新生儿窒息儿科

新生儿窒息

AsphyxiaoftheNewborn目的了解新生儿窒息病因、病理生理及HIE的发病机制掌握新生儿窒息的临床体现、并发症掌握新生儿窒息的复苏要点掌握HIE的临床体现、诊疗、治疗定义病因病理生理临床体现辅助检验治疗预后预防新生儿窒息是出生后无自主呼吸或呼吸抑制而造成低氧血症、高碳酸血症和代谢性酸中毒。新生儿窒息是引起新生儿死亡和小朋友伤残的主要原因之一。

定义定义病因病理生理临床体现辅助检验治疗预后预防本质是缺氧；凡影响胎盘或肺气体互换的原因均可引起窒息；可出现于妊娠期、但绝大多数出目前产程开始后。

病因分娩原因胎盘原因胎儿原因脐带原因孕母原因窒息的病因

年龄过大或过小呼吸系统疾病心脏病严重贫血吸毒吸烟糖尿病妊娠高血压综合征孕母原因

多胎妊娠前置胎盘胎盘早剥梗塞胎盘老化、胎盘因素脐带过短脐带打结脐带脱垂脐带绕颈脐带因素胎儿原因早产儿巨大儿宫内感染呼吸道梗阻先天性心脏病

先天性畸形胎儿原因

胎头吸引

产钳助产臀位

产程中用药不当

产程延长或急产

头盆不称分娩原因定义病因病理生理临床体现诊疗辅助检验治疗预后预防病理生理胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻窒息时各器官缺血缺氧变化呼吸变化血液生化和代谢变化正常胎儿向新生儿呼吸循环系统转变胎儿肺液从肺中清除

↓表面活性物质分泌

↓肺泡功能残气量建立

↓肺循环阻力↓、体循环阻力↑

↓动脉导管和卵圆孔功能性关闭胎儿向新生儿呼吸、循环的转变受阻

窒息呼吸停止或克制肺泡扩张受阻缺氧、酸中毒表面活性物质产生↓、活性↓肺液不能被清除胎儿循环重新开放→连续性肺动脉高压组织缺氧、缺血、酸中毒↑↑不可逆性器官损伤肺血管阻力↑窒息时各器官缺血缺氧变化缺O2PHPaO2PaCO2

潜水反射血液再分配无氧酵解低血糖儿茶酚胺血钙心纳素抗利尿激素细胞膜钠泵钙泵钙离子内流高血糖肠血钠NEC肾肾V血栓肾功能衰竭肾上腺脑缺O2加重压力被动性脑血流体循环压体循环压颅内出血HIE脑血流灌注大脑半球血流矢状旁区及其下白质受损心脏肺A压心功能受损心衰休克PFC缺O2加重原发性呼吸暂停(primaryapnea)缺氧早期↓呼吸加深加紧↓缺氧继续↓呼吸停止、心率减慢呼吸变化肌张力存在，对刺激有反应，血压稍↑，伴有紫绀病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸继发性呼吸暂停(secondaryapnea)缺氧连续↓几次喘息样呼吸↓呼吸停止肌张力消失、对刺激无反应、苍白、心率和血压连续↓此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，不然将死亡呼吸暂停时心率和血压的变化

PaO2↓、pH↓及混合性酸中毒糖代谢紊乱早期儿茶酚胺及高血糖素释放↑→血糖正常或↑继之糖原耗竭血糖↓高胆红素血症胆红素与白蛋白结合↓、肝酶活力↓→未结合胆红素↑低钠血症心钠素、抗利尿激素分泌异常→稀释性低钠低钙血症钙通道开放、钙泵失灵→钙内流血液生化和代谢变化定义病因病理生理临床体现诊疗辅助检验治疗预后预防临床体现胎儿宫内窒息新生儿窒息多脏器受损症状

早期胎动↑胎心率＞160次/分晚期胎动↓胎心率＜100次/分羊水胎粪污染宫内窒息新生儿窒息

Apgar评分系统

皮肤颜色（appearance）心率（pulse）对刺激反应（grimace）肌张力（activity）呼吸（respiration）

Apgar评分法体征评分012皮肤颜色青紫和苍白身体红、四肢青紫全身红心率（次/分）无<100>100弹足底或插鼻管反应无反应有些动作，如：皱眉哭，喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无有、不规则正常，哭声响重度0~3分轻度4~7分正常8~10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分

老式窒息分度中枢神经系统→缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统→羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征

多脏器受损症状泌尿系统→

肾功能不全,衰竭

肾静脉血栓形成

代谢紊乱→

低氧、高碳酸血症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症

心血管系统→连续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病血液系统→

DIC血小板降低消化系统→

应激性溃疡坏死性小肠结肠炎黄疸加重、连续时间延长定义病因病理生理临床体现诊疗辅助检验治疗预后预防

单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的唯一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点美国儿科学会（AAP）和妇产科学会（ACOG）1996年共同制定了如下窒息诊疗原则脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH＜7Apgar评分0～3分，而且连续时间＞5分钟有神经系统体现，如惊厥、昏迷或肌张力低多脏器受损

CommitteeonFetusandNewborn,AmericanAcademyofPediatrics,andCommitteeonObstetricPractice,AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.UseandabuseoftheApgarscore.Pediatrics,1996,98(1):141-142

定义病因病理生理临床体现辅助检验治疗预后预防出生前监测胎心、胎动

羊膜镜—羊水胎粪污染程度胎儿头皮血—血气分析

出生后

动脉血气、血糖、血电解质、血尿素氮、肌酐

辅助检验定义病因病理生理临床体现辅助检验治疗预后预防复苏方案复苏环节和程序复苏后监护与转运

治疗复苏方案—“ABCDE”方案

A

(airway)

尽量吸净呼吸道粘液

B

(breathing)

建立呼吸

C

(circulation)

维持正常循环

D

(drug)

药物治疗

E

(evaluation)

评价

A是根本，B是关键,E贯穿于整个复苏过程中注意事项分秒必争，产、儿科医生共同进行严格执行ABCDE方案呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大致征遵照→

循环往复，至完毕复苏→复苏环节和程序迅速评估初步复苏环节气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压药物治疗复苏准备1．每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿且能进行初步复苏、正压通气和胸外按压的人。2．复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。3．多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4．复苏小组每个组员需有明确的分工，均应具有熟练的复苏技能。5、建立在每次分娩前检验复苏器械的条理清楚的常规。6．新生儿复苏设备和药物齐全，单独寄存，功能良好。新生儿窒息复苏培训教具清单序号产品名称1新生儿复苏模型（婴儿安妮娃娃）2新生儿复苏气囊及面罩（配备大、小新生儿面罩）3新生儿咽喉镜（配备0号、1号镜片及备用灯泡）4小儿气管插管头部模型520ml注射器和针头6单用听诊器7吸痰管8、10、8胃管8号9小吸耳球10气管插管2.5、3.0、3.5号11胎粪吸引管12大、小毛巾各一块13电池（与新生儿咽喉镜配套）14行李箱（能装下以上所有东西的拉杆箱）出生后立即用数秒钟时间迅速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏!初步复苏环节保暖擦干刺激清理呼吸道要求在生后30秒内完毕摆好体位

VLBW？将新生儿放置在辐射暖台上、彻底擦干、拿开湿毛巾对体重＜1500g的极低出生体重儿，有条件的医疗单位可将其头部如下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他环节。保持体温摆好体位:复苏时正确和不正确的头位头轻微仰伸位,咽后壁，喉和气管成直线（鼻吸气位）清理呼吸道

先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎粪，且新生儿无活力婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染但新生儿有活力可不进行气管内吸引

有活力的定义：

呼吸规则、肌张力好及心率＞100次／分擦干用温热干毛巾迅速揩干全身

刺激刺激新生儿呼吸的可行措施重新摆正体位具有潜在危险性的刺激形式拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动新生儿复苏流程图足月吗？羊水清吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？是，与母亲在一起常温护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持体温摆正体位清理气道擦干全身予以刺激心率<100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或连续紫绀？否否否A正压通气（注意浓度）

经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸

连续性中心性青紫新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸

自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气

有自主呼吸心率<100bpm继续

评估心率心率>100bpm降低并停止正压人工呼吸心率<100bpm氧饱和度仪监测面罩正压通气气囊面罩正压人工呼吸

复苏气囊套装通气频率：每分钟40-60次呼吸大声记数以确保每分钟40~60次呼吸呼吸频率40-60次/分，略少于1秒放置喉镜的解剖标志气管插管评估：呼吸、心率、肤色呼吸：良好胸廓起伏，足够频率和深度。(喘息是无效的)心率：应>100次/分。数6秒内的心率、乘以10即得出每分钟的心率数值。最快、最简朴措施是用触摸脐带根部的脐动脉搏动肤色：口唇和躯干应该是红润的中心性紫绀提醒低氧血症对继发性呼吸暂停的新生儿继续进行触觉刺激是挥霍时间新生儿复苏流程图正压通气氧饱和度监测清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP心率<100次/分纠正通气环节心率<60次/分复苏后护理是是否B否MRSOPA矫正步骤操作M调整面罩确定面罩与面部封闭良好R重新摆正体位将头调到“鼻吸气”体位S吸引口鼻检查并吸引口鼻分泌物O轻微张口口腔轻微张开，下颌略向前抬P增加压力每几次呼吸逐渐增加压力直到每次呼吸都能看到胸廓运动，听到呼吸音A改变气道考虑气管插管或喉罩气道开始5-10次呼吸,没有有效通气体现，开始矫正通气环节无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续＜60次∕分胸外心脏按压拇指或手指的放置胸外心脏按压

双拇指或中食指按压胸骨体下1∕3处，频率为90次∕分（每按压3次，正压通气1次），按压深度为胸廓前后径的1／3。双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下1/3处，左手托患儿背部双指法肾上腺素指征充分正压人工呼吸、同步胸外按压30秒后，心率仍<60次∕分剂量及方式0.1~0.3m