医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则

11医疗机构抗菌药物预防性应用基本原则2342012年美国《科学》杂志曾提到，中国年产抗生素达21万吨，其中有近一半用于了牲畜的养殖5卫生部临床抗菌药物使用相关法律法规5◆《抗菌药物临床应用指导原则》----2004.10◆《处方管理办法》----------------2007.5.1◆卫生部办公厅关于《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》-----------------------（卫办医发〔2009〕38号）◆

2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆

2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆《抗菌药物临床应用管理办法》中华人民共和国卫生部令第84号----------------------2012-8-1◆2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案◆2014年全国抗菌药物临床应用管理工作通知◆2015年全国抗菌药物临床应用管理工作通知◆《抗菌药物临床应用指导原则》----2015.086主要内容抗菌药物预防性应用基本原则712与3

非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用

侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用抗菌药物预防性应用基本原则81手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用9预防用药的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能发生的感染非手术患者抗菌药物的预防性应用10预防用药基本原则11原则上不应预防性应用抗菌药物的情况11121213对某些细菌性感染的预防用药指征与方案1314抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中应用15161手术患者抗菌药物预防性应用2侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用17预防用药的目的---手术部位感染浅表切口感染深部切口感染手术患者抗菌药物的预防性应用特定病原菌所致的感染手术所涉及的器官/腔隙感染18预防用药基本原则19预防感染重要措施严格消毒无菌操作术中保温血糖控制灭菌技术21I类切口（清洁手术）：需要预防使用抗菌药物的条件2122不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计清洁切口-------------1%

清洁-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

严重污染-感染切口----40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据23全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）24全球权威性循征医学GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）25手术预防用抗菌药物选择原则

2526（一）手术预防用药---药物选择

262728不要忽视性价比---一代头孢菌素

2829不要忽视药物副作用---二代头孢菌素

2930常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择333435363738手术预防用药---给药时机

38SSI发生过程：细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽细菌表面的糖蛋白和多糖复合物▽组织细胞表面的多糖丝状体感染：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机极为关键：▽应赶在污染发生之前，“严阵以待”▽过早给药无益，属无的放矢▽应在手术开始前0.5~1开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度▽应在手术室给药而不是在病房给药39手术预防用药---给药时机

39剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1天给，不宜连用3天失血量大于1500ml，术中给予第二剂手术时间超过3小时或大于2个半衰期，术中可给予第二剂（头孢曲松、急诊手术除外）术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（手术术前未用术后用不如不用）万古霉素或氟喹诺酮类由于需输注较长时间，应在手术前2小时开始给药40Scher观察801例清洁-污染手术，发现若手术时间长于3hr，追加1个剂量或用半衰期较长的抗生素可以明显降低感染发生率（AmSurg,1997,63:59）手术时间长短与用药对SSI的影响AmSurg,1997,63:594142应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)预防手术部位感染:一般治疗量即可手术预防用药---给药剂量

4243应参照原药品说明书(根据药物PK/PD特征)时间依赖型头孢类青霉素类浓度依赖型氨基糖苷类喹诺酮类（四）手术预防用药---给药频次

4344（五）手术预防用药---给药途径以静脉给药为主（眼科除外）肌注、口服给药个体吸收差异性影响药物吸收的因素多顺产口服抗菌药物不合理4445（六）手术预防用药---溶媒选择

45溶媒选择0.9%氯化钠注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液溶媒剂量溶媒剂量＜100ml溶媒剂量=100ml溶媒剂量=500ml46（七）手术预防用药---术前术后一致

46急诊手术缺药换药依据47（八）手术预防用药---联合用药4748（八）手术预防用药---预防用药时间

参照《抗菌药物临床应用指导原则》制订

4849248例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用药5天并不比单次用药好50备注所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、

阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗生素过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。在国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用

需严加限制。原有菌尿症者需先按细菌药敏予抗菌治疗5112侵入性诊疗操作患者抗菌药物预防性应用3非手术患者抗菌药物预防性应用手术患者抗菌药物预防性应用52预防用药的目的放射介入内镜治疗侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的预防应用特定病原菌所致的感染53特殊诊疗操作中抗菌药物预防应用的建议54555657抗菌药物核心条款4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）【Ｃ】1．药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。2．召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。 3．有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。4．对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。2．参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。3．医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率

不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。（1）门诊患者抗菌药物使用率≤20%（2）住院患者抗菌药物使用率≤60%2．有干预前后分析报告，体现改进效果。584．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）【Ｃ】1．有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。2．感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技术支持。3．有本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准，并实施监控和干预，临床应用基本合理。2．抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%。3．药学部会同医务处、质量管理和医院感染管理部门对抗菌药物的使用情

况进行监管。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病历30份，发现

问题，及时整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并且抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。594．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）1．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。2．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。3．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。604．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）【Ｃ】1．医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂

型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行

政部门备案。2．有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物

，可以启动临时采购程序的制度与程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

对抗菌药物购用有专项监督。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根据监督结果，分析、改进工作，无违规购用。医院评审与持续改进南昌大学一附院药学部欧阳爱军2015年10月21日FirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity评审不仅是评优，而是常态质量保障以评促建以评促改评建并举重在内涵本周期医院评审的区别

强调评审是一个动态与循证的过程，以患者为中心，在标准和评审结果表达设计上，引入PDCA（计划-实施-检查-处理）管理理论，关注医院管理的系统持续改进，考核医院的整体服务能力与水平评审理念的创新转变常态化理念

转变忙一阵子对付一下想法树立常态化理念

不用在做假上下工夫不用在找人上下工夫不用在接待上下工夫评审员个人裁量权很小力求客观公正建立新常态化理念1.1医院评审组框架评审团队卫生计生委医政医管处联络员2人分工有重点评审有交叉能把握好现场不影响临床特点2.2选择性抽取归档病历（评审前一年）重点疾病出院2-31天内再住院病历重点手术出院2-31天内再住院病历重点手术重返手术室（非计划再手术）病历2.2选择性抽取归档病历（评审前一年）临床路径病种多学科协作病历（急诊/肿瘤/疑难）＞30天住院病历30-50份病历内科病历—重点学科/非重点学科外科病历—重点学科/非重点学科在架病历（评审当时）20-30份主要检查：合理用药，沟通告知，服务及时性随机抽取处方100份3.1现场检查步骤覆盖＞90%医院各行政职能部门、临床学科病房标准条款具体检查核对现场追踪、检查评审（所占时间）199020003.1.1