临 床 机 械 通 气 技 术

临床机械通气技术

莱钢医院外科李正君2004-7-19目录1、机械通气的历史2、应用指征3、呼吸机的操作方法4、呼吸机与自主呼吸的对抗5、人工气道的管理2004-7-19机械通气是在患者自然通气和/或氧合功能出现障碍时运用器械（主要是通气机,ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气为治疗原发病提供了时间，极大地提高了对呼吸衰竭的治疗水平，已成为临床医学中不可缺少的生命支持手段。2004-7-191、机械通气的历史1.1、早期阶段

1.2、负压通气阶段

1.3、正压通气阶段

2004-7-191.1、早期阶段

罗马帝国时代，盖伦（Galen）的记载。虎克(Hooke)试验.Tossach首次运用口对口成功的对一例患者进行复苏.2004-7-191.2、负压通气阶段

Dalziel首次制造成型一负压呼吸机1928年Driker-Shaw研制“铁肺”2004-7-191.3、正压通气阶段20世纪50年代麻醉科医生Ibsen推广使用正压通气.2004-7-192、应用指征2.1、改善病理病理生理状态2.2、判断是否行机械通气的参考条件。

2.3、具体适应症。

2.4、禁忌症和相对禁忌症。

2.5、有关注意事项。2004-7-192.1、机械通气可用于改善具有下

述病理生理状态的疾病

2004-7-192.1、改善病理生理状态的疾病机械通气具有改善通气、换气和减少呼吸功耗的生理效应，因此，决定了机械通气可用于改善下述病理生理状态。2004-7-19A、通气泵衰竭呼吸中枢冲动发放减少和传导障碍；胸廓的机械功能障碍；呼吸肌疲劳。

2004-7-19B、换气功能障碍功能残气量减少；V/Q比例失调；肺血分流增加；弥散障碍。

2004-7-19C、需强化气道管理者保持气道通畅，防止窒息；使用某些有呼吸抑制的药物时。

2004-7-192.2、判断是否行机械通气可参考以下条件呼衰经一般治疗方法无效者。呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失呼衰伴严重意识障碍严重肺水肿PaO2<50mmhg,尤其是吸氧后仍<50mmhg。PaCO2进行性升高，pH动态下降。2004-7-192.3、具体适应症肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等。

脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰；

严重的胸部疾患或呼吸肌无力；心肺复苏。2004-7-192.4、禁忌症和相对禁忌症气胸及纵隔气肿未行引流者。肺大泡和肺囊肿。低血容量性休克未补充血容量着。严重肺出血。气管食管瘘。缺血性心脏病及充血性心力衰。2004-7-192.5、注意事项动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机；在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症；撤机的可能性；社会和经济因素。

2004-7-193、呼吸机的操作方法3.1、呼吸机和患者的连接3.2、通气方式的选择

3.3、呼吸机参数的调定2004-7-193.1、呼吸机和患者的连接

A、鼻/面罩用于无创通气，选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。

2004-7-19B、气管插管分经鼻插管和经口插管。经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式，经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。

2004-7-19C、气管切开适应症：1、长期行机械通气患者。2、已行气管插管，仍不能有效吸除气管分泌物3、头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者。4、解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。

2004-7-19呼吸机须调节的参数吸氧浓度(FiO2)VTF报警限触发灵敏度(trigger)吸呼比（I/E）

呼气末正压（PEEP）持续气道正压（CPAP）叹气（sigh）2004-7-19吸气时间呼吸频率连续气流触发灵敏度压力支持压力控制呼气末正压持续气道正压气流速度叹息呼气呼吸机须调节的参数吸氧浓度2004-7-19呼吸机的参数—FiO2一般设<50%,但ARDS患者>50%。一般患者<50%，使用时须按血气调节。2004-7-19呼吸机的参数—TV5～15ml/kg一般10ml/kg现主张使用小潮气量6ml/kg，对于脑外伤、颅内高压的病人可增加呼吸次数和加大潮气量使病人处于呼碱状态，来减轻脑水肿，降低颅内压，通常使Pco2在30～35cmH2Oco2扩张脑血管2004-7-19呼吸机的参数—f12～20次/分，ARDS、肺水肿、小儿、脑外伤>=16次/分2004-7-19呼吸机的参数—PEEP防止肺泡萎陷，增加氧和，提高肺的顺应性，治疗肺不张，现主张使用呼吸机的病人使用PEEP，一般病人给3～5cmH20,COPD6cmH2O,ARDS10～15cmH2O,支气管哮喘的病人使用低水平的PEEP甚至PEEP=0。2004-7-19呼吸机的参数—叹气（sigh）机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。2004-7-19呼吸机的参数—报警限A：压力报警其高限、低限的范围是peak平均气道压的20%，一般高压<40mmhg,低压>7mmhg2004-7-19报警的原因低压报警的原因多是管道漏气，高压报警的原因有：痰堵（多数原因）、管路扭曲、打折，人机对抗，其中前两者由护士解决，而后者须医生来调节。注意如病人新进行气管插管有时会因插管脱出而报警。2004-7-19容量报警其高限、低限的范围是每分通气量7%一般是高限15L低限5L。低限报警多是管路漏气、呼吸频率过慢高限报警多是呼吸过快、潮气量设的小、缺氧、发热、酸中毒、烦躁，其处理是针对原因处理。2004-7-19潮气量报警见于压力支持时.2004-7-19呼吸机的参数—触发灵敏度压力设0.5～2cm,H2O，流速3L/min或2L/min其意义是管路的量发生多少变化时，机器供气。2004-7-19呼吸机的参数—吸呼比一般为1/2。采用较小1/E，可延长呼气时间，有利于呼气，在COPD和哮喘常用，可小于1/2。在ARDS可适当增大1/E，甚至采用反比通气（I/E.>1），使吸气时间延长，有利于改善气体分布和氧和。2004-7-193.2、通气方式的选择

着重讲述常用通气模式，对一些新的通气模式仅作一般介绍。

2004-7-19模式的选择

1、控制模式：CMVPCVA/C（辅助/控制）A:AssistantC:Control呼吸机默认容量控制。用于无自主呼吸或呼吸节律不稳定的病人。2004-7-191.控制通气

容积控制通气（volumecontrolledventilation,CMV)

压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）2004-7-19CMV须调FiO2、f、VT、1/E、报警限。2004-7-19.间歇强制通气（