病理学课件：第十二章 淋巴造血系统疾病

2023/10/91

第十二章淋巴造血系统疾病

2023/10/92[目的要求]1.掌握淋巴结良性增生常见原因、主要类型及病理变化；掌握淋巴结反应性增生的病理改变及与肿瘤性病变的鉴别。2.掌握淋巴瘤的概念，霍奇金淋巴瘤的分型、病理特点及预后，非霍奇金淋巴瘤的常见类型、病变特点及临床病理联系。3.了解淋巴瘤的分类原则。4.了解髓性肿瘤的基本概念、分类。5.了解急性髓性白血病和慢性髓性白血病的病变特点及主要合并症。2023/10/93淋巴造血系统的组成淋巴造血系统髓样组织淋巴组织骨髓各种血细胞胸腺脾淋巴结结外淋巴组织特点：1）组织和器官分散在不同的解剖部位；2）细胞不断“traffic”；3）疾病累及多器官。2023/10/94血细胞的发生2023/10/95OrgansortissuesBonemarrowLymphnodeSpleenThymusTonsil,Gastric,thyroid,skin……2023/10/962023/10/972023/10/98口腔溃疡2023/10/99在日常医疗中，淋巴结和骨髓活检、骨髓穿刺细胞学和血液细胞学检查是诊断淋巴造血系统疾病的最重要的方法。现代的分子生物学研究发现，许多淋巴造血系统遗传性疾病和肿瘤均有基因的改变。目前已知的几种与基因改变有关的肿瘤主要集中在淋巴细胞来源的肿瘤中。因此，分子生物学和免疫组织化学在现代血液病的诊断中已成为不可缺少的工具。2023/10/910第一节淋巴结良性增生反应性增生特殊感染原因不明的增生2023/10/911正常淋巴结的结构2023/10/912几种改变同时或贯序出现：①淋巴滤泡（B细胞区）增生：类风湿关节炎、弓形虫病、HIV感染早期②副皮质区（T细胞区）增生：病毒感染、天花疫苗接种后、药物诱发的免疫反应等。③窦组织细胞增生；④肉芽肿形成；⑤急性化脓性炎症。2023/10/913淋巴滤泡（B细胞区）增生2023/10/914淋巴滤泡（B细胞区）增生2023/10/915副皮质区（T细胞区）增生2023/10/916副皮质区（T细胞区）增生2023/10/917窦组织细胞增生2023/10/918窦组织细胞增生2023/10/919窦组织细胞增生2023/10/920淋巴结的特殊感染特殊病原体特殊病理形态+特殊染色特殊的临床治疗2023/10/921TB结核2023/10/922真菌感染曲霉菌隐球菌2023/10/923Humanherpesvirus－type6年轻女性颈部淋巴结肿大发热,外周白细胞数减少组织细胞坏死性淋巴结炎Kikuchilymphadenitis2023/10/924KikuchilymphadenitisSelf-limitinglymphadenopathyofunknownetiology,firstdescribedbyDr.M.Kikuchi

Humanherpesvirus－type6FrequentlymisdiagnosedaslymphomaHistiocyticnecrotizinglymphadenitis2023/10/925副皮质区及被膜下凝固性坏死2023/10/926副皮质区及被膜下凝固性坏死2023/10/927转化的T淋巴细胞2023/10/928转化的T淋巴细胞2023/10/929CD68MPO2023/10/930第二节淋巴瘤定义淋巴细胞分化WHO分类临床表现与分期诊断基因流行病学与病因2023/10/931淋巴瘤定义

是淋巴细胞及其前体细胞克隆增生而形成的一类恶性肿瘤。B细胞T细胞NK细胞2023/10/9321994年组成分类委员会；1997年发表了草案

2001年发表了正式文本；2008年新分类淋巴瘤（WHO）分类2001年2008年2023/10/933Lymphomas-淋巴细胞的分化PhenotypicandgenotypicchangesindifferentiationofBcellsandTcells

2023/10/9341、约80%-85%的淋巴瘤为B细胞起源，其余为T细胞起源，NK细胞起源的较少。2、B细胞起源的淋巴瘤临床上主要为两种：滤泡性淋巴瘤和弥漫性B细胞淋巴瘤。镜下特点为正常淋巴结构消失，结构破坏。3、淋巴样肿瘤易出现继发性感染和自身免疫性疾病；先天或获得性免疫缺陷病人常继发淋巴瘤。4、各种淋巴样肿瘤都是由一个细胞发生恶性转化而来，因此是单克隆性。不同亚型的淋巴瘤都可以分别在其正常T或B细胞的不同分化阶段找到对应体，因而具有不同的免疫表型。5、NHL发现后需进行全身化疗，而某一部位的HL在早期可通过局部治疗而治愈。WHO分类原则2023/10/935淋巴瘤临床分期2023/10/936淋巴瘤的诊断临床表现 组织病理学 免疫表型 基因型

2023/10/937B细胞分化演变：免疫表型与IG基因重排IgH(14q32)Ig(2p11)Ig(22q11)Iggenerearrangement2023/10/938TCR(7p15)TCR(7q34),TCR(14q11)TCR(14q11)T细胞细胞分化演变：免疫表型与TCR基因重排TCRgenerearrangement2023/10/939淋巴造血系统肿瘤诊断常用免疫学标记物：T细胞及其肿瘤标记物：CD2、CD3、CD4、CD7、CD8B细胞及其肿瘤标记物：CD10、CD19、CD20NK细胞及其肿瘤标记物：CD16、CD56淋巴母细胞及其肿瘤标记物：TdT髓样细胞肿瘤：CD13、CD14、CD15、CD642023/10/940In-situHybridization11111818MALTLymphomat(11;18):BCL-10

11q22(SpectrumGreen):YAC906c5&921f318q22(SpectrumRed):YAC949b62023/10/941AnalysisofIgHPCRProductspolyclonalmonoclonal12345100bp10%polyacrylamidegelGeneScanFr3-JHFr3-JHPCR2023/10/942淋巴瘤基因型异常

TypesCytogeneticfindingGeneticalteration

FL t(14;18)(q32;q21) bcl-2rearranged*

MCL t(11;14)(q13;32) cyclinD1

BL t(8;14)(q24;q32)myc*

MALTOMA

t(11;18)(q21;q21)MALT/API2trisomy3ALCLt(2;5)(p23;35) NPM-ALK

2023/10/943MicroarrayscDNAMicroarray-DiffuselargeBcelllymphomaNEJM2002;346:1937-472023/10/944淋巴瘤的流行病学与病因学ChromosometranslocationandoncogenesInheritedgeneticfactors

Viruses-HumanT-cellleukemiavirus-1,HTLV-1-Epstein-Barrvirus,EBV-Kaposisarcomaherpesvirus/humanherpesvirus-8,KSHV/HHV-8-HepatitisCvirusBacteria-HelicobacterPylori,HP

-Chlamydiapsittaci;C.pneumoniae;C.trachomatisEnvironmentfactors2023/10/945HodgkinLymphoma,HL(Hodgkin’sdisease,HD)ThomasHodgkin(1798-1866)2023/10/946病理变化①通常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结，从一个或一组淋巴结开始扩散；②肿瘤细胞，仅占细胞总数的少部分（1%-5%），并分散在丰富的反应性炎细胞和伴随细胞群之中，有不同程度纤维化改变；③10%的病例有骨髓累及，但不发生白血病；④肿瘤细胞具有生发中心或生发中心后B细胞的特点。2023/10/947好发年龄双峰曲线：15－27岁

＞50岁好发部位：颈部和锁骨上淋巴结2023/10/948大体：淋巴结肿大，后期互相融合成巨大肿块，切面灰白色、鱼肉状、可见坏死灶。2023/10/949组织学特点：1、淋巴结结构破坏2、肿瘤细胞增生3、反应性非肿瘤细胞增生：淋巴细胞，组织细胞，浆细胞，嗜酸性粒细胞，嗜中性粒细胞。2023/10/950肿瘤细胞1、Reed-Sternberg(R-S)细胞：是一种多核瘤巨细胞。特点：细胞大，胞浆丰富，核大，双核或多核，核仁粗、红染、核仁周围有一透明晕，以双核并列对称的“镜影”细胞最具有诊断价值。2、陷窝细胞(lacunarcell)：细胞体积大，胞浆丰富，淡而透亮，核大呈分叶状，常有多个小核仁。在常规切片中，胞浆收缩与周围细胞之间形成透明的空隙，好似细胞位于陷窝内。主要见于结节硬化型。3、“爆米花”细胞(L&H型细胞)：细胞核多分叶状、皱折、核空、核仁小。胞浆淡染。主要见于淋巴细胞为主型。4、多核瘤巨细胞：瘤细胞体积大、形态不规则，染色质粗、可见大而嗜酸性的包涵体样核仁，核分裂多。5、木乃伊细胞：R-S细胞的死亡方式是凋亡，细胞皱缩，核固缩，即所谓木乃伊细胞。2023/10/951HodgkinLymphomaClassicalRScellHodgkincellLacunarcellPopcornCellPleomorphicRScellMirrorimagecellDiagnosticforHLDiagnosticforHL-NS2023/10/952荷兰格罗宁根大学SibrandPoppema教授2023/10/953CD15(+)CD30(+)肿瘤细胞免疫表型

CD30activelymphocyte

nearly100%+CD15monocyte about80%+CD20B

cell popcorncell+2023/10/954组织类型1、经典型霍奇金淋巴瘤①结节硬化型②混合细胞型③富于淋巴细胞型④淋巴细胞减少型

2、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤2023/10/9551）青年妇女多见，颈部，常有纵隔肿块，预后好2）肿瘤细胞为陷窝细胞3）纤维间隔将病变分成结节状4）结节硬化型HL不转变为其他亚型，而是按照富于细胞期®结节形成®融合®纤维化的程期发展。结节硬化型2023/10/956结节硬化型ImmunophenotypeCD30(+)，

CD15(+)，

Bcellmarker(-)2023/10/957混合细胞型1）最多见，多见于老年人，预后好2）大量典型R-S细胞3）反应性炎症细胞多而杂，有少量纤维增生，但不形成纤维束4）在儿童多见并和EB病毒感染有一定的关系。2023/10/958mirrorimagecell免疫表型CD30(+)CD15(+)Bcellmarker(-)混合细胞型2023/10/959富于淋巴细胞型1）大量反应性淋巴细胞，其他炎细胞少，无纤维化2）肿瘤细胞少3）40%EB感染2023/10/960ImmunophenotypeCD30(+)CD15(+)Bcellmarker(-)富于淋巴细胞型2023/10/961淋巴细胞减少型1）老年人多见，进展快，易全身化，预后差2）RS细胞和变异型RS细胞均较多，纤维组织增生，细胞成份明显减少，常有坏死2023/10/962淋巴细胞减少型免疫表型‘‘RScell’’:CD30(+)CD15(+)Bcellmarker(-)2023/10/963结节硬化型TransformationofCHL肿瘤细胞炎症细胞预后独特亚型预后：LR＞NS＞MC＞LD2023/10/964结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤

（NLPHL）是一种以结节性，或者结节性和弥漫性的多型性增生为特点的单克隆性的B细胞肿瘤。约占所有HL的5%，病人多数为男性，最常见于30～50岁年龄组。病程较慢，易复发，对于治疗反应好，部分病人可转化为大B细胞淋巴瘤。2023/10/965结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（5%）

NodularlymphocytepredominantHodgkinlymphoma

（NLPHL）

2023/10/966结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤

（NLPHL）2023/10/967诊断方法HL的诊断依赖于淋巴结活检。如有典型的R-S细胞和适当的背景改变可诊断该病。当病变组织中缺乏诊断性R-S细胞或只有各种变异型肿瘤细胞时，需要免疫组化染色，如CD30、CD15等来协助诊断。在结节性淋巴细胞为主型的诊断中免疫表型的意义更为重要。2023/10/968分期：根据病变范围分为四期I期：累及一个淋巴结区/一个结外器官II期：累及二个以上淋巴结区，但局限于膈的一侧

III期：累及膈两侧淋巴结，可伴一个结外器官或脾受累。

IV期：

肿瘤在一个或多个结外器官内弥漫播散，伴或不伴淋巴结受累。2023/10/969HL病因与发病机制R-S细胞的属性EB病毒感染R-S细胞与反应细胞的关系2023/10/970非霍奇金淋巴瘤约占所有淋巴瘤80%~90%，其中2/3原发于淋巴结，1/3原发于淋巴结外器官或组织，如消化和呼吸道、肺、皮肤、涎腺、甲状腺及中枢神经系统等。发病部位不确定，肿瘤扩散不连续，组织分类复杂，临床表现多样2023/10/971NHL的分布DiffuselargeBcell30.6%Follicular22.1%MALT7.6%PeripheralTcell7.0%Smalllymphocyticlymphoma6.7%Mantlecell6.0%PrimarymediastinallargeB-cell2.4%Others17.6%NHLclassificationProjectBlood,1997.

2023/10/972前体B细胞和T细胞肿瘤是由不成熟的淋巴细胞——前体B细胞或前体T细胞来源的一类具有高度侵袭性的肿瘤。随肿瘤进展时期的不同，在临床和组织病理学上可表现为淋巴母细胞淋巴瘤（lymphoblalsticlymphoma,LBL）、急性淋巴母细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia,ALL）或淋巴瘤和白血病共存的状态。EpidemiologyPrecursorB-LB：children（＜10years），leukemiaPrecursor

T-LB：adolescent，lymphoma

前体淋巴细胞肿瘤

2023/10/973骨髓内肿瘤性淋巴母细胞的弥漫性增生，取代原骨髓组织，并可浸润全身各器官、组织，特别是淋巴结、肝和脾脏等，多引起全身淋巴结肿大。2023/10/974Non-HodgkinLymphomaLBAMLMorphology肿瘤性淋巴母细胞的弥漫性增生浸润Lymphblasticlymphoma2023/10/975Immunophenotype TdT95％（＋）T

cellmarker：CD3、CD2B

cellmarker：CD19、CD10、CD79aCytogeneticabnormality＞90％Delete,translocation,hypodiploid,hyperdiploid,trisomyTreatment

Multiagentchemotherapy＞90％completeremission2/3curableTdT2023/10/976B细胞分化演变：免疫表型与IG基因重排IgH(14q32)Ig(2p11)Ig(22q11)Iggenerearrangement2023/10/977（二）成熟（外周）B细胞肿瘤成熟B细胞肿瘤是外周B细胞的肿瘤，在全球范围约占所有NHL的85%。成熟B细胞肿瘤的两种最多见的亚型，弥漫性大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤在西方国家的统计中超过NHL的50%，在我国也超过40%。小淋巴细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、边缘区淋巴瘤2023/10/9782023/10/979慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（chroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphoma，CLL/SLL）是由成熟的B细胞来源的惰性的肿瘤。随肿瘤发展时期的不同，在临床和病理上可表现为小淋巴细胞淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病或淋巴瘤和白血病共存的状态。CLL和SLL具有相同的组织学改变和免疫表型，唯一区别在于周围血和骨髓受累的程度。SLL的病人随着病情的发展，迟早会出现骨髓和周围血的累及。2023/10/980CLLinvolvelymphnodeCLLinvolvespleenCLLinvolvespleenCLL/SLL的病变特点是成熟的小淋巴细胞的浸润。侵及骨髓、淋巴结、脾脏、肝脏2023/10/981镜下见淋巴结结构不同程度破坏，为成片浸润的成熟的小淋巴细胞所取代，其中可见由前淋巴细胞和免疫母细胞组成的模糊结节样结构，又称“假滤泡”（pseudofollicle）2023/10/982B-CLL免疫表型2023/10/983免疫学和细胞遗传学瘤细胞表达B细胞分化抗原CD19和CD20，同时还表达CD5这一T细胞标记。常见的染色体异常为12号染色体三体，13q缺失和11q缺失，分别占20%~30%。IgHmutation2023/10/984临床表现常见于50岁以上老年人。男女性别之比为约为2：1。病情进展缓慢。一般无自觉症状，或可有乏力、体重下降、厌食等。约50%~60%的患者有不同程度的肝、脾和浅表淋巴结肿大。还可出现低丙种球蛋白血症和自身免疫异常等。患者的生存期与临床分期、预后因子有关。2023/10/985滤泡性淋巴瘤

（follicularlymphoma，FL）来源于淋巴滤泡生发中心细胞的惰性B细胞肿瘤。常见于中年人，发病无性别差异。患者多为40岁以上，一般表现为多个淋巴结无痛性肿大，以腹股沟淋巴结受累为常见。脾脏肿大常见。滤泡性淋巴瘤是惰性的，五年存活率超过70%。25-35%transformationtoDLBCL2023/10/986病理改变：低倍镜下肿瘤细胞形成明显的结节状生长方式；肿瘤性滤泡主要由中心细胞（centrocyte,CC）和中心母细胞（centroblast,CB）以不同比例混合组成。2023/10/987中心细胞：细胞中等偏小，核有裂2023/10/988中心母细胞：细胞大，核圆形，核仁明显2023/10/989Grade10-5Centroblasticcells/HPFGrade26-15Centroblasticcells/HPFGrade3>15Centroblasticcells/HPF2023/10/990Follicularlymphoma(Bcl-2immunostaining)2023/10/991FollicularhyperplasiaversusFollicularlymphomaHyperplasiaLymphomaarchitecturemixedpopulation;prominentphagocyticandmitoticactivityNon-neoplasticdisordersofwhitecellsHyperplasiaLymphomaBcl-2FLLRH2023/10/992FollicularLymphoma

BCL2IGH/BCL2

t(14;18)2023/10/993良性增生性滤泡瘤性增生性滤泡细胞组成复杂：中心/中心细胞、巨噬细胞、小T细胞细胞组成较单一滤泡主要在皮质区皮质和髓质均有大量的滤泡滤泡大小不等滤泡大小较一致套区分界清楚套区变薄或不清楚滤泡各区带清晰滤泡各区带不清晰有吞噬碎片的巨噬细胞吞噬细胞消失或少见增殖率高（50），Ki-67增殖率低，Ki-67Bcl-2-Bcl-2+滤泡内细胞

CD10+滤泡间区也有细胞CD10+Ig轻链（lambda、kappa）呈多克隆克隆性Ig轻链（lambda、kappa）IgH和Bcl-2基因重排呈多克隆克隆性IgH和Bcl-2基因重排2023/10/994弥漫性大B细胞淋巴瘤

（diffuselargeB-celllymphoma，DLBL）

DLBL是一类形态范围变化较大的、异质性的侵袭性NHL，包括了中心母细胞性、B免疫母细胞性、间变性大B细胞性淋巴瘤、富于T细胞/组织细胞的B细胞淋巴瘤和浆母细胞淋巴瘤等。患者以老年人为主，男性略多见。该肿瘤除原发于淋巴结外，还可原发于纵隔、咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处。2023/10/995临床特点：快速生长结外或结内2023/10/996病理改变组织学表现为相对单一形态的大细胞的弥漫性浸润。瘤细胞的直径为小淋巴细胞的4~5倍，细胞形态多样，可以类似中心母细胞，免疫母细胞，或者伴有浆细胞分化。图10-7弥漫性大B细胞淋巴瘤单一形态的大淋巴细胞弥漫性浸润，瘤细胞核呈圆形、有清楚的核仁，分裂像多见2023/10/997形态学特点中心母细胞型免疫母细胞型间变型2023/10/998免疫表型：Pan-B（＋）：CD19CD20CD79a30-50%BCL2(+),t(14;18),BCL6(+)细胞学异常：

3q27——Bcl-6治疗：

multiagentchemotherapy

DrugstargetingCD20:Rituximab2023/10/999Burkitt淋巴瘤一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度侵袭性的B细胞肿瘤。临床上有非洲地区性、散发性和HIV相关性三种形式。ENDEMICFORM(EquatorialAfrica)-StrongassociationwithEBV(~95%)-Children-Commonlyaffectsjaws,gonadsandkidneysSPORADICFORM-EBVassociationvariable(15-80%)-Children/youngadults-CommonlyinvolvesterminalileumandWaldeyerring-MarrowinvolvementcommonerthanendemicformAIDS-RELATED-EBVassociation~30%-Accountsfor~30%ofallNHLinAIDS-Youngadults-Affectslymphnodesorextranodalsites,e.g.brain,marrow,G.I.2023/10/9100Non-HodgkinLymphomaEB病毒潜伏感染和非洲地区性的Burkitt淋巴瘤的发病有密切关系。多见于儿童和青年人，肿瘤常发生于颌骨、颅骨、面骨、腹腔器官和中枢神经系统，形成巨大的包块2023/10/9101病理改变淋巴结结构被破坏中等大小的、相对单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天星（starrysky）图像，分裂像多见。2023/10/91022023/10/9103CD202023/10/9104Bcl-6CD102023/10/9105Ki-672023/10/91062023/10/9107Non-HodgkinLymphoma免疫表型IgM、

CD19、

CD20、

CD10

细胞遗传学t(2;8)t(8;14)t(8;22）Rearrangementofc-mycEBV2023/10/9108粘膜相关淋巴组织淋巴瘤MALToma粘膜相关淋巴组织小细胞、B细胞、临床惰性预后好2023/10/9109GastricMALTomaHPinfection2023/10/9110

根除HP治疗，胃MALT淋巴瘤恢复情况抗

Hp前抗Hp两周后抗Hp十月后2023/10/911112mopostCHOP21mopostCHOP6mopostHpRx(27mopostCHOP)HpyloriSB:Femaleaged412023/10/9112t(1;14)(p22;q32)/IgH-BCL10t(14;18)(q32;q21)/IgH-MALT1 t(11;18)(q21;q21)/API2-MALT1

2023/10/9113浆细胞瘤/骨髓瘤形态特点

浆细胞免疫表型

CD20 -CD79a +/-遗传学特征

t(1,14),t(4,14),t(6,14),t(14,16),t(11,14)临床特点

成人

多发性骨髓瘤

髓外

血清副球蛋白

尿免疫球蛋白轻链K2023/10/9114Ｔ细胞淋巴瘤的一般特点病理形态学：弥漫结构，成分杂，间质反应多见：血管、纤维增生，炎细胞浸润，坏死临床特点：亚洲>欧美结外>淋巴结免疫表型：CD2,CD3,CD4,CD5,CD7,CD45RO分子遗传学：TCR基因单克隆性重排染色体易位2023/10/9115非特指外周T细胞淋巴瘤，

（peripheralT-celllymphoma，unspecific,PTCL-U）

一组的形态学和免疫表型上均是异质性的T细胞肿瘤，WHO分类将其分为一类主要是根据其临床行为。病人常为成人，有全身淋巴结肿大，有时还有嗜酸性粒细胞增多、皮疹、发热和体重下降。临床上进展快，是高度侵袭性的。2023/10/91162023/10/9117瘤细胞表达CD2、CD3、CD5等成熟T细胞标记。T细胞受体的基因重排分析显示有单克隆性重排。2023/10/9118结外NK/T细胞淋巴瘤

（extranodalnaturalkiller/T-celllymphoma）为细胞毒性细胞（细胞毒性T细胞或者NK细胞）来源的侵袭性肿瘤，绝大多数发生在结外，因鼻腔是该类肿瘤的好发部位，故称之为鼻NK/T细胞淋巴瘤。我国相当常见，属EB病毒相关淋巴瘤。2023/10/91192023/10/91202023/10/91212023/10/91222023/10/9123皮肤溃疡2023/10/9124基本病理改变：在凝固性坏死和多种炎细胞混合浸润的背景上，肿瘤性淋巴样细胞散布或呈弥漫性分布；血管中心性浸润。2023/10/91252023/10/9126血管中心性浸润2023/10/9127肿瘤细胞常表达T细胞抗原CD2、胞浆型CD3，以及NK细胞标记CD56。大多数病例可检出EB病毒DNA的克隆性整合和EB病毒编码的小分子量RNA（EBER）。CD3εCD56EBER2023/10/9128

霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（发病率我国占淋巴瘤的10%我国占淋巴瘤的90%发病年龄青年多见，儿童少见可发于各年龄组，随年龄增长而增加首发部位颈或锁骨上淋巴结，表现为无痛性肿大颈或锁骨上淋巴结（占22%）或结外淋巴组织扩散方式从一个或一组淋巴结开始，到邻近的淋巴结，到远处扩散，晚期扩散至肝、脾脏、骨髓。跳跃式扩散，易早期发生结外或全身扩散组织学特点特殊的R-S伴有种类多样的非肿瘤性炎症细胞混合存在（嗜酸，嗜碱，浆细胞，淋巴细胞，吞噬细胞）组织学分类复杂多样，共同特点：肿瘤细胞多为单克隆性，形态单一，弥漫散在。反应性细胞少2023/10/9129第三节髓系肿瘤是起源于骨髓内多向分化干细胞的造血干细胞的克隆性恶性增生，包括除淋巴细胞外其他各系来源的肿瘤，多表现为白血病(leukemia)，且有二级造血器官的浸润并伴髓外造血。急性髓性白血病（acutemyelogenousleukemia，AML）和慢性髓性增生疾病中的慢性髓性白血病。2023/10/9130血细胞的发生2023/10/9131一）病理变化1.骨髓:椎骨、胸骨、肋骨、骨盆。骨髓内原始造血细胞弥漫增生，取代正常组织一般不形成肿块。正常粒系、红系、巨核系受抑减少。2023/10/91322023/10/91332.外周血白细胞质和量：白细胞增多可达100X109/L,30-90%为原始细胞（有时白细胞可不增生。），原始细胞核染色质微细，3-4个核仁，可见嗜天青颗粒和Auer小体（具诊断价值）2023/10/91343.器官浸润：淋巴结、肝、脾中度肿大白血病细胞浸润造成不同程度的组织破坏及器官肿大AML肝浸润2023/10/9135髓性肉瘤：髓母细胞在骨髓以外的器官和组织聚集形成的肿块，多为粒细胞肉瘤，少数为单核细胞肉瘤。前者新鲜时呈淡绿色，又名绿色瘤。2023/10/9136GranulocytesarcomaMPO2023/10/91372023/10/91382023/10/9139贫血出血：皮肤、牙龈、粘膜（泌尿生殖道）、体腔内脏浆膜。感染：条件致病菌引起口腔、皮肤、肺、肾、膀胱、结肠等感染。肝脾淋巴结肿大，骨痛。恶病质临床表现2023/10/9140常规化疗60%可完全缓解，但仅15-30%者可获5年无病生存期。

M3用维甲酸治疗可出现缓解，但可复发。预后2023/10/9141二、骨髓增生性肿瘤（MPN)是指骨髓造血干细胞克隆性增生，但瘤细胞有终末分化能力，可分化为成熟的红细胞、血小板、粒细胞和单核细胞等。常浸润肝、脾、淋巴结，使其肿大。外周血中有一种或多种有形成分数量增加。2023/10/9142MPN包括8个类型

慢性髓性白血病，BCR-ABL1阳性慢性中性粒细胞白血病真性红细胞增多症原发性骨髓纤维化特发性血小板增生症慢性嗜酸性粒细胞白血病肥大细胞增生症不能分类的MPN2023/10/9143慢性髓性白血病

95%有ph（philadelphia)染色体是CML最具特征性改变,但30%成人ALL和少数AML也存在。

t(9;22)/BCR-ABL2023/10/9144CML病理改变骨髓增生极度活跃，以粒细胞系增生占绝对优势，周围血中白细胞总数的增高更为显著，可达100~800×109/L，绝大多数亦为较成熟的中、晚幼和杆状粒细胞淋巴结肿大不明显。脾脏的显著肿大是CML最大特点，可达4000~5000g，可谓巨脾。肿大的脾脏可占据腹腔大部，甚至达到盆腔。镜下见红髓的脾窦内有大量肿瘤细胞浸润，肿瘤细胞浸润或压迫血管引起梗死；肝脏的浸润主要在肝窦内。2023/10/9145

Chronicmyelogenousleukemia2023/10/9146骨髓:增生明显活跃，主要为粒细胞和巨核细胞系细胞，髓母细胞仅轻度增加。慢性白血病骨髓切片病理改变2023/10/9147外周血液:白细胞计数明显增高，超过100x109/L,多为成熟和晚幼粒细胞，常有嗜酸、嗜碱性粒细胞。原始细胞不超过10%。所有瘤细胞均有ph染色体。2023/10/9148起病缓慢，成年人多见，高峰30-40.

贫血、易倦、虚弱、体重下降脾区不适或脾破裂平均生存期3年临床表现及预后2023/10/9149CML与类白血病鉴别CML类白血病ph染色体有无周围血嗜碱性粒C数量增加数量不增加粒细胞内无碱性磷酸酶碱性磷酸酶升高贫血、血小板减少明显不明显2023/10/9150

AMLCML临床表现多见于成年人，儿童较少见。常有不明原因的皮肤或粘膜出血，表现为瘀斑或瘀点，以及贫血、乏力、发热、肝脏和脾脏肿大等