ckd诊断治疗的进展与临床实践-课件

ckd诊断治疗的进展与临床实践ppt课件保护您的肾脏,关爱您的心脏10

March2011ProtectYourKidneys&SaveYourHeart

世界肾脏日2011年3月10日关注慢性肾病的诊治!重视尿毒症的治疗！普及透析治疗！

CKD诊治的进展与临床实践

概述CKD的基本概念定义与分期CKD分期方法的修改GFR检测方法-问题与改进办法CKD的危险因素CKD防治对策早期防治基础病防治多因素干预结语CKD-CRF

定义CKD：发现肾脏功能或结构损害>=3个月，伴或不伴GFR下降，表现为肾病理异常或反映肾损害的实验室检查异常（血，尿或影像学）。CRF：慢性肾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过率下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。CKD分期方法的建议(美国KDOQI)

分期特征GFR水平（ml/min）

0CKD危险增加>90,有CKD危险因素

1已有肾病GFR正常

90

2GFR轻度降低60－89

3GFR中度降低30－59

4GFR重度降低15－29

5ESRD（肾衰竭）<15*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative

CKD分期方法的修改(KDIGO,2009)

分期特征GFR水平（ml/min）

1已有肾病GFR正常

90

2GFR轻度降低60－89

3GFR中度降低30－59

3A45-593B30-44

4GFR重度降低15－29

5ESRD（肾衰竭）<15

*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative

如何修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作为条件

CKD第3期分为两阶段3A(45-59)3B(30-44)CKD分期方法：问题与难点CKD病人应如何筛查、界定？CKD患者究竟有多少？是否过度诊断？为什么CKD3期患者过于集中？应当如何正确检测与评估GFR？eGFR公式可靠吗？单靠GFR的数值进行CKD分期合理吗？如何进行改进？老年人GFR轻度下降就是患有CKD吗？还是老年阶段正常的生物学现象（自然演变）？

美国CKD患者有2千万(占成年人1/9=11%)CKDStageDescriptionGFRPrevalenceN（1000s）%Patients/Nephrologist1Kidneydamage

normalincr.GFR

905,900,0003.3（30.3）11802Mild↓inGFR60-895,300,0003.0（27.2）10603Mod↓inGFR30-597,600,0004.3（39.0）15204Severe↓inGFR15-29400,0000.2（2.0）805Kidneyfailure<15300,0000.1（1.5）70(145-160

by2010)*NKF.AmJKidneyDis.2002;39(2suppl1):S1-S266.;Coreshetal.AmJKidneyDis.2003;41:1-12;Wish.NephrolNewsIssues.1999;13:23,27,53.1-5期CKD患者总数1950万（19,500,000）*Estimatedmaximalloadofkidneyfailurepatients/nephrologist.CKD分期方法的修改(KDIGO,2009)

分期特征GFR水平（ml/min）

1已有肾病GFR正常

90

2GFR轻度降低60－89

3GFR中度降低30－59

3A45-593B30-44

4GFR重度降低15－29

5ESRD（肾衰竭）<15

*KDOQI:Kidneydiseasesoutcomequalityinitiative

如何修改把蛋白尿-微量白蛋白尿作为条件

CKD第3期分为两阶段3A(45-59)3B(30-44)RecommendationofeGFRMeasurement

MDRD(modificationofdietinrenaldisease)equationMDRD公式

appliedmostextensively.应用最广

unadjustedfortheeffectsofage

（onthenormalvaluesforeGFR）

年龄影响未校正

ThefrequencyofCKDinthegeneralpopulationhasbeenoverstated.

CKD患病率被高估Oneoftheremediesforthissituationistoimprovethereliability,accuracyandapplicabilityoftheeGFRequations.

eGFR公式的可靠性、准确性、可行性需改进TheCKD-EPIequationbyLevey,et.al.(2009)hasbeenrecommendforthisimprovement.已推荐CKD-EPI公式TheCKD-EPIequation

(

byLevey,et.al.2009)

eGFR=141xmin(Scr/k,1)axmax(Scr/k,1)-1.209x0.993Agex1.018[iffemale]x1.159[ifblack]Scrisserumcreatinine,kis0.7forfemalesand0.9formales,ais-0.329forfemalesand-0.411formales,minindicatestheminimumofScr/kor1,maxindicatesthemaximumofScr/kor1.CKD患病率美国：1999,慢性肾病病人占成人11%=九分之一

2004,CKD占成人13.1%=八分之一2009,CKD占成人11.2%=九分之一CKD-EPI方法统计,2009

13.1%—11.2%=1.9%

2亿X2.1%=380万!（多“诊断”

380万!）AgeingandtheGFR:truthsandconsequences

GlassockRJ,Winearls

C

ThesecriteriafordiagnosisofCKDincludeanabsolutethresholdforeGFR,unadjustedfortheeffectsofageonthenormalvaluesforeGFR.AconsequenceofthesecriteriahasbeentooverstatethefrequencyofCKDinthegeneralpopulationandtogeneratemany"falsepositive"diagnosesofCKD.ConclusionisthatGFRslowlydecreaseswithageingasanormalbiologicalphenomenonlinkedtocellularandorgansenescence,

……老年人GFR轻度下降是正常的生物学现象（自然演变）

还是老年阶段？andthatalowGFRinanelderlyperson,comparedtothevaluefoundinayouthfulperson,isnotnecessarilyamanifestationofaspecificdisease.

……老年人GFR轻度下降并非必然患有某种疾病（CKD）ThisisnottosaythatspecificdiseasescannotbesuperimposedonthenormalageingprocessandtherebyinfluencetherateofdeclineinGFRseeninindividualpatients70岁以上老年中,几乎一半都是“CKD患者”70岁以上D的“CKD患者”中,85%无蛋白尿老年人CKD患者发生ESRD的原因大多是“CKD+AKI”(继发于造影剂,NSAIDS,抗生素等毒性或心衰加重)

“单纯CKD”较少(自然病史逐渐加重者较少)O’HareAMetal.,

AnnInternMed.2009；150（10|）：717-724

CurrentGuidelinesforUsingAngiotensin-ConvertingEnzymeInhibitorsandAngiotensinII–ReceptorAntagonistsinChronicKidneyDisease:IstheEvidenceBaseRelevanttoOlderAdults?CKD分期方法：难点与缺点CKD分期方法：实践中的难点

很多“CKD患者”实际上是“CKD＋AKI”CKD分期标准是否可以照搬？“CKD＋AKI”分期究竟应当如何界定？分期需不断变换？何时再去界定CKD分期？

CKD

＋AKI”如何分期？

病情正在演变中的患者－“CKD

＋AKI”如何分期？急性肾损伤造成CKD加重(而非自然病史逐渐加重)者如何分期?CKD55

ml/min

CKD

＋AKI25

ml/min如何分期？治疗4周后65

ml/min又如何分期？

早中期CKD防治的目标与对策概述CKD防治的主要目标不同阶段CKD的防治：三级预防CKD发生、发展的三类危险因素CKD防治的主要对策落实早期防治落实基础病防治落实多靶点防治CKD实验研究成果有何新的应用前景？结语影响CKD进行性发展的危险因素1．不可变因素（1）种族或基因背景（2）性别（3）年龄（4）原发肾脏病的类型（5）基础肾功能水平2．可变因素（1）高血压（2）蛋白尿的作用（3）低白蛋白血症（4）糖尿病（5）高蛋白饮食（6）吸烟（7）肥胖（8）食盐摄入不当（9）血脂异常（10）尿毒症毒素的作用（11）其他因素CKD急性恶化的危险因素

肾脏原发疾病的复发或急性加重；严重高血压未能控制；急性血容量不足；肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄应用ACEI/ARB）

重症感染；尿路梗阻等组织创伤或大出血；其它器官功能衰竭（如严重心衰、严重肝衰竭）；肾毒性药物的使用不当；CKD防治的主要措施：多因素干预

生活方式的调整基础肾脏病的治疗纠正电解质/酸碱平衡紊乱合理控制高血压ACEI/ARB的应用严格控制血糖水平积极防治感染控制蛋白尿低蛋白饮食防治钙磷代谢紊乱纠正贫血纠正高尿酸血症/高脂血症纠正低蛋白血症/营养不良加强尿毒症毒素的清除其它100

50CKD-CVD的自然过程与干预无症状进展

延缓CKD-CVD进展停止进展恢复或逆转肾脏替代疗法病程：年数

GFR

(ml/min)

010慢性肾病防治的时机:早防早治I期GFR>90ml/minV期GFR<15IV期GFR15-29III期GFR30-59II期GFR60--89强化治疗早防早治二级预防三级预防一级预防基础病的治疗

CKD防治的直接目的是控制肾病，保护肾功能保护各个靶器官最终目的是保护生命保证生活质量

肾小球肾炎治疗中的某些问题出现肾功不全，就不治肾炎了吗？“病理损伤重”，就不治肾炎了吗？单纯“保肾”就“保险”了吗？肾病免疫抑制治疗的原则

PrinciplesofImmunosuppressiveTherapyInRenalDiseases

适应症要准：何种病症？始量要足:剂量多大？疗程要够：

疗程多长？减量要慢：

减量多慢？联合用药：

如何联合？二联？三联？治疗方案个体化：何时？何量？多长？合理应用冲击治疗:何症？何量？多长？临床使用：选择合适的糖皮质激素药物作用持续时间（小时）糖皮质激素作用盐皮质激素作用等效剂量（mg）血浆半衰期（分钟）短效

可的松8-120.80.82530

氢化可的松8-12112090中效

强的松12-3640.8560

强的松龙12-3640.85200甲强龙（美卓乐）12-3650.54180长效

地塞米松36-5420-3000.75100-300

倍他米松36-5420-3000.6100-300皮质激素抗炎强度等效剂量氢化考的松120强的松45强的松龙45甲强龙

54氟羟强的松龙54贝他米松250.75地塞米松250.75

糖皮质激素抗炎作用比较皮质激素和肺部受体的亲和力氢化考的松100强的松5强的松龙220甲强龙

1190氟羟强的松龙190贝他米松710地塞米松540BaxterRousseau-Humanfœtallung受体亲和力比较：甲强龙

最高环孢素A治疗GN3-5mg/kg/d，分两次口服。服药时间：饭前至少1小时。GI吸收35-40%维持血浓度谷值于100-200

ng/ml3个月后可逐渐减量再服3-6个月，或至少再服1-2年。对某些类型肾病，可用药2年以上。低剂量激素+

环孢素A治疗MN蛋白尿总蛋白(g/dl)白蛋白(g/dl)蛋白尿(g/天)*p<0.05**p<0.001月蛋白尿g/天05100691218240510血清蛋白水平g/dl环孢素显著减少MN患者的蛋白尿，同时升高血清白蛋白和总蛋白水平，疗效持久HiroyukiIetal.ClinExpNephrol2000;4:81-85.低剂量激素+

环孢素A治疗FSGS长期随访白蛋白缓解率(%)CsA部分缓解安慰剂完全缓解周CsA完全缓解12245278104P<0.001P<0.05环孢素+小剂量类固醇激素治疗26周后，超过40%的FSGS患者获得持续缓解CattranDCetal.KidInt1999;56:2220-26.激素加普乐可复治疗GN--尿蛋白变化（南京军区总医院）(mos)三联方案—多靶点治疗三联治疗---针对顽固性肾病综合症激素+

环孢素A（他克莫司）+MMF激素+

环孢素A+CTX（或allopurilo）激素+

环孢素A+其它免疫抑制剂糖尿病肾病定义-诊断

（diabeticnephropathy，DN）糖尿病肾病(DN）是指：

糖尿病（DM）患者出现持续白蛋白尿（UAlb

200μg/min,或UP

300mg/24h,或Up/Ucr≥200mg/g）且伴有糖尿病视网膜病变临床及实验室检查排除肾脏或尿路其它疾病根据以上三条仍难以诊断，可考虑肾活检（少数情况）糖尿病+

蛋白尿=糖尿病肾病

?

（

DN）糖尿病+蛋白尿=糖尿病肾病

?

（可能=DN，可能

DN）发生以下几种情况时,应考虑合并非糖尿病性肾病（NDRD）的可能：无糖尿病视网膜病变；GFR很低或迅速降低；蛋白尿急剧增多或出现肾病综合征；顽固性高血压；尿沉渣活动表现；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2－3个月内GFR下降超过30％。----美国肾脏病基金会制定的糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南

AmJKidneyDis2007，49(suppl2):S1-S180

CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

项目目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

血

压

CKD第1--4期

（GFR

15ml/min）

<

130/80CKD第5期（GFR<15ml/min）

<140/90

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━CKD患者血压、血糖、HbA1C的治疗目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

项目目标━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

血糖空腹5.0-7.2mmol/L

（90-130

mg/dl）

（糖尿病患者）

睡前6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl）

HbA1C（糖尿病患者）

一般

<

7%(部分<6.5%

)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━*HbA1C:

>6.5%---DM>6.0%---<6.5%(6.0%---6.5%)---DM高危

THERAPYOFDIABETICNEPHROPATHY:Strictglycemiccontrol严格控制血糖对蛋白尿的作用strictglycemiccontrol(bloodglucose:<140mg/dl)

incidenceofproteinuria

血压控制对慢性肾病GFR的影响0-2-4-6-8-10-12-149598101104107110113116119r=0.69;P<0.05130/85140/90UntreatedHTNGFR(mL/min/year)平均动脉压MAP(mmHg)未治疗的高血压**EstimatedGFR(eGFR)calculatedfromthesimplifiedMDRDequation*p<0.001络活喜vs.赖诺普利Hypertension2006;48;374-384eGFR下降:氨氯地平组较赖诺普利组显著缓慢(ALLHAT研究,2006)mL/min/1.73m2在NIDDM病人中蛋白尿

与各种原因死亡率间的关系Galletal.,Diabetes(44):Nov.1995.正常白蛋白尿微量微白蛋白尿大量白蛋白尿n=191n=86n=51*p<0.05:正常白蛋白尿与微量白蛋白尿和大量白蛋白尿相比*肾功能损害、透析&相关死亡雷米普利N＝8576雷米普利+替米沙坦N＝8502雷米普利+替米沙坦

vs雷米普利RRP任何肾功能损害10.0413.351.33(1.22-1.45)<0.0001*血肌酐x21.842.121.15(0.93-1.42)0.197血钾>5.5mmol/L3.325.671.71(1.48-1.98)<0.0001*SAE肾衰0.280.642.27(1.40-3.67)0.0006*需要透析0.550.781.42(0.98-2.06)0.066肾功能损害后死亡1.842.211.20(0.97-1.48)0.087ONTARGET试验的主要启示心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI雷米坦利治疗，尤其在ACEI有不良反应或不能耐受时。与ACEI单用相比，ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件。目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者。

在慢性肾脏病患者，

ACEI+ARB显著增加肾脏损害，联合治疗证据尚不充分ProgressiveAtherosclerosis,Renal-ArteryStenosis,andIschemicNephropathy缺血性肾病的处理

ManagementofIRD药物治疗：首选CCB

，联合用药ACEI/ARB应忌用或慎用介入治疗:气囊扩张，放置支架手术治疗：血管再通，搭桥；人工血管；自体肾移植；肾切除(慎用)肾动脉支架置入Case1:Bilateralrenalarterystenosesinaaged69elderlywithrenalinsufficiency,3antihypertensivemedications,BP178/88mmHg,Cr187umol/lFollow-upOneantihypertensivedrug14daysBP132/84mmHg,Cr118umol/l6monsBP128/72mmHg,cr107umol/l12monsBP126/76mmHg,cr112umol/l24monsBP130/74mmHg,cr116umol/l36monsBP134/72mmHg,cr120umol/l透析前慢性肾衰的营养治疗

方案选择研究提示：植物蛋白优越性

EAA-αKA优越性

具体方案：植物蛋白+动物蛋白

植物蛋白+EAA-αKA

植物蛋白+动物蛋白+EAA-αKA

动物蛋白+EAA-αKA（？）单纯植物蛋白或动物蛋白（？？）

动物蛋白与植物蛋白的特点营养成分：植物蛋白含EAA35%~40%左右

谷类蛋白质含EAA35%左右

豆类蛋白质含EAA39-40%

动物蛋白含量（45%左右）对CRF进展的作用

延缓CRF进展作用优于动物蛋白

为什么？

何种机制?美国NIH肾病饮食治疗研究

MDRDStudyInPatientswithGFR>25ml/min:

LPD可使CRF进展减慢10％TheMDRDandotherstudiessuggestamoderatebenefit(~10%reductioninrateofprogression).Decisionsaboutdietarytherapyshoulddependlargelyonchoicebyinformedpatients.InPatientswithGFR<