他汀类药物[I]雌激素补充疗法[I]美国APA指南-2023维生素E：临床试验安全性的meta分析发觉，维生素E能够提升剂量依赖的死亡率阿司匹林和其他的非甾体抗炎药、激素替代疗法、褪黑素治疗、银杏叶制剂、去铁螯合剂、不可逆的单胺氧化酶B选择性克制剂(司来吉兰)以及甲磺酰麦角碱混合物(喜得镇)：缺乏有效性的后续研究和有关的副作用的研究，还需要积累足够的疗效评估有效性和安全性不拟定，临时用于有选择的病人,不推荐常规使用EFNS指南-2023EFNS指南-2023ChEIs,vitaminE,gingkoandoestrogensshouldnotbeusedastreatmentsforthosewithMCI(LevelA).withAD,treatmentwithChEIs(donepezil,galantamine,orrivastigmine)shouldbeconsideredatthetimeofdiagnosis,takingintoaccountexpectedtherapeuticbenefitsandpotentialsafetyissues(LevelA).Benefitsoncognitiveandnon-cognitivesymptomshavebeendemonstratedinthosewithmild,moderateandseveredisease(LevelA).withmoderatetosevereAD,treatmentwithmemantineshouldbeconsideredtakingintoaccountexpectedtherapeuticbenefitsandpotentialsafetyissues(LevelA).Benefitsoncognitiveandnoncognitivesymptomsareapparent,somenon-cognitivesymptoms(agitation,delusions)mayrespondbetterthanothers(LevelB).EFNS指南-2023AspirinshouldnotbeusedasatreatmentforAD(LevelA).foritsuse(e.g.topreventcardiovascularevents)VitaminEshouldnotbeusedasatreatmentforAD(LevelA).thereisinsufficientevidencetosupporttheuseofotheragentsincluding,anti-inflammatorydrugs,nootropics(includingpiracetam,nicergoline),selegiline,oestrogens,pentoxyphylin,orstatinsandinconsistenteviden