手术操作基础知识

手术操作分类

(ICD-9-CM-3)中国医院协会病案管理专业委员会手术操作分类概述一、手术操作分类的概念广义的手术操作分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。

1、早期的手术定义为：

在手术室进行的、采用麻醉方式和利用手术刀的外科操作；手术分类的内容也仅限于这样的“手术”名称范围。2、现在广义的手术操作分类定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性诊断和治疗性操作、实验室检查及少量对标本诊断性操作的分类。二、手术操作分类的发展史我国早期的手术操作分类，见于1921年北京协和医院病案科开展的手术操作编目，以解剖系统的部位和手术术式进行分类。

1935年以后参照美国医学会编著的《疾病和手术标准名称（StandardNomenclatureofDiseasesandOperations）》作为医师参照书写疾病及手术名称与病案科作编目索引的依据。1950年，卫生部责成北京协和医院编写手术分类资料由卫生部印发SNDO。20世纪60年代，我国很多医院的病案室均采用该书进行疾病和手术分类编目。1980年北京协和医院编写了《疾病分类和手术分类名称》经卫生部推荐由人民卫生出版社出版。1989年卫生部决定采用美国国际疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）作为我国统一使用的手术操作分类编码。三、主要手术操作方案

1、美国国际疾病分类临床修订本第三卷（ICD-9-CM-3）早期的ICD并没有手术分类，所以美国在1959年就编辑了手术操作分类作为ICD的补充。后来世界卫生组织认识到各国对医疗操作分类的需求，在1971年组织了国际工作组，由美国医学会负责召集会议，研究比较各国的手术分类方案，编写了国际医疗操作分类（InternationalClassificationofProceduresinMedicine，简称ICPM）。ICD-9-CM共分为三卷，第一、二卷完全与ICD-9兼容，但在第五位数上对ICD-9进行了增补。第三卷则是对ICPM的改编，ICPM的第五章主要来源于美国的手术操作分类资料，而ICD-9-CM-3又是在ICPM的第五章的基础上进行细分，并得到了世界卫生组织的承认。

ICD-9-CM-3以自成一卷的方式出版，包括一个类目表和一个索引，主要涉及外科手术、显微镜检查、X线、超声诊断及其他诊疗操作的分类。2．国际医学操作分类ICPM

世界卫生组织在1978首次出版了国际医疗操作分类（InternationalClassificationofProceduresinMedicine，简称ICPM）。它是国际疾病分类的一个补充分类，也是国际疾病分类家族的一个重要组成部分。国际医疗操作分类的使用目的同国际疾病分类一样，主要也是用于统计、医院管理、病案资料的存储与检索。3．最新操作术语CPT

在手术分类的发展史上，影响比较大、而且目前美国仍在继续使用的是《最新操作术语（CurrentProceduralTerminology）》，简称为CPT。现在美国使用的是第四版。由于每年都对它进行修订，因此这本书中的手术、操作名称得到不断的更新。CPT是一个综合性的医学术语列表，有统一的内、外科的诊断和治疗性操作编码。它的目的是为第三方付款（医疗保险）提供一个标准的术语，一个一致的、可比较的编码方案。

4．澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷（ICD-9-AM-3&4卷）澳大利亚国际疾病分类第九版修订本第四卷，手术操作分类。它也是根据ICPM进行改编的。

5、国际健康干预分类ICHI社会处于快速的变革期，分类系统也处于变化。世界卫生组织经过多年的讨论，最终于2012年10月决定制定《国际健康干预分类》（InternationalofHealthInterventions,ICHI）

四、ICD-9-CM-3与ICPM的比较ICD-9-CM-3与ICPM的对比体现在如下几个方面：

1．美国每年都对ICD-9-CM-3进行修订和补充，保持其与临床和当代科学的同步发展。

2．在ICD-9-CM-3中保留了ICPM第五章中所有从01-86的三位数编码。

3．ICD-9-CM-3非手术性操作中建立了操作与介入分类一章，编码为00。

4．ICD-9-CM-3非手术性操作从手术操作中分离出来，归入87-99类目，包括各种诊断性和治疗性操作。

5．ICD-9-CM3分类结构以解剖部位为主，各类操作都归入解剖系统。例如：胃活组织检查归入胃的手术中，而ICPM将所有的活组织检查单独列出，归入该书的第一章。

6．ICD-9-CM-3分类的类目是以两位数为基础，而ICPM加上章号是三位数。例如：鼻部手术ICD-9-CM-3类目编码是21，ICPM类目编码是5-21。必须加注章号才能与其他操作编码区分开来。

7．对于ICPM中分类轴心不利于临床使用的部分，ICD-9-CM-3作了调整。ICPM除手术外，其余各章都是以手术操作方式为轴心，其结果是将一个部位的各种操作分散至各章中，这样使用起来不方便。ICD-9-CM-3调整的结果是把分散到各章的操作归到解剖部位之下。

8．ICD-9-CM-3去除ICPM的章号，增加了第四位数的细目编码，从而扩展了临床存储、检索资料的功能。根据国际的经验，大家不使用国际医疗操作分类ICPM。其理由主要有：

1．更新不及时世界卫生组织自1978年至今没有对ICPM做任何修订，这必定影响系统的先进性

2．同一操作不能归类于一处

ICD-9-CM-3每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，所以它的索引所列内容更新更全

ICD-9-CM-3的基础知识一、ICD-9-CM-3的结构

ICD-9-CM-3分为类目表和索引两个部分，索引是对类目表的重要补充，因为它包括许多具体的手术及操作名称，其中有相当一部分没有被列入类目表，只有查找索引才能得到其在类目表中的位置。（一）类目表的结构与排列类目表共分为十八章，除第一章、第五章和第十八章外，其他各章是按解剖系统分类，按编码的大小顺序排列。由于ICD-9-CM-3每年都做更新，因此最新一些操作，如：介入治疗，内窥镜检查与治疗等均收录其中，能够反映最新的临床检查与治疗性操作。（二）索引的排列

1．排列方法在索引中，主导词用黑体表示。所谓主导词，也就是主题词，它是各类手术操作的最重要表达词语。索引的排列方法如下：（1）先按主导词的汉语拼音顺序排列。例如要排列下列主导词： 去脏术 鼻甲切除术 淋巴管造影术电凝术

鼻甲切除术bíjiáqiēchúshù

电凝术diànníngshù

淋巴管造影术línbāguǎnzàoyǐngshù

去脏术qùzàngshù先按主导词首字的汉语拼音排列；如果主导词首字的拼音完全相同，则比较第二个字的拼音，以此类推；如果拼音是同音，则按四声的先后排列；如果同音同调，则按汉字的笔画多少排序，少的在前；如果同音同调，笔画也一样多，则随意选择先后排列。（2）主导词下先按“一级”修饰词的汉字拼音顺序排列所谓一级修饰词是指主导词下仅有一个“–”的名词术语。其排列次序按汉语拼音-英文字母顺序。例如：扫描

–C.A.T（计算机轴向X线断层摄影术）

–C.T.–见扫描，C.A.T

–肝

–计算机轴向X线断层摄影术（C.A.T）

–鎵–见扫描，放射性同位素

–肾

–正子X线断层拍摄影术（PET）（3）一级下属的次级及更细次级的排列顺序只能在同一级范围内进行，例如：扫描–C.A.T（计算机轴向X线断层摄影术）––伴计算机辅助手术––腹––骨–––矿物质––脑––肾–C.T.–见扫描，C.A.T2．索引编排的其它特点（1）以人名命名的手术名称有交叉索引，其编码放在英文条目下：

Almoor[阿尔穆尔]手术20.22

阿尔穆尔手术（2）以人名命名的手术名称，如：Abbe、Adams、Asai均放在字母顺序索引的最前面。（3）索引按汉语拼音英文字母顺序排列，每页书眉标有汉语拼音及其包含的汉字，指引读者查找索引。二、ICD-9-CM-3的术语、符号及缩略语1．类目、亚目和细目ICD-9-CM-3也有类目、亚目和细目的术语；但类目是指两位数编码；亚目指三位数编码；细目指四位数编码。除少数没有细目条目者可编码至亚目外，其余的应编码至细目。例如:07类目，其他内分泌腺手术

07.0亚目，肾上腺区的探查手术

07.00细目，肾上腺区的探查术NOS

2．另编（Codealso）例如：回肠代膀胱手术，实际上是由膀胱再造术57.87和回肠切除为了插补术（间置术）45.51这两个手术所构成。所以在核对类目表时，就能得到“另编”的指示，有时索引中可一次提供两个编码。另编又称也要编码，是一个重要的指示词，提示在该编码下常会出现那些伴随的其它手术或操作，这些同时伴随的手术不能相互包括和省略，也要进行编码并给出了编码的范围。类目表中核对编码时，要特别注意此注释，提示不要将此附加编码漏掉。

在类目表中使用这个指示词有两个目的：（1）指示对某个同一时间内完成的操作的各个组成部分也要进行编码；例如：42.6 胸骨前食管吻合术 任何同时进行的下列手术也要编码:

食管切除术(42.40—42.42)

胃造口术(43.1)（2）对使用特殊附属操作或设备也要进行编码。例如：39.21腔静脉—肺动脉吻合术 心肺分流术[体外循环][心肺机]也要编码(39.61)

3．省略编码（OmitCode）在索引中有时会遇到省略编码的指示。其意义是指当某一手术只是手术中的一个先行步骤时，不必编码。例如：行阑尾切除术，因为剖腹的目的只是为了切除阑尾，所以剖腹术就不必编码。

4．NOS和NECNOS和NEC在类目表（正文部分相当于ICD-9卷一）中均有出现。索引中也使用了NEC，但不使用NOS。例如：类目表中84.10下肢截断术NOS，未说明切除范围（部位）、残端是否修正；78.8骨的诊断性操作有NEC。而在ICD-9的第一卷中，仅有NOS的存在，NEC则只出现在第二卷索引中。

4．NOS和NECNOS其他方面未特指

指手术术式、手术部位、手术方法、手术入路等方面的具体情况未特指、未修饰、未限定。NEC不可归类在他处

出现在索引和类目表中，在确定选用NEC编码之前，应在索引中查找是否存在更特异更精确的词条。

三、编码的查找方法手术操作分类编码的查找方法与疾病分类编码的查找方法相同。第一步是确定主导词，第二步是查找索引，第三步是在类目表中核对编码。

1．确定主导词在ICD-9-CM-3中，主导词通常指出所进行操作的类型，并不涉及相关的解剖部位。主导词主要有三种形式：①基本手术方式的类型，如：切除术、修补术、缝合术等；②手术部位结合基本术式的形式；③英文专有名词（人名）或音译名命名的手术。查找编码时，确定主导词的方法如下：（1）

一般以手术方式或操作方法为主导词，他们通常位于操作术语的尾部。例如： 食管胃吻合术 胸脓肿抽吸术 结肠活组织检查 动脉结扎术（2）切开术、切除术、造影术、成形术、缝合术、……镜检查等等常常可以按全名称直接查找。例如： 胃切除术 胃切开术

膀胱镜检查肾成形术（3）以人名命名的手术可以直接查人名，也可以手术的方式查找，其中有些还可以直接以手术为主导词查找。例如：

Davis手术 （插管输尿管切开术)56.2

输尿管切开术 56.2

手术–戴维斯氏（Davis）（插管输尿管切开术)56.2

Gastrectomy“胃切除术”

Gastrotomy”“胃切开术”

Cholecystectomy“胆囊术”

Cholecystotomy“胆囊切开术”以上都是作为整体词。掌握手术词的构成，如：词根ectomy是切除术，otomy是切开术，结合词干，也就是部位，就可以直接构成手术操作的主导词。

2．通过索引查找编码索引中查找编码的方法，参见索引的排列。

3．在类目表中核对编码这一过程要注意章、节、类目或亚目中的“注释”、“包括”与“不包括”等解释。它有可能提示手术操作编码需要改变。例如：产科的直肠修补术，如果在查找时没有注意到产科的修饰语，得到的编码是48.79。核对这个编码可获得提示，其不包括的注释指出产科的直接修补术编码应分类到75.62。四、手术操作名称与编码的关系

1、手术名称的组成：手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到编码，因此完整、准确的名称对于编码的准确性起着关键的作用。构成手术名称的主要成份如下：（范围）部位+术式+入路+疾病性质阑尾切除术（范围）部位+术式

肺部分切除术（范围）部位+术式

肛门瘘关闭术（范围）部位+术式+疾病性质垂体腺瘤切除术，经额（范围）部位+术式+入路+疾病性质针刺术式另外，手术操作伴随的特殊器械和方法、手术目的也将会对编码产生影响。从上述例子可见，部位和术式是手术操作名称的基本成份，也称为核心轴心。手术名称构成公式并非要求每一个手术名称都必须包括所有成份，针刺、灸都是一种操作方式，但可以独立存在，有编码。这两个手术操作名称实际上连操作部位都没有，仍可以编码。

2．解剖部位对编码的影响作为手术操作术语的核心成份它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类。例如①：切骨术的编码是77.30不同部位的切骨术有不同的细目编码，但不明确部位的切骨术也可以给予编码。对于穿刺术，如果不指出部位就不能编码。针刺术的编码为99.92，用于麻醉的编码是99.91，加用灸则编码于93.35。针刺术的部位不影响编码。例如②：肺癌切除术在手术分类中，如果不指出手术范围，而且也无法假定其切除的情况，就按病损切除术处理。也就是说，本例肺癌切除术按肺的局部损害进行编码。在手术分类中，相同器官左右部位的编码相同。另外，当指出的部位过于详细，索引中没有列出这个具体部位时，可采用类似疾病分类的放大法进行处理。如食指第一指节可按其他手指分类。

3．手术术式对编码的影响手术术式也是手术名称的核心成份，它比部位更加重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。例如①：牙齿矫正术牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。两种手术差别较大，而本例不明确是哪一种。索引中没有假定分类，如果主观的给予假定分类往往会造成错误编码。在这种情况下，必须查看病案才能正确编码。

例如②：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术